K******, T##### 0#####

FK *** Halaman 1 dari 2

Halaman

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta 13510

Nomor : 01233844
Lampiran :-
Perihal : Visum et Repertum
Ny, MH

PRO JUSTITIA Jakarta, 18 J###

2022

VISUM ET REPERTUM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini … dan …, sebagai dokter muda di Rumah Sakit
Bhayangkara Tk. I R. Said Sukanto, berdasarkan permintaan tertulis dari Kepolisian Resort
Metro Jakarta Timur dengan nomor surat x/xxx/VER/xxx/2022/Res.JT tertanggal delapan
belas bulan Juli tahun dua ribu dua puluh dua mengenai permintaan visum tersebut di atas,
maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal delapan belas bulan Juli tahun dua ribu
dua puluh dua pukul nol nol titik empat puluh delapan Waktu Indonesia bagian Barat,
bertempatan di Sentra Visum dan Medikolegal Rumah Sakit Bhayangkara TK. I R. Said
Sukanto telah melakukan pemeriksaan atas korban yang menurut surat permintaan visum
tersebut adalah:-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : Ny. xx----------------------------------------------------------------------------------------

Tempat/ tgl Lahir : Jakarta, 20 Januari 19xx-----------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin :
Perempuan-----------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam-------------------------------------------------------------------------------------------
Kebangsaan : Indonesia-------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Karyawan Swasta--------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jakarta Timur -------------------------------------------------------------------------------

RIWAYAT KEJADIAN : -----------------------------------------------------------------------------------------

Lima jam sebelum pemeriksaan, pada hari Minggu tanggal tujuh belas bulan Juli dua ribu
dua puluh dua pukul dua puluh titik nol nol bertempat di kontrakan daerah Cipinang. Korban
mengaku ditonjok pada wajah berkali-kali, rambut dipotong dengan benda tajam (korban
tidak mengetahui benda yang dipakai pelaku) korban melawan dengan tangan kanan
sehingga mengenai ibu jari tangan kanan korban, leher disikut menggunakan tangan
kosong, dan dimaki-maki oleh pelaku yang merupakan suami korban. Kejadian ini
merupakan pertama kali dialami oleh korban. Setelah kejadian korban merasa pusing, nyeri
pada kepala, pipi dan ibu jari tangan kanan, tidak mual, tidak muntah, tidak ada pandangan
K******, T##### 0#####
FK *** Halaman 2 dari 2
Halaman

buram, dan tidak ada gangguan menelan. Korban dan pelaku menikah pada bulan Oktober
tahun dua ribu dua puluh satu. Korban masih tinggal serumah, namun korban tidak diberi
nafkah selama pernikahan oleh
pelaku.-------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :-----------------------------------------------------------------------------------------

A. Pada pemeriksaan didapatkan keadaan sakit ringan, sadar, kooperatif. Tekanan
darah seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa, laju nadi delapan
puluh kali per menit, laju nafas dua puluh kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam
koma enam derajat
selsius.---------------------------------------------------------------------------------------------
B. Pada pemeriksaan fisik ditemukan : -----------------------------------------------------------------
1. Tepat pada alis kanan, tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan, satu
sentimeter di atas sudut mata kanan sisi luar, terdapat memar, berawarna
kemerahan, disertai bengkak dan nyeri tekan, berukuran satu sentimeter kali nol
koma lima sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------
2. Pada pipi kanan, delapan sentimeter dari garis pertengahan depan, dua
sentimeter di bawah sudut mata kanan sisi luar, terdapat memar, berwarna
kemerahan, disertai bengkak dan nyeri tekan, berukuran lima sentimeter kali
empat
sentimeter.---------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada bibir kanan bawah sisi luar, satu sentimeter dari garis pertengahan depan,
terdapat luka lecet, berukuran nol koma tiga sentimeter kali nol koma dua
sentimeter.---------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada dagu sisi kiri, nol koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan,
empat sentimeter di bawah sudut bibir kiri, terdapat memar, berwarna
kemerahan, disertai bengkak dan nyeri, berukuran satu koma lima sentimeter kali
satu koma lima
sentimeter.---------------------------------------------------------------------------------------------
5. Pada ruas pangkal ibu jari tangan kanan sisi dalam, terdapat luka terbuka, tepi
tidak rata, kedua sudut tumpul, dasar jaringan bawah kulit, terdapat jembatan
jaringan, bila dirapatkan membentuk garis horisontal, berukuran dua sentimeter.--
6. Pada punggung tangan kiri, empat sentimeter di bawah pergelangan tangan,
terdapat dua buah luka lecet, berbentuk garis vertikal, berukuran masing-masing
satu sentimeter dan satu koma lima sentimeter, dengan area seluas empat koma
lima sentimeter kali empat
sentimeter.----------------------------------------------------------
C. Korban menolak untuk dilakukan penjahitan luka, sehingga dianjurkan untuk
perawatan luka di Puskesmas atau klinik dengan bantuan tenaga kesehatan.-----------

KESIMPULAN:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang perempuan berusia empat puluh tiga tahun.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan luka terbuka pada ibu jari tangan kanan, luka-luka lecet
pada bibir dan tangan kiri, serta memar-memar pada wajah akibat kekerasan tumpul. Luka-
luka tersebut telah menimbulkan penyakit atau halangan dalam melakukan pekerjaan,
jabatan/pencaharian atau kegiatan sehari-hari untuk sementara waktu.-----------------------------
K******, T##### 0#####
FK *** Halaman 3 dari 2
Halaman

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan

keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang
Hukum Acara
Pidana.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-

Dokter muda tersebut diatas

Kendran
Taufik