PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RSUD dr. DRAJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO. 1 SERANG, BANTEN
TELP. (0254) 200528 PES.218

Serang, 21 Mei 2022

PROJUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No : 125 / VER / RS / XI / 2022

Pada tanggal dua puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh dua, saya yang bertanda tangan
dibawah ini: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
dr. Puja Khairunnisa
Dokter Forensik dan Medikolegal RSUD dr. Drajat Prawiranegara Kabupaten Serang,
berdasarkan surat permintaan dari Kepala Kepolisian Resor Serang dengan nomor :
A.901/91/X/RES.1.6/2022/Reskrim, tertanggal 19 Mei 2022, maka dengan ini memberikan
keterangan tentang pemeriksaan yang telah dilakukan oleh dr. Rani di Instalasi Rawat Darurat
RSUD dr. Drajat Prawiranegara Kabupaten Serang pada tanggal dua belas bulan Mei tahun dua
ribu dua puluh dua sekitar jam dua puluh dua lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat, atas
korban dengan nomor rekam medis : 00.46.41.11 yang menurut surat tersebut adalah : -----------
Nama : ST.KHODIJATUL BADIAH. ------------------------------------------------
Tempat/ tanggal lahir : 20 Juni 1999. ------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan. ---------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Mahasiswa. ----------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. ------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia. ------------------------------------------------------------------------
Alamat/tempat tinggal : Kp. Kananga Menes Pandeglang. -----------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN YANG DIDAPATKAN

Korban datang ke IGD RSDP bersama teman nya dengan keluhan ingin visum. Korban mengaku
mengalami pemukulan oleh orang yang dikenal korban di Stadion Maulana Yusuf, Ciceri pada
pukul 18.30. Korban mengaku dipukul menggunakan tangan kosong sebanyak 1 kali dan korban
sempat melawan dengan beradu argument dan teriak minta tolong. Setelah kejadian korban
mengaku nyeri di area pukulan, mual/ muntah (-), Keluar darah dari hidung dan telinga (-) dan
pandangan kabur (-). ---------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban datang dalam keadaan: -------------------------------------------------------------------------------------
Keadaan umum : tampak sakit ringan. ---------------------------------------------------------------------
Kesadaran : sadar penuh (Glasgow Coma Scale, 15). -----------------------------------------
Tekanan darah : 144/106 mmHg (seratus empat puluh empat per serratus enam milimeter
air raksa). ------------------------------------------------------------------------------------
Frekuensi nadi : 96x/menit (sembilan puluh enam kali per menit). -------------------------------
Frekuensi nafas : 20x/menit (dua puluh kali per menit). -----------------------------------------------
Suhu : 36,4°C (tiga puluh enam koma empat derajat Celcius). -----------------------

Pemeriksaan luka-luka. -------------

Halaman ke 2 dari 3 halaman

Lanjutan Visum Et Repertum

No: 125 / VER / RS / XI / 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
RSUD dr. DRAJAT PRAWIRANEGARA
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO. 1 SERANG, BANTEN
TELP. (0254) 200528 PES.218

Pemeriksaan luka-luka: -----------------------------------------------------------------------------------------------

1. Pada bagian perut sisi kanan atas, 9 cm dari GPD dan 2,5 cm diatas pusar terdapat
nyeri dengan penekanan seluas 2,8cm x 2 cm. -----------------------------------------------------

Tindakan yang dilakukan: ---------------------------------------------------------------------------------------------

1. Pemeriksaan medis. ----------------------------------------------------------------------------------------
2. Konsultasi dokter Spesialis Forensik dan Medikolegal. -------------------------------------------

KESIMPULAN

Pada pemeriksaan korban perempuan berusia dua puluh dua tahun, ditemukan nyeri dengan
penekanan. Luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan
pekerjaan jabatan atau penceharian sementara waktu karena proses penyembuhan luka-luka
tidak membutuhkan waktu yang lama.-

Demikian Visum et-----------------

Lanjutan Visum Et Repertum

No: 125 / VER / RS / XI / 2022
Halaman ke 3 dari 3 halaman

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas dasar sumpah/janji yang
telah saya ucapkan pada waktu memangku jabatan serta sesuai dengan Kitab Undang-undang
Hukum Acara Pidana (KUHAP). ------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa,

dr. Puja Khairunnisa

SIP. 110/237/sipd/2022

Lanjutan Visum Et Repertum

No: 125 / VER / RS / XI / 2022