PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 27 Juni 2018

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO : 015 / KEDFOR / V / 2018
Yang bertanda tangan di bawah Dr. BAETY ADHAYATI, Sp.F dokter
Spesialis Forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD
dr. Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang atas permintaan dari: Kepala
Kepolisian Resort Pandeglang dengan Nomor : B / 98 / V / 2018 / Reskrim,
tertanggal dua bulan Mei tahun dua ribu delapan belas, maka pada tanggal lima
bulan Mei tahun dua ribu delapan belas, pukul tiga belas lewat lima puluh lima
menit waktu Indonesia Barat, telah melakukan penggalian kuburan bertempat di
Pemakaman Umum Kp.Cisiih Desa Tangkilsari Kecamatan Cimanggu Kabupaten
Pandeglang Provinsi Banten, berupa pemeriksaan luar jenazah dilanjutkan
dengan pemeriksaan dalam jenazah atas seorang korban yang menurut
keterangan adalah sebagai berikut. ------------------------------------------------

Nama : DEDE RIDWAN Bin ADE SUPRIATNA. -------------------------

Jenis kelamin : Laki - laki. -----------------------------------------------------------------
Tempat/ Tgl lahir : Pandeglang, umur ± 15 tahun. -------------------------------------
Pekerjaan : -. ----------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. ----------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp.Cisiih Desa Tangkilsari Kecamatan Cimanggu -
Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten. ------------------------
------------------------------------- PENGGALIAN KUBUR -------------------------------------
1. Kuburan terletak di tanah dengan disamping makam terdapat beberapa
pohon dan kuburan lain. ------------------------------------------------------------------
2. Kuburan berupa gundukan tanah berwarna coklat dan berpasir dengan
diatas makam terdapat : ------------------------------------------------------------------
a. Pada bagian kepala diatasnya terdapat satu paying terbuat dari
besi dan kain berwarna merah muda, hijau dan cokelat dengan
motif pohon dan bunga. ---------------------------------------------------------
b. Satu botol kosong bening trasparan bermerek aqua berisi 1500 ml.
c. Satu botol kosong bening trasparan bermerek aqua berisi 600 ml. -
d. Terdapat dua potongan serabut kelapa yang bagian dalamnya
berwarna hitam. -------------------------------------------------------------------
e. Terdapat satu celurit terbuat dari besi dalam keadaan berkarat dan
bagian pegangan terbuat dari kayu dan tertanam dengan
kedalaman delapan sentimeter. -----------------------------------------------
f. Pada ujung makam bagian kepala masing – masing terdapat kayu
berbentuk dayung sepanjang enam puluh enam sentimeter, lebar
terbesar delapan sentimeter dan terkecil tujuh sentimeter. ------------
g. Pada ujung makam bagian kaki masing – masing terdapat kayu
berbentuk dayung sepanjang empat puluh empat sentimeter, lebar
terbesar delapan sentimeter dan terkecil tujuh sentimeter. ------------
3. Ukuran kuburan mempunyai panjang dua ratus sentimeter dan lebar tujuh
puluh sentimeter dan tinggi gundukan dua puluh sentimeter. ------------------
4. Kuburan di gali tampak tanah berwarna coklat dan berpasir dan pada
kedalaman empat puluh sentimeter tampak ujung papan terbuat dari kayu
berwarna cokelat dan daun kelapa, pada kedalaman sembilan puluh
sentimeter tercium bau busuk serta pada kedalaman seratus tiga puluh
sentimeter tampak dasar papan dan terlihat kain kafan. -------------------------
5. Jenazah diangkat dari liang kubur. ----------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN......
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
RSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Lanjutan
Nomor : 015 / KEDFOR/ V / 2018
Halaman ke 2 dari 4 halaman
-----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN----------------------
PEMERIKSAAN LUAR:------------------------------------------------------------------------
6. Tutup / bungkus mayat : kain kafan berwarna putih dalam keadaan kotor,
tampak bagian kepala terbuka.----------------------------------------------------------
7. Kaku mayat tidak ditemukan karena proses pembusukan.----------------------
Lebam mayat tidak ditemukan karena proses pembusukan.--------------------
8. Mayat adalah seorang laki - laki, bangsa Indonesia, berusia kurang lebih
tujuh belas tahun sampai dua puluh lima tahun, tinggi badan seratus dua
puluh tiga sentimeter. ---------------------------------------------------------------------
9. Identitas khusus : --------------------------------------------------------------------------
a. Tampak tato pada punggung tangan kiri bagian luar bertuliskan
“LOVE. RESUZ”, tato pada punggung tangan kiri bagian dalam
bertuliskan “SANT” dan terdapat gambar tengkorak beserta bintang
sebanyak dua. ---------------------------------------------------------------------
10. Rambut berwarna hitam, tumbuhnya lurus, panjang dua koma dua
sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------
11. Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya tipis panjang nol koma lima
sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------
12. Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya lurus panjang nol koma lima
sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------
13. Mata kanan dan kiri membusuk lanjut.------------------------------------------------
Selaput bening mata kanan dan kiri keruh. ------------------------------------------
Teleng mata kanan dan kiri tidak terlihat jelas. -------------------------------------
Warna tirai mata kanan dan kiri tidak terlihat jelas. -------------------------------
Selaput bola mata kanan dan kiri kelabu kemerahan. ----------------------------
Selaput kelopak mata kanan dan kiri putih kecokelatan. ------------------------
14. Hidung : membusuk lanjut, telinga : Oval.--------------------------------------------
Mulut: terbuka satu sentimeter, lidah terjulur.---------------------------------------
15. Gigi – geligi : lengkap, berjumlah tiga puluh dua dengan warna merah
muda hampir di semua gigi, staining banyak, kalkulus sedang. ---------------
16. Dari lubang mulut tidak keluar apa - apa.---------------------------------------------
Dari lubang hidung tidak keluar apa - apa.-------------------------------------------
Dari lubang telinga kanan dan kiri tidak keluar cairan. ---------------------------
Dari lubang kemaluan tidak keluar cairan.-------------------------------------------
Dari lubang pelepas tidak keluar cairan.----------------------------------------------
17. Luka-luka: tidak ditemukan. -------------------------------------------------------------
18. Patah tulang: Tidak ditemukan.---------------------------------------------------------
19. Lain-lain: anus tampak melebar, lipatan kulit anus tidak tampak.--------------
PEMERIKSAAN DALAM:--------------------------------------------------------------------------
20.Jaringan lemak bawah kulit berwarna : kuning, daerah dada setebal
empat milimiter dan daerah perut lima belas milimeter. Otot – otot
berwarna merah kehitaman, lebih gelap pada sisi kanan, cukup tebal. ------
Tulang dada : Utuh. -----------------------------------------------------------------------
Iga – iga ; Utuh. -----------------------------------------------------------------------------
Dalam rongga dada kanan terdapat cairan merah kehitaman, sebelah kiri
terdapat cairan merah kehitaman. -----------------------------------------------------
Kandung jantung tampak seluruhnya diantara kedua paru, berisi cairan
berwarna merah kehitaman. ------------------------------------------------------------
21.Jaringan ikat bawah kulit daerah leher, tidak ditemukan kelainan. ------------
Otot leher : tidak ditemukan kelainan. ------------------------------------------------
22. Selaput dinding perut : kuning kehijauan.--------------------------------------------
Otot dinding perut : coklat kehitaman. ------------------------------------------------
Dalam rongga perut : tidak ditemukan cairan. --------------------------------------
23. Lidah berwarna…….

Lanjutan
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
RSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218
Nomor : 015 / KEDFOR/ V / 2018
Halaman ke 3 dari 4 halaman
23.Lidah berwarna cokelat kehitaman, penampang coklat kehitaman.-----------
Tulang lidah utuh. --------------------------------------------------------------------------
Rawan gondok utuh. ----------------------------------------------------------------------
Rawan cincin utuh. ------------------------------------------------------------------------
Kelenjar gondok berwarna cokelat, perabaan lunak. Penampang berwarna
cokelat kemerahan. ------------------------------------------------------------------------
Kelenjar kacangan : tidak ditemukan. -------------------------------------------------
Kerongkongan berisi: kosong, selaput lendir berwarna coklat kehitaman.---
Batang tenggorok berisi : kosong, selaput lendir berwarna coklat
kehitaman.------------------------------------------------------------------------------------
24.Jantung sebesar satu kali tinju kanan mayat, berwarna cokelat, perabaan
lunak, membusuk lanjut.------------------------------------------------------------------
25.Paru kanan dan paru kiri tampak melunak dan mencair.-------------------------
26.Limpa berwarna kehitaman, permukaan licin, perabaan lunak, penampang
berwarna hitam, gambaran limpa tidak jelas dan pada pengkisan jaringan
terikut. -----------------------------------------------------------------------------------------
27.Hati berwarna cokelat kehitaman, permukaan licin tepi tumpul, perabaan
lunak, penampang berwarna cokelat kehitaman, gambaran hati kurang
jelas. -------------------------------------------------------------------------------------------
28.Kelenjar empedu diambil seluruhnya untuk pemeriksaan toksikologi.--------
29.Kelenjar liur perut tidak ditemukan karena membusuk lanjut. ------------------
30.Lambung diambil seluruhnya untuk pemeriksaan toksikologi.------------------
Usus dua belas jari : kosong, selaput lendir kelabu kecoklatan. ---------------
Usus halus : kosong, selaput lendir kelabu kecoklatan. --------------------------
Usus besar : kosong, selaput lendir kelabu kecoklatan.--------------------------
31.Kelenjar anak ginjal kanan dan kiri tidak ditemukan karena proses
pembusukan.---------------------------------------------------------------------------------
32. Ginjal kanan dan kiri membusuk lanjut, perabaan lunak, berwarna coklat. -
33.Kandung kemih berisi kosong, selaput lendir kelabu kehijauan.----------------
34.Kulit kepala bagian dalam: tidak ditemukan resapan darah. --------------------
Tulang tengkorak: utuh. ------------------------------------------------------------------
Selaput keras otak: utuh. -----------------------------------------------------------------
Selaput lunak otak dan seluruh otak tampak membusuk lanjut berupa
massa lunak membubur berwarna kelabu. ------------------------------------------
35. Pemeriksaan laboratorium toksikologi dari Pusat Laboratorium Forensik
POLRI bernomor 2514/KTF/2018, dengan hasil :----------------------------------
a. Barang bukti lambung positip mengandung metanol 0,036% dan
etanol 0,035%.----------------------------------------------------------------------
b. Barang bukti hati positip mengandung metanol 0,035% dan etanol
0,066%.-------------------------------------------------------------------------------
c. Barang bukti empedu positip mengandung metanol 0,031% dan
etanol 0,058%.----------------------------------------------------------------------
36. Pemeriksaan laboratorium histopatologi forensik:----------------------------------
a. Pada sediaan otak besar ditemukan jaringan lisis.------------------------
b. Pada sediaan otak kecil ditemukan jaringan lisis.-------------------------
c. Pada sediaan batang otak ditemukan jaringan lisis.----------------------
d. Pada sediaan otot jantung sisi kanan ditemukan sebagian jaringan
lisis, sebagian masih tampak gambaran ruptur otot jantung, tampak
sel perisit.----------------------------------------------------------------------------
e. Pada sediaan otot jantung sisi kiri ditemukan sebagian jaringan
lisis, sebagian masih tampak gambaran ruptur otot jantung, tampak
sel perisit.----------------------------------------------------------------------------
f. Pada sediaan paru kanan ditemukan sebagian jaringan lisis,
sebagian masih tampak gambaran fibrosis.---------------------------------
g. Pada sediaan paru........

Lanjutan
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
RSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218
Nomor : 015 / KEDFOR/ V / 2018
Halaman ke 4 dari 4 halaman
g. Pada sediaan paru kiri ditemukan sebagian jaringan lisis, sebagian
masih tampak gambaran fibrosis.----------------------------------------------
h. Pada sediaan ginjal kanan ditemukan jaringan lisis.----------------------
i. Pada sediaan ginjal kiri ditemukan jaringan lisis.--------------------------
j. Pada sediaan hati ditemukan jaringan lisis.---------------------------------
k. Pada sediaan usus halus ditemukan jaringan
lisis.------------------------
l. Pada sediaan kulit anus sisi kanan ditemukan jaringan lisis.-----------
m. Pada sediaan kulit anus sisi kiri ditemukan sebagian jaringan lisis,
sebagian masih tampak gambaran fibrosis.---------------------------------
KESIMPULAN : --------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan jenazah laki-laki yang menurut keterangan berumur sekitar
lima belas tahun ini dalam kondisi membusuk lanjut. Pada pemeriksaan
laboratorium histopatologi forensik ditemukan tanda yang menunjukkan adanya
kerusakan otot jantung yang dapat ditemukan pada kasus keracunan.
Selanjutnya pada pemeriksaan laboratorium toksikologi ditemukan kandungan
zat metanol dan etanol pada organ hati, empedu dan lambung. Metanol adalah
jenis alkohol yang tidak dapat dikonsumsi oleh manusia karena sifatnya yang
beracun.------------------------------------------------------------------------------------------------
Karena tidak ditemukan hal lain yang secara signifikan dapat menyebabkan
kematian maka ditemukannya zat metanol dalam tubuh korban dan temuan
kerusakan otot jantung yang dapat terjadi pada kasus keracunan, dengan
demikian sebab kematian pada orang ini adalah akibat keracunan metanol.--------
Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sejujur – jujurnya mengingat
sumpah jabatan dan sesuai dengan Kitab Undang – undang Hukum Acara
Pidana ( KUHAP ). ----------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut diatas,

Dr.Baety Adhayati, Sp.F