BERKAS PASIEN

A. Identitas Pasien

1. No. RM :

2. Nama Puskesmas/Klinik Pratama : PKM Johar Baru

3. Nama Pasien : MUID

4. Jenis Kelamin : Laki-laki

5. Tempat/Tanggal Lahir : Tegal, 10 November 1955

6. Suku : Jawa

7. Agama : Islam

8. Pekerjaan : Pedagang

9. Alamat : Jl. Johar Baru Utara I/19 RT

007/003

10. Jenis Pembayaran : KJS

11. Tanggal Pemeriksaan :

B. Anamnesis

1. Keluhan Utama/Alasan Kedatangan : Baal bagian badan sebelah

kanan

2. Keluhan Tambahan : selalu merasa pusing

3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien juga diketahui mengidap Commented [U1]: Baal bagian badan sebelah kanan sejak?
Dirsakan setelah pasien terserang stroke sejak?....diceritakan lagi
lebih detail
kolesterol tinggi. Saat ini pasien sudah jarang kontrol lagi ke puskesmas

atau rumah sakit. Pasien hanya meminum obat pengontrol kolesterol yaitu

Simvastatin, dan obat pengontrol tekanan darah yaitu Captopril namun

pasien masih tidak teratur mengkonsumsi obat. Persepsi pasien terhadap

 penyakitnya adalah suatu hal buruk akibat kebiasaan jelek saat masih sehat.

Dan saat ini pasien hanya menginginkan kesembuhan atas penyakitnya.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien datang ke puskesmas johar baru dengan keluhan baal pada tungkai

kanan bawah. Pasien datang diantar oleh keluarganya. Pasien pertama kali Commented [U2]:

mengeluh lemas saat berdagang, namun hanya istirahat saja. Lama-

kelamaan bagian tubuh sebelah kanan mengalami mati rasa. Pasien diantar

oleh istrinya ke RS Islam Jakarta untuk periksa dan didiagnosis stroke.

Berikutnya pasien mengalami penurunan kesadaran dan dilarikan ke RS

untuk masuk ICU. Tanda vital menunjukkan adanya hipertensi yaitu

230/110 mmHg. Hasil CT Scan menunjukkan stroke hemorragik. Setelah

pasien sadar, pasien menangis karena tidak mau sakit dan menyusahkan

keluarga dan berharap bisa sembuh dengan baik. Setelah keadaan pasien

membaik, pasien dilakukan fisioterapi selama 3 kali.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Istri pertama mengidap diabetes mellitus tipe 2

6. Riwayat Social Ekonomi : Pasien dulu seorang pedagang dengan

penghasilan yang tidak tetap dalam sebulan. Pasien mempunyai

penghasilan dari kontrakan yang disewakan dalam sebulan sekitar ±

2.000.000,-. Penghasilan yang didapatkan diberikan kepada anak-anaknya.

7. Riwayat Kebiasaan :

a. pasien selalu makan goreng-gorengan yang berlebihan.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Baik, Kes : Compos Mentis

2. Vital Sign
 Td : 130/90 mmHg
S : 36,7˚ C
RR : 19x/mnt
N : 80x/mnt
3. Status Gizi :

4. Status Generalis :

 Kepala
Bentuk : Normocephal
 Mata
Palpebra : Edema -/-
Konjungtiva : Anemis -/-
Sklera : Ikterik -/-
Pupil : Isokor kanan kiri
Refleks Cahaya: RCL +/+, RCTL +/+
 Mulut
Bibir : Mukosa kering
Lidah : Coated tongue (-),
Tonsil : T1-T1
Mukosa faring hiperemis (-)
 Leher
KGB : Tidak teraba membesar
Kel. Thyroid : Tidak teraba membesar
 Thoraks
Paru
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Fremitus vokal simetris
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Ronkhi
(-/-)
 Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Batas jantung membesar
Auskultasi : Suara Jantung I-II regular, Murmur (-),
Gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, distensi (-)
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), massa (-)
Auskultasi : BU (+) normal

 Ekstremitas
Atas dan Bawah
Akral : Hangat
Sianosis : (-)
Perfusi : Normal
 Edema :(-/-)

5. Status Lokalis : Commented [U3]: Pemeriksaan neurologis?

Pemeriksaan Neurologis

Anggota gerak atas

Lengan atas/Lengan bawah/Tangan

Kanan Kiri

Gerakan Kesan Hemiparese N

Kekuatan Kesan Hemiparese N

Tonus Meningkat (Spastik) N

Trofi N/N/N N/N/N

Anggota gerak bawah

Tungkai atas/ Tungkai bawah / Kaki

Kanan Kiri

Gerakan Kesan Hemiparese N

Kekuatan Kesan Hemiparese N

Tonus Meningkat (Spastik) N

Trofi N/N/N N/N/N

D. Pemeriksaan Penunjang (Bila Ada)

1. Laboratorium

2. Radiologi

E. Pola Makan: (Food Record)

1. Food Record : (Selama 3 hari)

Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-3

 Sarapan 1. Nasi Putih 1. Roti Bakar 1. Lontong
2. Tempe 2. Air Putih sayur
Orek 2. Air Putih
3. Air Putih
Makan Siang 1. Nasi Putih 1. Nasi Putih
2. Sayur 2. Tempe Orek
Lodeh 3. Air Putih
3. Air Putih

2. Analisis Food Record: (Dibandingkan Dengan Kebutuhan Kalori Ideal)

F. Kegiatan Sehari-Hari: (Activity Daily Living)

Pasien dalam kegiatan sehari-harinya hanya dirumah saja, kadang menonton

televisi, sesekali pasien pergi jalan-jalan disekitar rumah dan ke masjid.
Karena pasien mengalami kelemahan berjalan, kadang dibantu oleh
tetangganya untuk berjalan ke luar rumah.

BERKAS KELUARGA

A. Profil Keluarga

1. Karakteristik Keluarga

a. Nama Kepala Keluarga : MUID

b. Nama Pasangan : -

c. Struktur Komposisi Keluarga: (Isilah Tabel Berikut)

Tabel 1. Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah

Kedudukan
dan Peran Keterangan
No. Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan
Dalam Tambahan
Keluarga
Kepala
1. Tn. M L 62 SMP Pedagang
Keluarga
2 Ny. K Anak P 30 SMP IRT

3 Tn. A Menantu L 33 SMA Karyawan

4 An. A Cucu P 8 SD pelajar

 Belum
5 An. I Cucu L 5 -
sekolah
2. B

entuk Keluarga :

Bentuk dari keluarga ini adalah single parent family, dimana Tn. M tinggal
dengan anak dan menantu serta kedua cucunya.
3. Tahapan Siklus Keluarga

Menurut tahap dan siklus tumbuh kembang keluarga dikutip dari Duvall
(1985) dan Friedman (1998), Tn M berada di tahapan siklus keluarga
yang kedelapan, yaitu tahap keluarga usia jompo (yaitu suami istri yang
telah berusia lanjut sampai dengan meninggal dunia).

4. Dinamika Keluarga

Hubungan antara anggota keluarga saat ini kurang begitu harmonis, karena

anak dan menantu dari Tn. M sibuk dengan urusannya masing-masing

tanpa ada komunikasi diantara mereka. Dalam keseharian, menantu Tn. M

pergi dari pagi hingga pulang saat malam hari. Anak dari Tn. M hanya

fokus mengurus anak tanpa mempedulikan Tn. M. Komunikasi yang

dilakukan Tn. M hanya kepada kedua cucunya yang masih kecil.

Walaupun dalam keluarga Tn. M tidak terbina komunikasi yang harmonis,

namun Tn. M tetap berkomunikasi dengan baik dengan para tetangga

sekitar rumahnya.

5. Fungsi Keluarga

a. Biologi: Saat ini pasien hanya mengurus dirinya sendiri secara

mandiri. Keluarganya tidak ada yang mengurus karena sibuk dengan
urusan masing-masing.

b. Psikologi: Keluarga saat ini tidak terlalu memberikan perhatian

kepada pasien, sehingga pasien selalu merasa kesepian.

c. Ekonomi: Kebutuhan hidup pasien ditanggung oleh pasien sendiri.

Keluarganya hanya sesekali memberikan biaya untuk makan.
 d. Sosial : Interaksi pasien terhadap keluarganya kurang baik, pasien
hanya berkomunikasi seperlunya saja terhadap keluarga. Tetapi
pasien masih tetap berkomunikasi dengan tetangga sekitarnya.

e. Agama: pasien tidak begitu rajin beribadah, kadang-kadang saja

pasien ingin beribadah.

6. Genogram

m. 2014 m. 1970

Keterangan:

: Pasien

: Berpisah
: Laki-Laki

: Tinggal 1 rumah
: Perempuan

: Ikatan pernikahan

: Meninggal

Yang tinggal serumah yg mana? Yg anak 1,2,3 belum menikah?

Tanda yg disilang apa? Segitiga merah apa?
 7. Penilaian Status Sosial Dan Kesejahteraan Hidup

1. Lingkungan Tempat Tinggal: (Isilah Tabel Berikut)

1. Status Kepemilikan Rumah: menumpang/kontrak/hibah/milik sendiri

2. Kepadatan Perumahan : padat/tidak padat

3. Lingkungan Perumahan : kurang bersih/bersih

4. Kondisi Rumah: Kesimpulan

a. Luas Rumah: 2,5x10 m2 Rumah pasien masih

b. Jumlah Penghuni Dalam Satu Rumah: 5 belum memenuhi syarat Commented [U4]: Syarat apa?

orang rumah sehat menurut

c. Luas Halaman Rumah: 3 m2 WHO. Yaitu syarat

d. Luas Tiap Kamar: 4m2. Penghuni tiap fisiologis berupa

kamar: 4 orang pencahayaan yang

e. Bertingkat/Tidak Bertingkat kurang memadai baik

f. Lantai Rumah Dari: cahaya alami maupun

tanah/semen/keramik/dll buatan, syarat psikologis

g. Dinding Rumah Dari: yaitu kurangnya jumlah

papan/tembok/kombinasi kamar tidur yang cukup

h. Jamban Keluarga : MS (bersih/ada air dan dikarenakan hanya ada

cukup/ada sabun) / tidak MS satu kamar tidur untuk

i. Tempat Bermain: ada/tidak satu keluarga. Dan

j. Ventilasi: …m2 kurangnya ventilasi

k. Ketersediaan Air Bersih: ada dan cukup / pada rumah keluarga

tidak ada atau tidak cukup tersebut.

 l. Tempat Pembuangan Sampah: ada dan

cukup/ tidak ada atau tidak cukup

m. Pencahayaan: ada dan cukup

(alami/buatan)/ tidak ada atau tidak cukup

n. Kebersihan Rumah : kotor/ kurang

bersih/bersih

Ket: MS : Memenuhi Syarat

8. Kepemilikan Barang Barang Berharga :

a. Kulkas
b. Televisi
c. Motor
9. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga:

1. Bila Sakit Ringan: Hanya minum obat dari klinik atau apotik

2. Bila Sakit Berat : ke rumah sakit

3. Kepemilikan KMS: tidak ada balita didalam rumah

4. Kepemilikan Asuransi/Jaminan Kesehatan: KJS, tapi sudah habis masa

berlakunya sejak tahun 2016.

10. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas/Klinik Pratama)

Tabel 3. Pelayanan Kesehatan

No. Faktor Keterangan Kesimpulan

1. Cara mencapai Jalan Kaki

pusat pelayanan Angkot Tarif pelayanan
kesehatan menjadi lebih
murah dan
2. Tarif pelayanan Terjangkau
terjangkau karena
kesehatan Murah pasien
Gratis menggunakan
3. Kualitas Cukup KJS
pelayanan memuaskan
kesehatan
 11. Pola Konsumsi Makanan Keluarga

1. Kebiasaan Makan :

a. Kebiasaan makan : Makanan kurang terkontrol

b. Menerapkan Pola Gizi Seimbang : Pasien tidak menerapkan

pola gizi seimbang

12. Nilai Kepercayaan Yang Dianut Keluarga Terkait Kesehatan

a. Keluarga tidak terlalu memperhatikan kondisi kesehatan setiap

anggota., dan kesadaran akan pentingnya kesehatan masih

sangat minimal.

b. Beberapa keluarga masih mempercayai pengobatan alternatif,

seperti menggunakan timun untuk menurunkan demam.

13. Pola Dukungan Keluarga

1. Faktor Pendukung Terselesaikannya Masalah Kesehatan Dalam Keluarga:

a. Keluarga bisa berobat ke klinik terdekat dari rumah

2. Faktor Penghambat Terselesaikannya Masalah Kesehatan Dalam

Keluarga:

a. Keluarga yang terlalu acuh terhadap masalah kesehatan

b. Masalah perekonomian yang menjadi penghalang untuk berobat
ke fasilitas kesehatan primer atau sekunder.
b. Tidak ada dukungan keluarga terhadap penyelesaian masalah
kesehatan.
c. Keluarga pasien tidak terlalu memperhatikan apakah pasien
sudah minum obatnya dengan baik atau tidak.
d. Keluarga tidak memperhatikan bagaimana kondisi gizi dan
kesehatan bagi setiap anggota.
DIAGNOSIS HOLISTIK

A. Aspek Personal : Rasa baal pada bagian tubuh sebelah kanan akibat stroke Commented [U5]: Dinilai dari keluhan utama, kekhawatiran,
harapan dan persepsi
yang dialami. Pasien khawatir kondisinya akan menganggu aktivitasnya.
Karena beranggapan bahwa penyakit ini membutuhkan penyembuhan waktu
yang lama. Pasien berharap dapat sembuh dan tidak kambuh lagi dan dapat
beraktivitas kembali dengan baik.
B. Aspek Klinis : Pasien memiliki penyakit stroke akibat hipertensi, dan Commented [U6]: Diagnosis dan d.banding

kolesterol yang tinggi.

C. Aspek Risiko Internal:

a. Tidak diterapkan pola hidup sehat

b. Aktivitas Fisik yang kurang
c. Tidak kontrol penyakit ke fasilitas kesehatan.
D. Aspek Risiko Eksternal: (Psikososial Keluarga)
a. Tidak adanya dukungan dari keluarga kepada pasien untuk
memperhatikan kondisi kesehatan.
b. Kurangnya komunikasi yang baik antar pasien dengan keluarga sehingga
kedua belah pihak hanya saling diam.
E. Aspek Fungsional: (Skor 1-5 Berdasarkan ICPC 2) : saat ini skor ICPC

psien adalah 1, karena pasien bisa melakukan hal lain dengan mandiri.

RENCANA PENATALAKSANAAN

Tabel 4. Rencana Penatalaksanaan*

No. Daftar Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang Pencapaian
Masalah di Diharapkan
Setiap Aspek
 1.Pasien
mengetahui
bahwa minum
obat yang
Aspek 1.edukasi
teratur akan 1. Pasien
Personal: pasien terkait belum rutin
membantu
1. Rasa baal kesehatannya untuk kontrol
mengurangi
pada bagian 2.menyarankan ke fasilitas
pasien untuk Pasien rasa baal pada kesehatan.
tubuh sebelah 2 kali tubuh
1. kontrol ke dan 2. Pasien
kanan. seminggu mulai rajin
faskes. keluarga
2.kekhawatiran 2.mendekatkan beribadah.
sakitnya akan 3. menyarakan diri kepada
agar terus
mengganggu Allah SWT
berdoa
aktivitas untuk
pengobatannya
secara rohani

1.Menjelaskan
penyebab Pasien paham
terjadinya penyebab
Aspek Klinik: terjadinya
hipertensi dan
1.Hipertensi kolesterol hipertensi dan
yang memicu 2.Menjelaskan Pasien kolesterol Pasien
2 kali Mengetahui
2. stroke faktor resiko dan minum obat
seminggu faktor yang secara teratur
2. kolesterol yang keluarga
tinggi menyebabkan
menyebabkan
hipertensi dan
kenaikan tensi
kolesterol
dan kolesterol
tinggi.

Aspek Risiko
Internal: Menjelaskan Pola makan
bagaimana Pasien Pola makan yang masih
Asupan 2 kali
makanan dan pola makan dan pasien
3. seminggu belum sesuai
minuman yang yang baik dan keluarga seimbang
seimbang dengan gizi
tidak .
terkontrol dan seimbang
kurang bergizi
Aspek Risiko 1. menjelaskan 1.Masih
1. terciptanya
Eksternal: pentingnya adanya rasa
hubungan
1.Kurangnya membina tidak peduli
harmonis
hubungan baik hubungan terhadap
dalam
dengan yang baik Pasien pasien
1 kali keluarga
4. keluarga dalam dan 2.Komunikasi
seminggu pasien
2.keluarga keluarga. keluarga yang masih
2. keluarga
yang tidak 2. mengadakan kurang baik
peduli dan
peduli dengan piknik antara pasien
perhatian
kesehatan bersama dengan
kepada pasien.
pasien keluarga. keluarga
 3.sikap acuh 3. mengadakan
tak acuh dalam diskusi terbuka
keluarga antar anggota
keluarga.

1.menyarankan Pasien
untuk Tersedianya memiliki
Aspek
menggunakan alat bantu
Fungsional: tongkat
alat bantu Pasien untuk pasien
Lemahnya 1 kali penyangga
5. untuk berjalan dan agar
pasien saat seminggu untuk
2. menghindari keluarga memudahkan
berjalan
jalanan yang dalam berjalan membantu
licin agar tidak dalam
jatuh berjalan.

PROGNOSIS

1. Ad Vitam:

2. Ad Sanactionam:

3. Ad Fungsionam: