Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA DEPOK

PUSKESMAS CIMPAEUN
Perum Persada Depok Tapos, Kec. Tapos

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 /................/PKSJ/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : SHERLIANA DWINTA JAFAR


Umur : 19 thn 11 bln
Pekerjaan : -
JL CILANGKAP RT 001/ RW 014 KELURAHAN
Alamat :
CILANGKAP KECAMATAN TAPOS KOTA DEPOK

Telah diperiksa kesehatannya dengan hasil :

Berat Badan : 54Kg


Tinggi Badan : 156CM
Tekanan
: 110 / 75 mm/Hg
Darah
Buta Warna : Tidak Buta Warna

Berdasarkan hasil pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan. Sehat dan Tidak Cacat pada
badannya, sehingga memenuhi syarat untuk :

MELAMAR PEKERJAAN

Depok, 07 Agustus 2019

Dokter yang memeriksa

dr. Siti Amalia Husna


NIP :

Anda mungkin juga menyukai