VeR No.

_____________
Halaman dari Halaman

DEPARTEMEN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN
MEDIK RSUP
Jalan Perintis Kemerdekaan Padang - 25127
Telepon (0751) 32371, 810253, 810254 Fax. (0751) 32371

PRO JUSTITIA
Padang, 27 Mei 2022

VISUM ET REPERTUM
No. __________________

Yang bertanda tangan di spesialis forensik pada Rumah Sakit Umum, berdasarkan surat
permintaan Visum et Repertum dari kepala kepolisian ____________ dengan surat
nomor______ tertanggal __________________ maka menerangkan dengan ini bahwa pada
tanggal dua puluh tiga Mei tahun dua ribu dua puluh dua, pukul lima nol nol Waktu Indonesia
bagian Barat, bertempat di Rumah Sakit dilakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi
01.13.78.76 yang menurut surat permintaan Visum et Repertum tersebut adalah:
Nama --------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki--------------------------------------------------------------------------
Umur : 43 tahun--------------------------------------------------------------------------
Alamat : Lubuk Basung-------------------------------------------------------------------

Hasil Pemeriksaan:--------------------------------------------------------------------------------------------
1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum tampak sakit sedang.----------
2. Menurut keterangan keluarga korban, pada hari Kamis tanggal dua puluh enam Mei tahun
dua ribu dua puluh dua pukul dua puluh tiga nol nol Waktu Indonesia bagian Barat,
korban dalam perjalanan pulang menggunakan sepeda motor tanpa helem di daerah
Lubuk Mangindo. Saat berada di tikungan tiba-tiba ada motor dari arah berlawanan
menabrak korban dengan mekanisme trauma tidak diketahui. Korban sadar setelah
kejadian dengan keadaan keluar darah dari kedua lubang hidung dan mulut serta luka-
luka di bagian tubuh yang lain. Setelah itu korban segera dilarikan ke lalu dirujuk ke.-----
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
 VeR No. _____________
Halaman dari Halaman
3. Pada korban ditemukan:------------------------------------------------------------------------------
a. Pada lubang hidung kanan dan kiri terdapat bekas darah yang mengering.---------------
b. Pada rongga mulut keluar darah.----------------------------------------------------------------
c. Tepat pada dagu, satu sentimeter dari tepi bibir bagian bawah terdapat luka terbuka
tepi tidak rata dan kedua ujung tumpul, jika dirapatkan panjang luka dua sentimeter
membentuk garis lurus dan terdapat jembatan jaringan.-------------------------------------
d. Tepat pada puncak bahu sebelah kiri terdapat luka lecet tekan berwarna kemerahan
berukuran tiga sentimeter kali empat sentimeter.---------------------------------------------
e. Pada tungkai kanan bawah sisi depan, sepuluh sentimeter dari bawah lutut bagian
kanan, terdapat luka lecet berwarna kemerahan berukuran empat sentimeter kali nol
koma lima sentimeter.----------------------------------------------------------------------------
f. Pada tungkai kanan bawah sisi depan, dua puluh sentimeter dari bawah lutut bagian
kanan terdapat luka lecet berwarna kemerahan berukuran satu kali nol koma satu
sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------
g. Tepat pada jempol kaki kanan sisi dalam, terdapat luka lecet berwarna kemerahan
berukuran nol koma tiga sentimeter kali nol koma empat sentimeter.---------------------
h. Pada tungkai bawah kanan sisi dalam, sembilan sentimeter dari mata kaki sebelah
dalam terdapat luka memar berwarna kebiruan berukuran empat koma lima sentimeter
kali dua sentimeter. -------------------------------------------------------------------------------
4. Pada pemeriksaan penunjang:------------------------------------------------------------------------
a. Pemeriksaan foto polos dada tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------
b. Pemeriksaan foto tulang belakangtidak ditemukan kelainan.-------------------------------
c. Pemeriksaan foto pergelangan tangan tidak ditemukan kelainan.--------------------------
d. Pemeriksaan foto tungkai bawah ?.-------------------------------------------------------------
e. Pemindaian kepala ditemukan ?.----------------------------------------------------------------
5. Terhadap korban dilakukan:--------------------------------------------------------------------------
a. Perawatan luka.-----------------------------------------------------------------------------------
b. Pemberian cairan dan obat-obatan.-------------------------------------------------------------
c. Konsul ke bagian bedah dengan diagnosis cedera kepala dengan status kesadaran
lima belas.-----------------------------------------------------------------------------------------
6. Korban dirawat di IGD RSUP.
 VeR No. _____________
Halaman dari Halaman
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Kesimpulan:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum et repertum
berusia empat puluh tiga tahun ini, pada korban kedua lobang hidung korban ditemukan bercak
darah yang mengering; pada mulut keluar darah; luka terbuka pada dagu akibat kekerasan
tumpul; beberapa luka lecet pada bahu kanan dan tungkai kanan, serta luka memar pada tungkai
kanan. Cedera tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan
pekerjaan, jabatan/pencaharian.-------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan
keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum
Acara Pidana.----------------------------------------------------------------------------------------------------

Padang, 27 Mei 2022

An. Dirut RSU
Dokter yang Memeriksa,

DrSp.FM
NIP. 1