LAPORAN KASUS

DEMAM DENGUE

Disusun Oleh :
dr. Abdul Rahman Nasution

Pembimbing :
dr. Vonny E Pandara

INTERNSIP KELOMPOK IGD

RUMAH SAKIT UMUM TIPE D JAGAKARSA
PERIODE 04 NOVEMBER 2019-04 MARET 2020

1
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. M
Umur : 19 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jagakarsa
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal Masuk : 23 November 2019
No. RM : 00036719
Pembayaran : BPJS Kesehatan

Pasien datang ke IGD RSUD Jagakarsa dibawa bleh keluarganya dengan

keluhan demam sejak 5 hari SMRS. Demam tinggi dan mendadak dirasakan
naik turun dengan jarak dan durasi yang tidak menentu. Demam dirasakan
cenderung naik pada malam harı dan mulai turun pada pagi hari, dan demam
turun dengan pemakaian obat penurun panas, setelah itu naik kembali.
Keluhan demam disertai degna keringat dingin, menggigil dan lemas. pasien
juga mengeluh sering merasa sakit kepala (+), mual (+), tapi tidak ada muntah
(-). passen juga mengatakan nafsu makannya menurun sejak gejala muncul,
selain itu terdapat ruam merah di beberapa lokasi tubuh. keluhan perdarahan
seperti, mimisan, gusi berdarah, BAB berdarah, BAK berdarah disangkal oleh
pasien.
BAB dan BAk dalam batas normal, terakhir kencing seminar 3 jam yang lalu.
Riwayat anggota keluarga di rumah dan tetangga yang mengalami keluhan
yang sama disangkal oleh pasien
Riwayat penyakit dahulu : penyakit yang sama (-), Hipertensi (-), Diabetes
mellitus (-), penyakit jantung paru (-)
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal oleh pasien
RIwayat penyakit keluarga : hipertensi ayah (+), DM (-), penyakit jantung
paru (-)

2
 Riwayat pengobatan : paracetamol 500 mg
Riwayat ekonomi sosial : Pasien menggunakan BPJS kesehatan, dengan kelas
ekonomi menengah ke bawah

II. ANAMNESIS

 Keluhan Utama
Demam sejak 5 hari SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Jagakarsa dibawa oleh keluarganya
dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu. Demam tinggi timbul
mendadak dirasakan naik turun tidak tentu waktu. Demam dirasakan
cenderung naik pada malam hari dan turun pada pagi hari, dan demam
turun dengan pemakaian obat. Keluhan demam disertai dengan keringat
dingin (+), menggigil, badan terasa lemas (+), sakit kepala (+), nyeri
belakang mata, nyeri otot dan sendi, mual (+), muntah (-) nyeri ulu hati
(+), nafsu makan dan minum pasien menurun, terdapat ruam pada kulit
tubuh. Keluhan mimisan dan gusi berdarah disangkal. BAK terakhir > 5
jam yang lalu dan BAB dalam batas normal.

Pasien sudah minum obat parasetamol, namun demam turun

sebentar dan setelah itu naik kembali. Riwayat anggota keluarga di rumah
dan tetangga dekat rumah yang mengalami sakit yang sama disangkal,
terkena demam berdarah disangkal.
BAB dan BAK dalam batas normal (terakhir BAK sekitar 4 jam yang lalu)
 Riwayat Penyakit Dahulu
- Hipertensi (-)
- Dm (-)
- Penyakit jantung (-)
- Penyakit paru (-)
- Penyakit ginjal (-)
- Alergi obat dan makanan (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga

3
 - Keluhan serupa pada keluarga disangkal
- Hipertensi (-)
- Diabetes Mellitus (-)
- Penyakit jantung (-)
- Penyakit paru (-)
 Riwayat Pengobatan
Paracetamol → demam sempat turun setelah pemberian paracetamol
namun naik kembali
III. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)
 Tanda vital
o Tekanan Darah : 112 / 71 mmHg
o Nadi : 101 x/menit
o Suhu : 37,9 oC
o Pernapasan : 21 x/menit

Kepala
 Bentuk : normochepali
 Pertumbuhan Rambut: distribusi merata, warna hitam
 Deformitas : tidak terdapat deformitas
Mata
 Bentuk : normal, kedudukan bola mata simetris
 Konjungtiva : tidak anemis
 Sklera : tidak ikterik
 Pupil : bulat, isokor +/+, diameter 3 mm
Telinga
 Bentuk : normal
 Liang telinga : lapang
 Serumen :-/-
Hidung

4
  Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas
 Septum : terletak di tengah (tidak deviasi) dan simetris
 Mukosa hidung : tidak terdapat hiperemis, konka nasalis eutrofi
 Cavum nasi : perdarahan (-)
Mulut dan Tenggorok
 Bibir : normal, tidak pucat, tidak sianosis
 Gigi-Geligi : hygiene baik
 Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis
 Lidah : normoglosia, tidak kotor, tidak tremor
 Tonsil : T1/T1 tenang, tidak hiperemis
 Faring : Tidak hiperemis, uvula di tengah
 Gusi : tidak ada perdarahan (-)
Leher
 Bendungan vena : tidak terdapat bendungan vena (JPV N)
 Kelenjar tiroid : tidak membesar, mengikuti gerakan, simetris
 Trakea : di tengah (tidak deviasi)
Kelenjar Getah Bening
 Tidak teraba pembesaran KGB
Thorax
 Pulmo
o Inspeksi : Simetris tidak ada hemithorax yang tertinggal, dalam
keadaan statis maupun dinamis
o Palpasi : Gerak simetris pada kedua hemithorax fremitus vocal
+/+
o Perkusi : sonor, pada seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara nafas bronkovesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing
-/-
 Jantung
o Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis
o Palpasi : teraba pulsasi ictus cordis pada ICS V linea
midclavicularis sinistra, thrill (-)
o Perkusi : batas jantung kanan pada intercostal V parasternal

5
 kanan, jantung kiri pada intercostal V midclavicula
kiri, pinggang jantung pada intercosta III
parasternal kiri
o Auskultasi : BJ I - II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
 Inspeksi : normal, tidak terdapat asites, smiling umbilicus (-),
 Auskultasi : bising usus 4-5x/ menit, normal
 Palpasi : supel, massa (-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (+), ballotement (-)
 Perkusi : pekak pada keempat kuadran abdomen, nyeri ketok CVA
(-), shifting dullness (-)
Genitalia
 Tidak diperiksa
Ekstremitas
 Tidak tampak deformitas
 Akral hangat pada keempat ekstremitas
 Edema (-), CRT < 2”
 Sianosis (-)
 Turgor baik
Rumple Leed test (-)

DIAGNOSA KERJA
 Observasi Febris hari ke- 5 e.c. suspek Demam Dengue
DIAGNOSA BANDING
 Demam Hemoragik Fever grade 1
 Demam Tifoid
RENCANA DIAGNOSTIK
 Pemeriksaan darah lengkap
 Pemeriksaan kimia darah
 Cek IgG, IgM anti Dengue
RENCANA TERAPI

6
  IVFD RL 500 cc/ 3 jam
 Paracetamol 3 x 500 mg
 Omeprazole 2 x 20 mg
Observasi demam,tanda-tanda vital, dan tanda-tanda perdarahan per 6 jam
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 23 November 2019 pukul 11.05
(waktu masuk IGD)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN
RUJUKAN
Hemoglobin 12.8 12-16 g/dl
Leukosit 3230 4.500-11.000 /ul
Hematokrit 41 37 – 47 vol %
Trombosit 138000 150.000-400.000 /ul
Glukosa sewaktu 85 <140 Mg/dL

PEMERIKSAAN WIDAL HASIL NILAI RUJUKAN

Salmonella Typhi O Negatif Negatif
Salmonella Paratyphi AO Negatif Negatif
Salmonella Paratyphi BO Negatif Negatif
Salmonella Paratyphi CO Negatif Negatif
Salmonella Typhi H Negatif Negatif
Salmonella Paratyphi AH Negatif Negatif
Salmonella Paratyphi BH Negatif Negatif
Salmonella Paratyphi CH Negatif Negatif

Terapi
 Non-medikamentosa
o Edukasi bahwa penyakit yang diderita pasien disebabkan oleh virus
yang dibawa oleh nyamuk
o Edukasi bahwa penyakit tersebut biasanya akan menurun setelah 7 hari
o Edukasi mengenai tanda bahaya yaitu nyeri perut yang berat, muntah
terus menerus, sesak, gusi berdarah, atau darah pada muntah ataupun
perdarahan lainnya
o Pastikan kecukupan cairan dan perlunya istirahat (tirah baring)

Prognosis
Quo ad Vitam : ad Bonam

7
Quo ad Functionam : ad Bonam
Quo ad Sanamtionam : ad Bonam

BAB I
PEMBAHASAN KASUS
Pada pasien ini diagnosis Demam Dengue ditegakkan berdasarkan atas :
- Anamnesa
o Demam mendadak sejak 5 hari
o Mual
o Keringat dingin, menggigil
o Badan terasa lemas
o Sakit kepala
o Terdapat ruam merah pada kulit
o Nyeri belakang mata

8
 o Nyeri otot dan sendi
Warning sign  dehidrasi, malas minum, demam tinggi, takikardia, oliguria,
berkeringat  indikasi rawat inap
- Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)
Tanda vital
o Tekanan Darah : 112 / 71 mmHg
o Nadi : 101 x/menit
o Suhu : 37,9 oC
o Pernapasan : 21 x/menit
o Rumple Leed test (-)
o Abdomen :
Supel, BU (+) N, Nyeri Tekan Epigastrium (+)
o Ekstremitas: akral hangat
Hasil Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN
RUJUKAN
Hemoglobin 12.8 12-16 g/dl
Leukosit 3230 4.500-11.000 /ul
Hematokrit 41 37 – 47 vol %
Trombosit 138000 150.000-400.000 /ul
Glukosa sewaktu 85 <140 Mg/dL

Kesan : Dengan adanya gejala, tanda pemeriksaan fisik dan diperkuat dengan
hasil laboratorium yang menggambarkan leukopenia,trombositopenia dengan
hematokrit masih normal, jadi dapat disimpulkan pasiennya masih mengalami
Demam dengue.

Dengan pemberian cairan tidak menunjukkan penurunan nilai Hematokrit, jadi

dapat disimpulkan bahwa pada awal pasien masuk tidak terjadi
hemokonsentrasi  tidak adanya kebocoran plasma

9
- Dari data di atas diagnosa Dengue Fever dapat ditegakkan sesuai dengan
kriteria WHO (tahun 2009).
- Pasien ini harusnya dilakukan pemeriksaaan serologis virus dengue
sebagai bukti diagnosa pasti adanya infeksi virus dengue dan dapat
membedakan apakah ini infeksi primer atau sekunder.

- Dari pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya leukopenia <5000.

- Dari hasil pemeriksaan klinis dan laboratorium diatas masih tidak menutup
kemungkinan pasien ini menderita DHF derajat 1.
- Penatalaksanaan

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan

penunjang pasien terindikasi rawat inap dan di tatalaksana sesuai rencana
terapi kelompok B

Pada terapi diberikan

1. IVFD RL

Resusitasi awal cairan diberikan infus infus kristalloid 6-7 cc/kgBB

tetes/menit dalam 1 jam untuk mengkoreksi adanya peningkatan
hematokrit ≥ 20 %

2. Paracetamol 3 x 500 mg

Dosis paracetamol 10 – 15 ml/KgBB. Diberikan bila panas.

3. Omeprazole 2x20 mg dan domperidon 3 x 10 mg

Untuk mengatasi gejala mual dan bila muntah

4. Observasi tanda-tanda vital dan output urin per 3-6 jam untuk
melihat adanya perbaikan atau perburukan.

- Pasien dipulangkan bila sudah tidak demam dalam 48 jam, nafsu makan
membaik, hemodinamik stabil, tidak ada distress, trombosit > 50.000/ml.
- Memberikan penjelasan dan edukasi kepada pasien tentang pencegahan
DBD yaitu: Salah satu caranya adalah dengan melakukan PSN 3M Plus.
1. Menguras, merupakan kegiatan membersihkan/menguras tempat yang
sering menjadi penampungan air seperti bak mandi, kendi, toren air, drum

10
 dan tempat penampungan air lainnya. Dinding bak maupun penampungan
air juga harus digosok untuk membersihkan dan membuang telur nyamuk
yang menempel erat pada dinding tersebut. Saat musim hujan maupun
pancaroba, kegiatan ini harus dilakukan setiap hari untuk memutus siklus
hidup nyamuk yang dapat bertahan di tempat kering selama 6 bulan.
2. Menutup, merupakan kegiatan menutup rapat tempat-tempat penampungan
air seperti bak mandi maupun drum. Menutup juga dapat diartikan sebagai
kegiatan mengubur barang bekas di dalam tanah agar tidak membuat
lingkungan semakin kotor dan dapat berpotensi menjadi sarang nyamuk.
3. Memanfaatkan kembali, kita juga disarankan untuk memanfaatkan
kembali atau mendaur ulang barang-barang bekas yang berpotensi
menjadi tempat perkembangbiakan nyamuk demam berdarah.

Yang dimaksudkan Plus-nya adalah bentuk upaya pencegahan seperti

menaburkan bubuk larvasida pada penampungan air yang sulit dibersihkan,
menanam tanaman pengusir nyamuk, menggunakan kelambu saat tidur dan
menggunakan anti nyamuk.

Wabah DBD biasanya akan mulai meningkat saat pertengahan musim hujan, hal
ini disebabkan oleh semakin bertambahnya tempat-tempat perkembangbiakan
nyamuk karena meningkatnya curah hujan. Tidak heran jika hampir setiap
tahunnya, wabah DBD digolongkan dalam kejadian luar biasa (KLB).

Masyarakat diharapkan cukup berperan dalam hal ini. Hingga saat ini, pemerintah
belum berhasil menemukan vaksin dengue yang dapat memberhentikan
merebaknya wabahnya DBD. Oleh karena itu, langkah yang dapat dilakukan
hanyalah melakukan upaya pencegahan DBDdengan 3M Plus.

 Analisa Prognosis
Prognosa “bonam” ditetapkan berdasarkan sebagai berikut : prognosis “ad
bonam” karena pasien masuk dengan DF tanpa manifestasi perdarahan
yang diharapkan dengan pengamatan klinis dan laboratories di RS dapat
ditatalaksana dengan baik untuk segera diketahui jika terjadi perburukan
perjalanan penyakit.

11
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Virus Dengue
Demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit demam akut yang
disebabkan oleh virus dengue yang sekarang lebih dikenal sebagai genus
Flavivirus. Virus ini memiliki empat jenis serotipe yakni DEN-1, DEN-2, DEN-3,
dan DEN-4. Antibodi yang terbentuk dari infeksi salah satu jenis serotipe tidak
memberikan perlindungan yang memadai untuk serotipe lain. Serotipe DEN-3

12
merupakan serotipe yang dominan dan paling banyak menimbulkan manifestasi
klinis yang berat.1,2,5,8
Virus dengue ditularkan kepada manusia terutama melalui gigitan nyamuk
Aedes aegypti. Nyamuk aedes dapat mengandung virus dengue pada saat
menggigit manusia yang sedang mengalami viremia, yakni dua hari sebelum
panas hingga 5 hari setelah demam timbul. Virus yang terdapat pada kelenjar liur
kemudian berkembang biak dalam waktu 8-10 hari dan selanjutnya dapat
ditularkan kepada manusia lain melalui gigitan. Sekali virus masuk dan
berkembang biak dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut dapat menularkan virus
(infektif) sepanjang hidupnya.2,8

B. Patogenesis
Patogenesis DBD masih kontroversial. Dua teori yang banyak dianut adalah
hipotesis infeksi sekunder (secondary heterologous infection theory) dan hipotesis
immune enhancement. Menurut hipotesis infeksi sekunder, akibat infeksi sekunder
oleh tipe virus dengue yang berbeda, respon antibodi anamnestik pasien akan
terpicu dan menyebabkan kenaikan titer tinggi IgG antidengue. Replikasi virus
dengue mengakibatkan terbentuknya kompleks virus-antibodi yang selanjutnya
mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a menyebabkan
peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya cairan ke
ekstravaskular. Hal ini terbukti dengan peningkatan kadar hematokrit (Ht),
penurunan natrium (Na) dan terdapatnya cairan dalam rongga serosa. Pada pasien
dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan
berlangsung selama 24-48 jam dan bila tidak ditangani secara adekuat, akan
menyebabkan asidosis dan anoksia yang dapat berakibat fatal.1,2
Hipotesis immune enhancement menjelaskan menyatakan secara tidak
langsung bahwa mereka yang terkena infeksi kedua oleh virus heterolog
mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD berat. Antibodi
heterolog yang telah ada akan mengenali virus lain kemudian membentuk
kompleks antigen-antibodi yang berikatan dengan Fc reseptor dari membran
leukosit terutama makrofag. Sebagai tanggapan dari proses ini, akan terjadi
sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan

13
permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan
syok.1,2

C. Perjalanan Penyakit
Setelah masa inkubasi, penyakit ini diikuti oleh tiga fase, yaitu febris, kritis, dan
recovery (penyembuhan) (gambar-1).5

Gambar-1. Perjalanan Penyakit DBD.5

Fase Febris
Pasien akan mengeluh demam yang mendadak tinggi. Kadang-kadang suhu tubuh
sangat tinggi hingga 40oC dan tidak membaik dengan obat penurun panas. Fase
ini biasanya akan bertahan selama 2-7 hari dan diikuti dengan muka kemerahan,
eritema, nyeri seluruh tubuh, mialgia, artralgia, dan nyeri kepala. Beberapa pasien
mungkin juga mengeluhkan nyeri tenggorokan atau mata merah (injeksi
konjungtiva). Sulit untuk membedakan dengue dengan penyakit lainnya secara
klinis pada fase awal demam. Hasil uji torniquet positif pada fase ini
meningkatkan kemungkinan adanya infeksi dengue. Demam juga tidak dapat

14
dijadikan parameter untuk membedakan antara kasus dengue yang gawat dan
tidak gawat. Oleh karena itu, memperhatikan tanda-tanda peringatan (warning
signs) dan parameter lain sangat penting untuk mengenali progresi ke arah fase
kritis.2,5,10 Warning signs meliputi:5
 Klinis: nyeri abdomen, muntah persisten, akumulasi cairan, perdarahan
mukosa, pembesaran hati >2 cm
 Laboratorium: peningkatan Ht dengan penurunan trombosit.
Manifestasi perdarahan ringan seperti petekie dan perdarahan membran
mukosa (hidung dan gusi) dapat terjadi. Petekie dapat muncul pada hari-hari
pertama demam, namun dapat juga dijumpai pada hari ke-3 hingga hari ke-5
demam. Perdarahan vagina masif pada wanita usia subur dan perdarahan
gastrointestinal (hematemesis, melena) juga dapat terjadi walau lebih jarang.2,5,10
Bentuk perdarahan yang paling ringan, uji torniquet positif, menandakan adanya
peningkatan fragilitas kapiler. Pada awal perjalanan penyakit 70,2% kasus DBD
mempunyai hasil positif.2
Hati sering ditemukan membesar dan nyeri dalam beberapa hari demam.
Pembesaran hati pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan penyakit,
bervariasi dari hanya sekedar dapat diraba hingga 2-4 cm di bawah arcus costae.
Pada sebagian kecil dapat ditemukan ikterus. Penemuan laboratorium yang paling
awal ditemui adalah penurunan progresif leukosit, yang dapat meningkatkan
kecurigaan ke arah dengue.2,5

Fase Kritis
Akhir fase demam merupakan fase kritis pada DBD. Pada saat demam mulai
cenderung turun dan pasien tampak seakan-akan sembuh, maka hal ini harus
diwaspadai sebagai awal kejadian syok. Saat demam mulai turun hingga dibawah
37,5-38oC yang biasanya terjadi pada hari ke 3-7, peningkatan permeabilitas
kapiler akan terjadi dan keadaan ini berbanding lurus dengan peningkatan
hematokrit. Periode kebocoran plasma yang signifikan secara klinis biasanya
terjadi selama 24-48 jam.2,5

15
 Leukopenia progresif disertai penurunan jumlah platelet yang cepat
merupakan tanda kebocoran plasma. Derajat kebocoran plasma dapat bervariasi.
Temuan efusi pleura dan asites secara klinis bergantung pada derajat kebocoran
plasma dan volume terapi cairan. Derajat peningkatan hematokrit sebanding
dengan tingkat keparahan kebocoran plasma.2,5
Keadaan syok akan timbul saat volume plasma mencapai angka kritis
akibat kebocoran plasma. Syok hampir selalu diikuti warning signs. Terdapat
tanda kegagalan sirkulasi: kulit teraba dingin dan lembab terutama pada ujung jari
dan kaki, sianosis di sekitar mulut, pasien menjadi gelisah, nadi cepat, lemah,
kecil sampai tak teraba.Saat terjadi syok berkepanjangan, organ yang mengalami
hipoperfusi akan mengalami gangguan fungsi (impairment), asidosis metabolik,
dan koagulasi intravaskula diseminata (KID). Hal ini menyebabkan perdarahan
hebat sehingga nilai hematokrit akan sangat menurun pada keadaan syok hebat.
1,2,5

Pasien yang mengalami perbaikan klinis setelah demam turun dapat

dikatakan menderita dengue yang tidak gawat. Beberapa pasien dapat berkembang
menjadi fase kritis kebocoran plasma tanpa penurunan demam sehingga pada
pasien perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui adanya
kebocoran plasma.5

Fase Penyembuhan (Recovery)

Jika pasien dapat bertahan selama 24-48 jam saat fase kritis, reabsorpsi gradual
cairan ekstravaskular akan terjadi dalam 48-72 jam. Keadaan umum pasien
membaik, nafsu makan kembali, gejala gastrointestinal berkurang, status
hemodinamik meningkat, dan diuresis normal. Beberapa pasien akan mengalami
ruam kulit putih yang dikelilingi area kemerahan disekitarnya dan pruritus
generalisata. Bradikardia dan perubahan elektrokardiografi juga sering ditemukan
pada fase ini. Hematokrit akan stabil atau lebih rendah karena efek dilusi yang
disebabkan reabsorpsi cairan. Jumlah leukosit biasanya akan meningkat segera
setelah demam turun, namun trombosit akan meningkat kemudian. Pemberian
cairan pada fase ini perlu diperhatikan karena bila berlebihan akan menimbulkan
edema paru atau gagal jantung kongestif.5

16
 Demam Dengue Gejala klinis Demam Berdarah
Dengue
++ Nyeri kepala +
+++ Muntah ++
+ Mual +
++ Nyeri otot +
++ Ruam kulit +
++ Diare +
+ Batuk +
+ Pilek +
++ Limfadenopati +
+ Kejang +
0 Kesadaran menurun ++
0 Obstipasi +
+ Uji tourniquet positif ++
++++ Petekie +++
0 Perdarahan saluran cerna +
++ Hepatomegali +++
+ Nyeri perut +++
++ Trombositopenia ++++
0 Syok +++
Ket : + : 25% ++ : 50% +++ : 75% ++++ : 100%
Tabel 1 Gejala klinis Demam Dengue dan demam Demam Berdarah Dengue

D. Manajemen Kasus DBD

Manajemen kasus DBD meliputi beberapa tahap yakni:5
1. Penilaian:
 Riwayat penyakit sekarang, riwayat pengobatan lalu, dan riwayat
keluarga
 Pemeriksaan fisik, termasuk fisik umum dan mental
 Investigasi, termasuk laboratorium rutin dan spesifik-dengue
2. Diagnosis, penilaian fase penyakit, dan keparahan
3. Manajemen: menetapkan tatalaksana berdasarkan manifestasi klinis dan
hal-hal terkait lainnya:
 Rawat jalan (kelompok A)
 Rawat inap (kelompok B)
 Membutuhkan tatalaksana emergensi dan urgensi (kelompok C)

E. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

17
 Anamnesis harus meliputi:5 (1) Onset demam/penyakit, (2) Jumlah intake
oral, (3) Warning signs, (4) Diare, (5) Perubahan status
mental/kejang/ketidaksadaran, (6) Urin output (frekuensi, volume, dan
pemeriksaan waktu terakhir kencing), (7) Riwayat keluarga atau tetangga yang
mengalami DBD, riwayat bepergian ke daerah endemis, kondisi penyerta (bayi,
kehamilan, obesitas, diabetes mellitus, hipertensi), bepergian ke hutan dan
berenang di air terjun (mengarahkan leptospirosis, tipus, malaria), riwayat
penggunaan narkoba dan seks bebas (HIV serokonversi akut).
Sedangkan pemeriksaan fisik harus meliputi:5 (1) Status mental, (2) Status
hidrasi, (3) Status hemodinamik, (4) Takipnoe/pernapasan asidosis/efusi pleura,
(5) Nyeri abdomen/ hepatomegali/asites, (6) Ruam dan manifestasi perdarahan,
(7) Uji torniquet.

2.2.2. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium meliputi kadar hemoglobin (Hb), kadar hematokrit
(Ht), jumlah trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis
relatif disertai gambaran limfosit plasma biru (sejak hari ke-3).1
Jumlah leukosit normal, tetapi biasanya menurun dengan dominasi sel
neutrofil. Pada akhir demam, jumlah leukosit, dan sel neutrofil bersama-sama
menurun sehingga jumlah sel limfosit secara relatif meningkat.1,2,10
Penurunan jumlah trombosit menjadi <100.000/µl. Pada umumnya
trombosit terjadi sebelum ada peningkatan hematokrit dan terjadi sebelum suhu
turun. Jumlah trombosit <100.000/µl biasanya ditemukan antara hari sakit 3-7.
Pemeriksaan trombosit perlu diulang sampai terbukti bahwa jumlah trombosit
dalam batas normal atau menurun.1,2
Peningkatan kadar hematokrit (>20%) yang menggambarkan
hemokonsentrasi selalu dijumpai pada DBD, merupakan indikator yang peka akan
terjadinya perembesan plasma sehingga perlu dilakukan pemeriksaan hematokrit
secara berkala. Nilai hematokrit juga dipengaruhi oleh penggantian cairan dan
perdarahan.1,2
Pada DBD yang disertai manifestasi perdarahan atau kecurigaan terjadinya
gangguan koagulasi, dapat dilakukan pemeriksaan hemostasis (PT, APTT,

18
Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP). Pemeriksaan lain yang dapat dikerjakan adalah
albumin, SGOT/SGPT, ureum/ kreatinin.1,2,5

F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Radiologi
Pada foto toraks (DBD derajat III/IV dan sebagian besar derajat II) didapatkan
efusi pleura, terutama di hemitoraks sebelah kanan. Pemeriksaan foto toraks
sebaiknya dilakukan dalam posisi lateral dekubitus kanan. Asites dan efusi pleura
dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG.1

Pemeriksaan Antigen dan Antibodi Virus

Untuk membuktikan etiologi DBD, dapat dilakukan uji diagnostik melalui
pemeriksaan isolasi virus, pemeriksaan serologi atau biologi molekular. Di antara
tiga jenis uji etiologi, yang dianggap sebagai baku emas adalah metode isolasi
virus. Namun, metode ini membutuhkan tenaga laboratorium yang ahli, waktu
yang lama (lebih dari 1–2 minggu), serta biaya yang relatif mahal. Pemeriksaan
yang saat ini banyak digunakan adalah pemeriksaan serologi, yaitu dengan
mendeteksi IgM dan IgG-anti dengue.1,11
Pada infeksi primer, antibodi IgM dapat terdeteksi pada hari kelima seelah
onset penyakit, yakni setelah jumlah virus dalam darah berkurang. Kadar IgM
meningkat dengan cepat dan mencapai puncaknya dalam 2 minggu dan menurun
hingga tak terdeteksi lagi setelah 2-3 bulan. Antibodi IgG muncul beberapa hari
setelah IgM dan pada infeksi primer, produksi IgG lebih rendah dibandingkan
IgM, namun dapat bertahan beberapa tahun dalam sirkulasi, bahkan seumur
hidup.11 Sedangkan pada infeksi sekunder, kadar IgG meningkat lebih banyak
dibandingkan IgM dan muncul sebelum atau bersamaan dengan IgM. IgG
merupakan antibodi predominan pada infeksi sekunder.11
Salah satu metode pemeriksaan terbaru adalah pemeriksaan antigen
spesifik virus dengue, yaitu antigen nonstructural protein 1 (NS1). Dengan
metode ELISA, antigen NS1 dapat terdeteksi dalam kadar tinggi sejak hari
pertama sampai hari ke 12 demam pada infeksi primer dengue atau sampai hari ke
5 pada infeksi sekunder dengue. Pemeriksaan ini juga dikatakan memiliki
sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi (88,7% dan 100%). Oleh karena itu, WHO

19
menyebutkan pemeriksaan deteksi antigen NS1 sebagai uji dini terbaik untuk
pelayanan primer.
G. Diagnosis
Diagnosis DBD dapat ditegakkan secara klinis dan laboratoris. Berdasarkan
kriteria WHO, diagnosis DBD secara klinis dapat ditegakkan bila semua hal di
bawah ini terpenuhi:1,9
1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik.
2. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji bendung positif;
petekie, ekimosis, atau purpura; perdarahan mukosa; hematemesis, dan
melena.
3. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ ml).
4. Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma sebagai berikut:
 Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar.
 Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan
dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.
 Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites, hipoproteinemia,
dan hiponatremia.

Terdapat 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO), yaitu:1,9

• Derajat 1: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi
perdarahan adalah uji torniquet.
• Derajat 2: Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan
perdarahan lain.
• Derajat 3: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah,
tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di
sekitar mulut kulit dingin dan lembab, tampak gelisah.
• Derajat 4: Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak
terukur.
Sedangkan menurut WHO 2009, berdasarkan riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik dan/atau darah lengkap dan hematokrit, diagnosis DBD
ditegakkan dengan melihat fase penyakit (febris, kritis, atau penyembuhan),

20
menentukan adanya warning signs, hidrasi, dan status hemodinamik pasien, serta
apakah pasien memerlukan rawat.5
Kriteria sugestif untuk mengetahui kasus tersangka DBD adalah pasien
tinggal atau baru bepergian dari daerah endemis dengue, adanya riwayat demam
lebih dari tiga hari, jumlah leukosit rendah atau menurun, dan/atau
trombositopenia ± uji torniquet positif.

Tabel 2. Klasifikasi derajat penyakit infeksi virus dengue (DD/DBD)

DD/DBD Derajat Gejala Laboratorium

DD Demam disertai 2 Leukopenia,

atau lebih tanda: sakit trombositopenia, tidak
kepala, nyeri retro- ditemukan bukti kebocoran
orbital, mialgia, plasma
artralgia

DBD I Gejala di atas Trombositopenia

ditambah uji bendung (<100.000/ml), bukti ada
positif kebocoran plasma

DBD II Gejala di atas Trombositopenia

ditambah perdarahan (<100.000/ml), bukti ada
spontan kebocoran plasma

DBD III Gejala di atas + Trombositopenia

kegagalan sirkulasi (<100.000/ml), bukti ada
(kulit dingin dan kebocoran plasma
lembab serta gelisah)

DBD IV Syok berat disertai Trombositopenia

dengan tekanan darah (<100.000/ml), bukti ada
dan nadi tidak terukur kebocoran plasma

H. Penatalaksanaan

21
Tidak ada terapi yang spesifik untuk DBD. Prinsip terapi utama adalah terapi
suportif. Pemeliharaan cairan sirkulasi merupakan hal terpenting dalam
penanganan kasus DBD. Asupan cairan, terutama melalui oral, harus
dipertahankan. Jika tidak bisa, maka diperlukan suplemen cairan melalui jalur
intravena.1,4 Menurut WHO 2009, berdasarkan manifestasi klinis dan kondisi
lainnya, pasien dapat dibagi tiga kategori: rawat jalan (kelompok A),
membutuhkan penanganan di rumah sakit/rawat inap (kelompok B), dan
membutuhkan penanganan emergensi atau urgensi (kelompok C).5

Kelompok-A
Pasien yang termasuk dalam kelompok ini adalah yang dapat dimotivasi
untuk minum secara adekuat, masih dapat berkemih setidaknya sekali tiap enam
jam, dan tidak mempunyai warning signs, khususnya saat demam mereda.
Pasien rawat jalan harus diobservasi setiap hari untuk mencegah progresi
hingga melewati periode kritis. Pasien dengan Ht stabil dapat dipulangkan setelah
dirawat dan diberikan edukasi untuk segera kembali ke rumah sakit apabila
warning signs muncul. Apabila warning signs muncul maka tindakan selanjutnya
adalah:
 Memotivasi minum oral rehydration solution (ORS), jus buah, dan cairan
lain yang mengandung elektrolit dan gula untuk mengganti cairan yang
hilang akibat demam.
 Memberikan parasetamol bila pasien merasa tidak nyaman akibat demam.
Interval pemberian parasetamol sebaiknya tidak kurang dari enam jam.
 Petugas kesehatan harus setiap hari memantau temperatur, asupan dan
keluaran cairan, urin output (volume dan frekuensi), warning signs, tanda
perembesan plasma atau perdarahan, hematokrit, jumlah leukosit, dan
trombosit (kelompok-B).

Kelompok-B
Pasien harus dirawat inap untuk observasi ketat, khususnya pada fase
kritis. Kriteria rawat pasien DBD adalah:5
1. Adanya warning signs

22
 2. Terdapat tanda dan gejala hipotensi: dehidrasi, tidak dapat minum,
hipotensi postural, berkeringat sedikit, pingsan, ekstremitas dingin.
3. Perdarahan
4. Gangguan organ: ginjal, hepar (hati membesar dan nyeri walaupun tidak
syok), neurologis, kardiak (nyeri dada, gangguan napas, sianosis).
5. Adanya peningkatan Ht, efusi pleura, atau asites
6. Kondisi penyerta: hamil, DM, hipertensi, ulus peptikum, anemia
hemolitik, overweight/ obese, bayi, dan usia tua
7. Kondisi sosial: tinggal sendiri, jauh dari pelayanan kesehatan tanpa
transpor memadai.
Apabila pasien memiliki warning signs maka hal yang harus dilakukan adalah:
 Periksa Ht sebelum pemberian cairan. Berikan larutan isotonik seperti
normosalin 0,9%, RL. Mulai dari 5-7 ml/kg/jam selama 1-2 jam, lalu
kurangi menjadi 3-5 ml/kg/jam selama 2-4 jam, dan kurangi lagi menjadi
2-3 ml/kg/jam atau kurang sesuai respon klinis.
 Nilai kembali status klinis, ulangi Ht. Bila Ht sama atau meningkat sedikit,
lanjutkan dengan jumlah sama (2-3 ml/kg/jam) selama 2-4 jam. Bila tanda
vital memburuk dan Ht meningkat drastis, tingkatkan pemberian cairan 5–
10 ml/kg/jam selama 1-2 jam. Nilai kembali status klinis, ulang Ht, dan
periksa kecepatan cairan infus berkala.
 Berikan volume intravena minimum untuk menjaga perfusi dan urin
output 0,5 ml/kg/jam selama 24-48 jam. Kurangi jumlah cairan infus
berkala saat kebocoran plasma berkurang, yakni saat akhir fase kritis. Hal
ini bisa diketahui dari urin output dan/atau asupan minum cukup dan Ht
menurun.
 Pasien dengan warning signs harus diobservasi hingga fase kritis lewat.
Parameter yang harus dimonitor adalah tanda vital dan perfusi perifer (tiap
1-4 jam hingga lewat fase kritis), urin output (tiap 4-6 jam), Ht (sebelum
dan setelah pemberian cairan, selanjutnya tiap 6-12 jam), glukosa darah,
dan fungsi organ sesuai indikasi.
Pada pasien tanpa warning signs, hal berikut harus dilakukan:

23
  Motivasi minum. Jika tidak bisa, mulai infus intravena dengan NS 0,9%
atau RL dengan atau tanpa dekstrosa dengan dosis pemeliharaan. Untuk
pasien obese atau overweight digunakan dosis sesuai berat ideal. Berikan
volume minimum untuk memelihara perfusi dan urine output selama 24-
48 jam.
 Pasien harus dimonitor: temperatur, asupan dan keluaran cairan, urin
output (volume dan frekuensi), warning signs, hematokrit, leukosit, dan
trombosit. Pemeriksaan laboratorium lain dapat dilakukan sesuai indikasi.

Kelompok-C
Pasien membutuhkan tatalaksana emergensi dan urgensi apabila
mengalami DBD berat untuk memudahkan akses intensif dan transfusi darah.
Resusitasi cairan dengan kristaloid isotonik secepatnya sangat penting untuk
menjaga volume ekstravaskular saat periode kebocoran plasma atau larutan koloid
pada keadaan syok hipotensi. Pantau nilai Ht sebelum dan sesudah resusitasi.
Tujuan akhir resusitasi cairan adalah meningkatkan sirkulasi sentral dan perifer
(takikardia berkurang, tekanan darah dan nadi meningkat, ekstremitas tidak pucat
dan hangat, dan CRT <2 detik) dan meningkatkan perfusi organ (level kesadaran
membaik, urin output >0,5 ml/kg/jam, asidosis metabolik menurun).

Terapi pada Pasien Syok Terkompensasi

24
 Gambar-2. Algoritma Pasien Syok Terkompensasi

Terapi pada Syok Hipotensi

25
 Gambar-3. Algoritma Pasien Syok Hipotensi

I. Indikasi Pulang Pasien DBD

26
Pasien dapat pulang apabila memenuhi semua kriteria berikut:5
 Klinis:
o Bebas demam selama minimal 48 jam
o Terdapat perbaikan ststus klinis (keadaan umum baik, nafsu makan
makan membaik, status hemodinamik stabil, urine output normal, tidak
ada gangguan pernapasan)
 Laboratoris:
o Peningkatan jumlah trombosit
o Hematokrit stabil tanpa cairan intravena

DAFTAR PUSTAKA

27
1. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam berdarah dengue.
Dalam: Sudoyo, A. et.al. (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid
III. Edisi 5. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI, 2009.p.2773-9.
2. Hadinegoro SRH, Soegijanto S, Wuryadi S, Suroso T. Tata Laksana
Demam Berdarah Dengue di Indonesia. Jakarta: Depkes RI Dirjen
Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan, 2004.
3. Situation update of dengue in the SEA Region, 2007 diunduh dari
www.searo.who.int/LinkFiles/Dengue_dengue-SEAR-.pdf
4. Chen K, Pohan HT, Sinto R. Diagnosis dan Terapi Cairan pada Demam
Berdarah Dengue. Medicines 2009:22;1.
5. Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention, and Control.
World Health Organization, 2009. Diunduh dari
http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547871_eng.pdf
6. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control.
2nd edition. Geneva : World Health Organization. 2007. Diunduh dari
http://www.who.int/csr/resources/publications/dengue/Denguepublication/
en/print.html
7. Guidelines for Treatment of Dengue Fever/Dengue Haemorrhagic Fever in
Small Hospitals. 2009. diunduh dari
http://www.searo.who.int/LinkFiles/Dengue_Guideline-dengue.pdf
8. Infections Caused by Arthropod- and Rodent-Borne Viruses.
In: Braunwald, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th ed.
USA: McGraw Hill Companies, 2008.
9. Anonim. Demam Berdarah Dengue (DBD). Dalam: Sastroasmoro S, et.al.
(editor). Panduan Pelayanan Medis. Jakarta: RSUPN Dr. Cipto
Mangunkusumo, 2007.p.156-7.
10. Fact Sheet on Dengue and Dengue haemorrhagic fever. World Health
Organization Sudan, 2005. Diunduh dari
www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/

28