PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP GUNUNGTUA
Jl. Perwira No. 5, Gunungtua Kode Pos : 22753
Email: gunungtuapuskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800 / / SKD / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. HERLINA SONERA BATUBARA

NIP . 19700517 200312 2 002 Dokter UPTD Puskesmas Rawat Inap Gunungtua Kecamatan Padang Bolak,
Kabupaten Padang Lawas Utara dalam menjalankan tugasnya dan mengingat Sumpah Jabatan dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :
Umur : Tahun
Agama :
Pekerjaan :
Alamat : Desa
Kecamatan
Kabupaten

Menurut pemeriksaan kami benar - benar : SEHAT Jasmani

Surat keterangan ini di perbuat untuk :
Melengkapi Persyaratan

Yang termasuk dalam klasse dari “ lampiran keuringlement “

Tekanan Darah : mmHg

Temperatur :
Demam : ada / tidak ada
Batuk : ada / tidak ada
Pilek : ada / tidak ada
Nyeri menelan : ada / tidak ada
Sesak Nafas : ada / tidak ada
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
Golongan Darah : “ ”

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gunungtua, Maret 2020

Ka. UPTD Puskesmas Rawat Inap Gunungtua
Dokter yang Memeriksa

dr. HERLINA SONERA BATUBARA

NIP . 19700517 200312 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP GUNUNGTUA
Jl. Perwira No. 5, Gunungtua Kode Pos : 22753
Email: gunungtuapuskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800 / / SKD / 2020

Yang bertanda tangan di bawah dr. Hj. ROPIAH NIP. 19720720 200604 2 009
Dokter UPTD Puskesmas Rawat Inap Gunungtua Kecamatan Padang Bolak, Kabupaten Padang Lawas Utara dalam
menjalankan tugasnya dan mengingat Sumpah Jabatan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur : Tahun
Agama :
Pekerjaan :
Alamat : Desa
Kecamatan
Kabupaten

Menurut pemeriksaan kami benar - benar : SEHAT Jasmani

Surat keterangan ini di perbuat untuk :
Melengkapi Persyaratan

Yang termasuk dalam klasse dari “ lampiran keuringlement “

Tekanan Darah : mmHg

Temperatur :
Demam : ada / tidak ada
Batuk : ada / tidak ada
Pilek : ada / tidak ada
Nyeri menelan : ada / tidak ada
Sesak Nafas : ada / tidak ada
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
Golongan Darah : “ ”

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gunungtua, 2020
Ka. UPTD Puskesmas Rawat Inap Gunungtua
Dokter yang Memeriksa

dr. Hj. ROPIAH

NIP. 19720720 200604 2 009