Ruko Mutiara Center Blok A No.1 Jl.Ahmad Yani Kayu Ringin Bekasi (021) 88963701
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : ……………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang kami lakukan pada hari ini yang bersangkutan Bebas
Narkoba dan dapat dipergunakan untuk keperluan ………………………
Catatan :
Hasil Laboratorium terlampir
Bekasi : ….,………………2018.
Dokter
( ……………………………………… )
KLINIK PRATAMA MEDIKA MULIA BEKASI
Ruko Mutiara Center Blok A No.1 Jl.Ahmad Yani Kayu Ringin Bekasi (021) 88963701
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------