PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RSUD dr. DORIS SYLVANUS
J ln. Tambun Bu n gai I'tc a^! = z. a' Jlai ay a 7 31 1 I
Telp. (0536) 3221717-3224695-3229194 Fax ,J5,1; 3Dl"* !-mail : rsud.dorissylvanus@qmail.com
PALANGKA RAYA

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor :2627NanMed - \ICL RS-BLUDNIIl20l8

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pada \ledical Check Up Rumah Sakit Umum Daerah
dr. Doris Sylvanus, Palangka Raya:

Nama : dr. WINEINI NARHAENI NOVETAKARI'M.AP

NIP : 19651124 199603 2 [r01
Jabatan : Dokter Umum Pada \fCU RSUD dr. Doris Sylvanus P.Raya
Dalam hal ini telah menjalankan tugas dan tanggung ja*'abn-v-a mengingat sumpah / janji yang
telah diucapkan sewaktu menerima jabatan.

Dengan ini menerangkan

Nama AYAMAN. DPL. HIIT

Umur 58 Tahun
Jenis Kelamin Laki laki
Pekerjaan Wiraswasta
Alamat Tamiang Layang Rt.011

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti, dan didapatkan :

Kondisi Fisik : TD : 121180 mmHg, Nadi : 80 x/menit

I
t"" Tinegi badan :
160 Cm. Berat badan: 58 Kg

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut dinyatakan Sehat Fisik/Jasmani. dan dapat di
pergunakan untuk :

.. PERSYARATAN CALON LEGISLATIF"

}{

l,lr*eRRaia 23 Juli 101 8

Yan!\lemeriks.a

,.;

6v. \\ I\ .\P