PEMERINTAH KOTA MALANG

FORMULIR ISIAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

Diisi Oleh Petugas Jenis Perubahan Kode-Nama Propinsi Kode-Nama Kabupaten/Kota Jumlah Anggota Keluarga : : : : : Tanggal Berakhir Paspor
7

F-1.01

PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan HURUF KAPITAL dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR" pada halaman sebaliknya

DATA KEPALA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga Alamat Kode Pos Telepon :

A BARU

B PERUBAHAN

C PISAH ANGGOTA KELUARGA

HERI PURNOMO JL. GADANG 8 / 16 MALANG : RT 00 2 RW 0 0 6 : 6 5 1 49 : 08 5 73 60 8 7 1 2 7

Nama Lengkap
2

4 orang

Kode-Nama Kecamatan Kode-Nama Kelurahan

DATA KELUARGA
No.
1

Gelar
3

Nomor KTP/NOPEN
4

Alamat Sebelumnya
5

Nomor Paspor
6

Jenis Kelamin
8

Tempat Lahir
9

Tanggal/Bulan/Tahun Lahir
10

1 2 3 4 5 6 7 No.

HERI PURNOMO IFADAH MUHAMMAD NURHAFIZH ABQORY MUSTAKIM

1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

3573040202780001 3524144505770013

GADANG, MALANG PACIRAN, LAMONGAN

1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

3573043008280002

GADANG, MALANG

1 1 1 1

MALANG 0 2 0 21 9 7 8 LAMONGAN 0 5 05 1 9 7 7 MALANG 1 4 0 4 20 1 2 MALANG 3 0 0 81 9 2 8

Umur (Tahun)
11

Akta Lahir/ Surat Lahir

12

Nomor Akta Kelahiran / Surat Kenal Lahir

13

Golongan Darah
14

Agama/Kepercayaan

Terhadap Tuhan
15

Kepercayaan Terhadap Status Tuhan Yang Maha Esa Perkawinan

16 17

Akta Perkawinan/ Buku Nikah

18

Nomor Akta Perkawinan/ Buku Nikah *)

19

Tanggal Perkawinan *)
20

Akta Cerai/ Surat Cerai *)

21

Nomor Akta Perceraian/ Surat Cerai *)

22

Tanggal Perceraian *)
23

1 2 3 4 5 6 7 No

35 36 1 85

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

49/I.18/02/78
AL.724.0169901

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

1 1 1 1 1 1 1 NIK Ibu
29

2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

352/51/VI/2011 352/51/VI/2011

24 0 6 2 0 1 1 24 0 6 2 0 11

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 Nama Lengkap Ayah

32

Status Hub. Dlm Keluarga

24

Kelainan Fisik & Mental

Penyandang

Cacat
26

Pendidikan Terakhir
27

Pekerjaan
28

Nama Lengkap Ibu

30

NIK Ayah
31

25

1 2 3 4 5 6 7

1 3 4 7

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5 2 3524145206550001 1 3524144505770013 1

WARSINI / ALM MAIMUNAH IFADAH KARTINAH / ALM

3573043008280002 MUSTAKIM NUR FAQIH / ALM 3573040202780001 HERI PURNOMO MUSIK / ALM

PERNYATAAN Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Catatan : *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri) **) Hanya ditandatangani oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota, apabila pencatatan biodata dilakukan oleh WNI yang datang dari luar negeri

..20 ..

Lurah

Ketua RW

..

Ketua RT .

Kepala Keluarga,