PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

UPTD PUSKESMAS MARTAPURA

Jl. Kol. Burlian Kel. Pasar Martapura Kec. Martapura Kab. OKU Timur

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 800 / 475 / PKM MPA / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada UPTD Puskesmas Martapura OKU Timur
dengan ini menerangkan sebagai berikut :
Nama : DEA SILVIA

Umur : 31 Tahun

Pekerjaan : BIDAN

Alamat : JL. KOLONEL BURLIAN NO.82

Atas Permintaan : SENDIRI

Berdasarkan pemeriksaan fisik dinyatakan dalam keadaan

- CAKAP / TIDAK CAKAP

- SEHAT / TIDAK SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan: PEMBUATAN STR

Pemeriksaan :

 Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg

 Golongan Darah :B+
 Tinggi Badan : 170 cm
 Berat Badan : 62 kg
 Ishihara’s Test
Buta Warna
1. Ya
2. Tidak

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, berdasarkan sumpah jabatan untuk
dipergunakan sebagimana mestinya.