PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 25 Juli 2018

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO: 222 / VER / RS / VII / 2018
Pada hari ini Rabu tanggal dua puluh lima bulan Juli tahun dua ribu delapan
belas saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Dr. HUSHAT PRITALIANTO, SpOG (K)
Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi pada RSUD dr.Dradjat Prawiranegara
Kabupaten Serang atas permintaan tertulis dari: Kepala Kepolisian Resort
Serang Kota tertanggal dua puluh empat bulan Juli tahun dua ribu delapan belas
dengan suratnya bernomor No. Pol : B / 61 / VI / RES.1.24 / 2018 / Reskrim,
memberikan keterangan tentang pemeriksaan yang telah saya lakukan di RSUD
dr.Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang pada tanggal dua puluh lima bulan
Juli tahun dua ribu delapan belas pukul sebelas lewat dua puluh menit Waktu
Indonesia Barat, atas seorang penderita yang menurut surat permintaan tersebut
adalah sebagai berikut : ---------------------------------------------------------------------------
Nama : KAMSAH Binti SANIMAN. ------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan. --------------------------------------------------------------
Tempat / Tgl Lahir : Serang, 28 Agustus 2000 / 17 Tahun.-----------------------------
Pekerjaan : Pelajar. --------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. ----------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia. ----------------------------------------------------------------
Alamat : Link.Pabuaran Rt.004/003 Kel.Tembong Kecamatan -
Cipocok Kota Serang. -------------------------------------------------
-----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DIDAPATKAN------------------
Penderita datang ke RSUD dr.Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang, diantar
oleh pengacara dan bapak kandungnya mengaku disetubuhi berulang kali oleh
orang yang dikenalnya. ----------------------------------------------------------------------------
Keadaan Umum : Baik.
------------------------------------------------------------------------
Kesadaran : Sadar penuh (GCS 15). -----------------------------------------------
Tekanan darah : 110 / 80 mmHg (seratus sepuluh per delapan puluh -
millimeter air raksa). --------------------------------------------------
Nadi : 80 x / menit (delapan puluh kali per menit). ---------------------
Pernapasan : 16 x / menit (enam belas kali per menit). -------------------------
Suhu : 36,4°C (tiga puluh enam koma emapt derajat celcius).-------
Berat badan : 45 Kg (empat puluh lima kilogram). -------------------------------
Tinggi badan : 140 Cm (seratus empat puluh sentimeter). ----------------------
Kepala :Tidak terdapat tanda perlukaan, pada dahi terpasang -
plester warna coklat berukuran dua sentimeter kali satu -
sentimeter.-----------------------------------------------------------------
Leher :Tidak terdapat tanda perlukaan. -------------------------------------
Dada :Payudara berkembang,membesar, putting usus dan
Areola,Tidak terdapat tanda perlukaan. ---------------------------
perut :Membesar,Tidak terdapat tanda perlukaan. ----------------------
Kaki :Tidak terdapat tanda perlukaan. -------------------------------------

Pemeriksaan daerah genitalia :------------------------------------------------------------------

1. Rambut Kelamin : tidak ada tanda air mani. ------------------------------------
2. Pada selaput dara tampak bekas robekan lama sampai dasar pada
posisi jam 12,jam 3,jam 6 dan jam 9 sesuai dengan arah jarum jam. ---
Tindakan yang dilakukan : ------------------------------------------------------------------------
1. Pemeriksaan medis. ------------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) dengan hasil uterus bentuk dalam
batas normal, tampak garis.---------------------------------------------------------
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
RSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218
3. Pemeriksaan Laboratorium dengan hasil tidak didapatkan sel sperma,
diplococcus, gram negatif tidak ditemukan, hanya ditemukan bakteri -
gram negative batang ------------------
Lanjutan
No : 222 / VER / RS / VII / 2018
Halaman ke 2 dari 2 halaman
gram negatif batang (+2).------------------------------------------------------------
4. Penderita dipulangkan. ---------------------------------------------------------------
Kesimpulan :
------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan perempuan ini yang menurut keterangan lahir pada tanggal
dua puluh delapan bulan Agustus tahun dua ribu, pada selaput dara ditemukan
robekan lama sampai dasar pada posisi jam dua belas,jam tiga,jam enam dan
jam sembilan sesuai dengan arah jarum jam akibat kekerasan tumpul.
Ditemukannya robekan pada selaput dara memberi petunjuk telah terjadi
penetrasi tumpul ke dalam liang vagina.-------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan ultrasonografi tidak didapatkan gambaran kehamilan.-----------
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan infeksi pada vagina.----------------------

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya mengingat

sumpah jabatan dan sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana
(KUHAP). ----------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui, Dokter tersebut diatas,

Dokter Spesialis Forensik dan Medikolegal

Dr. BAETY ADHAYATI,Sp.F Dr.HUSHAT PRITALIANTO, SpOG (K)

NIP : 19691026 199907 1 0081