PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mojopahit No. 667 Sidoarjo 61215Telp. (031) 8961649 - 409 , Fax (031)8943237

VISUM ET REPERTUM
(KORBAN HIDUP)

Pro Justisia
No. Register : 2221988

Berhubung dengan surat Saudara nama I KETUT ARTIKA, SH Pangkat IPTU, NRP 71050215,
alamat Jalan Raya Cemeng Kalang No.12 Sidoarjo. Nomor Polisi R/30/V/SPKT,. tertanggal 26
Mei 2023, perihal Permintaan Visum Et Repertum, yang kami terima pada hari jumat tanggal 26
Mei 2023---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Maka kami, --------- Dr. Evi Diana Fitri.,SH.Sp.F--------, sebagai dokter Instalasi Kedokteran
Forensik dan Medikolegal RSUD Kab. Sidoarjo, telah melakukan pemeriksaan luar pada hari
Jumat tanggal 26 Mei 2023 Pukul 22.00 Wib di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal
RSUD Sidoarjo.-------------------------------------------------------------------------------------------------
Atas pasien yang menurut saudara:--------------------------------------------------------------------------
Nama : DIDIK UTOMO---------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-Laki-----------------------------------------------------------------------
Umur : 34 Tahun-----------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia-----------------------------------------------------------------------
Agama : Islam ---------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Wirasuasta----------------------------------------------------------------------
Alamat : Sumber klampok Rt. 004/ Rw. 004 Ds. Macanan, Kec .Loceret, Kab.
Nganjuk -------------------------------------------------------------------------
Pasien tersebut mengeluh pusing dan nyeri dibagian mulut setelah dipukul orang dibagian kepala
dan ditendang dibagian pinggang----------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Luar--------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pasien laki-laki, umur tiga puluh empat tahun, status gizi baik.-------------------------------------
2. Kesadaran baik---------------------------------------------------------------------------------------------
 Membuka mata spontan-------------------------------------------------------------------------------
 Menjawab semua pertanyaan dan sesuai dengan pertanyaan------------------------------------
 Menggerakan anggota tubuh sesuai perintah------------------------------------------------------
3. Kepala:-------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk kepala simetris.-------------------------------------------------------------------------------
4. Dahi : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan--------------------------------------
5. Mata : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan-------------------------------------
6. Pipi : Tidak temukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan-------------------------------------------
7. Telinga : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan-----------------------------------
8. Hidung : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan-----------------------------------
9. Mulut : Ditemukan luka terbuka dengan ukuran dua kali satu sentimeter--------------------------
10. Gigi-geligi : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan-------------------------------
11. Dagu : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan--------------------------------------

No. Register :2160898 Halaman 1 dari 2 halaman

12. Leher : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan-------------------------------------
13. Bahu : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan--------------------------------------
14. Dada : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan--------------------------------------
15. Perut : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan--------------------------------------
16. Punggung : Ditemukan luka berbatas kulit dengan ukuran satu kali satu sentimeter-------------
17. Pinggul dan Pantat : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan---------------------
18. Anggota gerak atas: ---------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan.---------------------------
 Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan------------------------------
19. Anggota gerak bawah:-------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan---------------------------
 Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan------------------------------
20. Alat kelamin Luar : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------
21. Dubur: Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan.------------------------------------

KESIMPULAN

1. Pasien laki-laki, umur tiga puluh empat tahun, status gizi baik--------------------------------------
2. Pada pemeriksaan luar ditemukan-----------------------------------------------------------------------
- Luka robek pada bagian mulut bawah dengan ukuran dua kali satu sentimeter.
- Luka lecet pada pagian punggu kanan dengan ukuran satu kali satu sentimeter.
3. Pemeriksaan Tambahan : Tidak dilakukan-------------------------------------------------------------
4. Dari ciri luka tersebut disebabkan kekerasan tumpul-------------------------------------------------
5. Setelah menjalani pemeriksaan dan perawatan pasien di ijinkan pulang---------------------------
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa,

Dr. Evi Diana Fitri, SH, Sp.F

NIP. 19721108200212207

No. Register : 2160898 Halaman 2 dari 2 halaman