PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI PARIT
Alamat : DesaPasirBongkal – email : pkmsungaiparit@gmail.com - KodePos 29363

SURAT KETERANGAN HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 53/812/VI/2021.

Yang bertanda tangan dibawah ini : Dokter UPTD Puskesmas Sungai Parit, dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah dan janji, dengan ini menerangkan telah
memeriksa :

 Nama Lengkap : RIMAWIDA SILVANI

 Tempat dan Tanggal Lahir : Morong 10-07-1979
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Pekerjaan : Belum Bekerja
 Alamat : Pasir Bongkal
 Atas Permintaan : Sendiri
 Nomor/Tanggal Surat :-
 Untuk Keperluan : Syarat Pembuatan KTP

 Tinggi Badan : 165 Cm

 Berat Badan : 55 Kg
 Tekanan Darah : 100/70 mmHg
 Mata : Baik
 Cacat Tubuh : Tidak ada
 Golongan Darah : B+
 TesButa Warna :-

Kesimpulan Pemeriksaan Fisik yang dilakukan secara klinis :

Keterangan : Sehat

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, diberikan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Pasir Bongkal, 02 Juni 2021

An. Kepala UPTD Puskesmas Sungai Parit
Dokter Yang Menerangkan,

dr. FITTERA REZKI