PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 8 Juli 2022

PROJUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No : …. / VER / RS / VI / 2022

Pada tanggal delapan Juli tahun dua ribu dua puluh dua, saya yang bertanda tangan dibawah
ini:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

dr. Agusalam Budiarso, Sp.FM

Dokter Spesialis Forensik dan Medikolegal RSUD dr. Drajat Prawiranegara Kabupaten Serang,
berdasarkan surat permintaan dari Kepala Kepolisan Sektor Serang dengan nomor :
A.901/18/VI/2022/SEKTOR tertanggal 8 Juli 2022, maka dengan ini memberikan keterangan
tentang pemeriksaan yang telah dilakukan oleh dr. Bayu Aditya W di Instalasi Rawat Darurat
RSUD dr. Drajat Prawiranegara Kabupaten Serang pada tanggal enam Juli tahun dua ribu dua
puluh dua sekitar jam satu lebih empat puluh lima menit Waktu Indonesia Barat, atas korban
dengan nomor rekam medis: 00.46.70.45 yang menurut surat tersebut adalah:-----------------------

Nama : FIRDAUS.----------------------------------------------------------------
Tempat Tanggal Lahir : Serang, 06 Juli 2008.-----------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki – laki ---------------------------------------------------------------
Agama : Islam.----------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar---------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia.----------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Sadik kel. Pader Agung, Kecamatan Walantaka, Kota
Serang - Banten--------------------------------------------------------

----------------------------- HASIL PEMERIKSAAN YANG DIDAPATKAN ------------------------

Menurut pengakuan korban ia bersama temannya diserang oleh orang tidak dikenal bersenjata
tajam sekitar 5 orang pukul 23.00 wib disekitar jalan ciruas. Korban mengaku terkena bacokan
sebanyak 2 kali pada bagian punggung dan lengan bawah. Korban lalu ditolong oleh warga
sekitar dan dijemput kakaknya untuk dibawa ke rumah sakit. Pada saat pemeriksaan korban
mengalami pendarahan pada lengan bawah dan tidak memiliki keluhan lain. Penglihatan dan
pendengaran tidak mengalami gangguan, mual, pusing dan muntah disangkal------------------------
Korban datang dalam keadaan: ------------------------------------------------------------------------------------
Keadaan umum : Tampak sakit ringan. -----------------------------------------------------------------
Kesadaran : Sadar penuh (Glasgow Coma Scale, 15).---------------------------------------
Tekanan darah : 110/80 mmHg (serratus dua puluh per delapan puluh milimeter air
raksa).
Frekuensi nadi : 96x/menit (Sembilan puluh enam kali per menit).------------------------------
Frekuensi nafas : 22x/menit (dua puluh kali per menit).---------------------------------------------
Suhu : 36,5°C (tiga puluh enam koma tujuh derajat Celcius).------------------------

Pemeriksaan luka-luka:------------

Lanjutan Visum Et Repertum

No :
Halaman ke 2 dari 3 halaman
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
RSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Pemeriksaan luka-luka : ---------------------------------------------------------------------------------------------

1. Pada lengan kanan bagian belakang satu koma lima sentimeter di diatas garis
pergelangan terdapat luka terbuka tepi rata tanpa jembatan jaringan, kedua sudut
lancip, dasar otot disertai pendarahan aktif seluas empat sentimeter x satu koma lima
sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pada punggung sisi kanan dua sentimeter dari Garis Pertengahan Belakang dan
sepuluh sentimeter di bawah belikat terdapat luka lecet gores tanpa disertai
pembengkakan dan pendarahan sepanjang tujuh koma lima sentimeter.----------------------
Tindakan yang dilakukan:--------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pemeriksaan medis------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pemberian obat ----------------------------------------------------------------------------------------------
3. Konsultasi pada dokter spesialis forensik---------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------KESIMPULAN----------------------------------------------

Pada pemeriksaan korban anak laki-laki berusia 14 tahun, ditemukan luka terbuka tepi
rata di lengan bawah dan luka lecet gores di punggung sisi kanan yang disebebabkan
oleh kekerasan tajam. Luka-luka tersebut menyebabkan penyakit atau halangan dalam
menjalankan pekerjaan jabatan atau pencarian untuk sementara waktu.--------------------------

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas dasar sumpah/janji
yang telah saya ucapkan pada waktu memangku jabatan serta sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Acara Pidana (KUHAP).-------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa, Dokter Spesialis Forensik dan

Medikolegal

dr. Bayu Aditya W dr. Agusalam Budiarso, Sp.FM

SIP. 446.1/02067/III/dr/DPMPTSP/2020