Anda di halaman 1dari 2

KLINIK PRATAMA MEDIKA MULIA BEKASI

Ruko Mutiara Center Blok A No.1 Jl.Ahmad Yani Kayu Ringin Bekasi (021) 88963701

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Yang Bertanda Tangan di bawah ini menerangkan, bahwa :

Nama : ……………………………………………………………….

Umur : ………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang kami lakukan pada hari ini yang bersangkutan Bebas
Narkoba dan dapat dipergunakan untuk keperluan ………………………

Demikianlah, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan :
Hasil Laboratorium terlampir

Bekasi : ….,………………2018.
Dokter

( ……………………………………… )
KLINIK PRATAMA MEDIKA MULIA BEKASI
Ruko Mutiara Center Blok A No.1 Jl.Ahmad Yani Kayu Ringin Bekasi (021) 88963701

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Anda mungkin juga menyukai