PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

RUMAH SAKIT UMUM KELAS D

KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km 18,5 Telp (0536) 3246101 Kalampangan 73114
Email.rsupalangkaraya@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 444/ 1376 /D-4/RSU-D/XII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Penguji pada Rumah Sakit Umum Kelas D Kota
Palangka Raya, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : JUMIATI YESIE, SE

TTL : Palangka Raya, 25 Januari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl. Kalibata Blok D No J1

dan yang bersangkutan dinyatakan .

SEHAT
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Perpanjang SIM C

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Berat Badan : 63 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Gol. Darah : A
HB : 13,5
TD : 110/80 mmHg

Kalampangan, 17 Desember 2018

Dokter Pemeriksa,

dr.OCTAVINES S.K TARIGAN, M.Kes

NIP. 19690908 200012 1 005
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
RUMAH SAKIT UMUM KELAS D
KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km 18,5 Telp (0536) 3246101 Kalampangan 73114
Email.rsupalangkaraya@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 444/ 1377 /D-4/RSU-D/XII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Penguji pada Rumah Sakit Umum Kelas D Kota
Palangka Raya, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : NOVI WISYEDEWI

TTL : Blitar, 23 Desember 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. RTA. Milono KM. 8,5 No70

dan yang bersangkutan dinyatakan .

SEHAT
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

Melengkapi Persyaratan Perpanjang SIM C

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Berat Badan : 48 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Gol. Darah : AB
HB : 13,5
TD : 120/80 mmHg

Kalampangan, 17 Desember 2018

Dokter Pemeriksa,

dr.OCTAVINES S.K TARIGAN, M.Kes

NIP. 19690908 200012 1 005