Ika Rohaeti (1102012117) B/ 77/ VIII / 2019 /Sek.

Kj
FK YARSI
REVISI 1 Halaman 1 dari 2 Halaman

RUMAH SAKIT KEPOLISIAN PUSAT R.S.SUKANTO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl.Raya Bogor Kramat Jati, Jakarta Timur 13510, Telepon 021-8093288

Nomor : B/ 77/ VIII / 2019 /Sek.Kj

Lampiran : 3 Lampir
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum
Ny.F

PRO JUSTITIA
Jakarta,13 Agustus 2019

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ika Rohaeti, koas stase Forensik di Rumah Sakit Bhayangkara Tk I
Raden Said Sukanto, Kramat Jati, Jakarta, atas permintaan tertulis dari kepolisian Polda Metro Jaya
dengan surat nomor B/ 77/ VIII / 2019 /Sek.Kj, tertanggal tigabelas Agustus tahun dua ribu sembilan
belas mengenai permintaan visum tersebut di atas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada
tanggal tigabelas Agustus tahun dua ribu sembilan belas pada pukul empat belas titik nol nol Waktu
Indonesia bagian Barat bertempat di Centra Visum dan Medikolegal Rumah Sakit Bhayangkara Tk I
Raden Said Sukanto telah melakukan pemeriksaan atas korban yang menurut keterangan surat
tersebut adalah:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Ny.F-------------------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 35 tahun-------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin :Perempuan----------------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta --------------------------------------------------------------------------------------------
Ika Rohaeti (1102012117) B/ 77/ VIII / 2019 /Sek.Kj
FK YARSI
REVISI 1 Halaman 2 dari 2 Halaman
Agama : Islam------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat :Prov. Jambi----------------------------------------------------------------------------------------

RIWAYAT KEJADIAN :---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada hari selasa tiga belas agustus dua ribu sembilan belas pukul tiga nol nol Waktu Indonesia Bagian
Barat bertempat di rumah korban daerah Cililitan. Korban mengaku dipukul di kelopak mata kiri, lengan
atas kiri, punggung, leher belakang, paha kanan oleh pelaku yang merupakan suami korban. Sebelum
kejadian korban sempat berdepat dengan pelaku. Kepala korban sempat juga dilempar menggunakan
aqua botol yang berisi satu setengah liter yang berisi air penuh. Sehingga korban tidak sadarkan diri.
Korban sudah menikah selama sebelas bulan. Korban dinafkahi selama empat bulan setelah itu tidak
diberi nafkah. Korban masih tinggal dengan pelaku. Kejadian ini merupakan kejadian yang kedua
kalinya. Kejadian pertama kali terjadi pada bulan April tahun dua ribu Sembilan belas.------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Keadaan umum baik, kesadaran sadar penuh, emosi sedih, kooperatif. Tekanan darah seratus tiga
puluh per sembilan puluh milimeter air raksa, laju nadi delapan puluh kali per menit, laju nafas dua
puluh kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam koma enam derajat selsius.-----------------------------------

Pada pemeriksaan fisik: ------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Pada seluruh kelopk mata kiri tiga sentimeter dari garis pertengahan depan dua koma lima
sentimeter dibawah pertengahan alis terdapat luka memar, warna merah kebiruan, batas tidak
tegas, bentuk tidak beratuaran, terdapat nyeri tekan, ukuran tiga sentimeter kali empat
sentimeter.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pada lengan atas kiri sisi luar dua sentimeter dibawah bahu terdapat luka memar berwarna
merah kebiruan, bentuk tidak beraturan, batas tidak tegas, terdapat nyeri tekan, ukuran tujuh
sentimeter kali enam sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap perempuan beruasia tiga puluh lima tahun. pada pemeriksaan
fisik ditemukan luka memar pada kelopak mata kiri dan lengan atas kiri sisi luar yang diakibatkan oleh
kekerasan tumpul. Luka tersebut telah menimbulkan penyakit atau halangan dalam melakukan
pekerjaan jabatan/pencaharian untuk sementara waktu.---------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenarnya dan mengguanakan keilmuan saya
yang sebaik-baiknya. Mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana
sumah jabatan, sesuai Undang-undang Hukum Acara Pidana.-------------------------------------------------------
Dokter Pemeriksa
( Ika Rohaeti )