STATUS UJIAN

NAMA : ANNISA APRILIA ATHIRA

NPM : 1102014029

I. STATUS PASIEN
Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Usia : 41 tahun
Alamat : Pulogadung
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Marital : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Pemeriksaan : 22 Oktober 2019

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 22
Oktober 2019 pukul 11:00 WIB

Keluhan Utama :
Telinga terasa gatal

Keluhan Tambahan :
Keluar cairan dari telinga kiri, telinga terasa penuh, pilek

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli THT RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan telinga
terasa gatal, hal ini sudah dirasakan ± 6 bulan SMRS. Gatal dirasakan sepanjang
hari, hingga mengganggu aktivitas pasien, membuat pasien sering mengorek
telinga nya menggunakkan jari ataupun cotton bud. Keluhan tersebut disertai
keluar cairan dari telinga kiri sejak ± 6 bulan SMRS. Cairan tersebut berwarna
putih kadang kekuningan, dan hilang timbul selama 6 bulan terakhir. Pasien juga
mengeluh telinga kiri nya terasa penuh dan sakit. Keluhan demam, batuk, telinga
berdengung, pusing berputar, nyeri di belakang telinga di sangkal oleh pasien.
 Pasien mengaku 2 minggu yang lalu sedang pilek. Pasien sudah berobat
selama 2 minggu di poli THT RSUD Kab Bekasi namun belum ada perbaikan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan 6 bulan yang lalu mengalami nyeri telinga kiri dan disertai
dengan pilek
Riwayat asma (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-), penyakit paru (-) dan
penyakit jantung (-).
Riwayat alergi makanan dan obat (-)
Riwayat alergi dingin debu (-)
Riwayat bersin-bersin (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan pasien

Riwayat Pengobatan
Pasien sudah berobat ke poli THT RSUD Kab Bekasi namun belum ada perbaikan

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
• Tekanan darah : Tidak dilakukan (-)
• Nadi : 83 x / menit
• Respirasi : 20 x / menit
• Suhu : 36.50C
Kepala : Normocephal, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat,
isokor, RCL/RCTL (+/+)
Leher : Trakea ditengah, tidak teraba massa, tidak teraba pembesaran
KGB (-)
Thorax
 • Pulmo : Pergerakan dinding dada simetris kanan kiri, Suara nafas
vesikuler simetris kanan kiri, Rhonki (-/-) maupun Wheezing (-/-)
• Jantung : Bunyi jantung 1 dan 2 normal reguler, murmur (-) maupun
gallop (-)
Abdomen : Bising usus (+) normal, tidak terdapat nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral Hangat, Tidak terdapat edema (-)
Neurologis : Tidak dilakukan

IV. STATUS LOKALIS

A. Telinga
Bagian Kelainan Auris
Dextra Sinistra
• Kelainan kongenital - -
• Radang tumor - -
Preaurikula
• Trauma - -
• Nyeri tekan - -
• Kelainan kongenital - -
• Radang tumor - -
Aurikula
• Trauma - -
• Nyeri Tarik - -
• Edema - -
• Hiperemis - -
• Nyeri Tekan - -
Retroaurikula
• Sikatrik - -
• Fistula - -
• Fluktuasi - -
• Kelainan Kongenital - -
• Kulit - Hiperemis
• Sekret - -
• Serumen - -
• Edema - +
• Jaringan Granulasi - -
Canalis Akustikus
- -
Eksternus • Massa
- -
• Kolestetoma
+ +
• Hifa
Terdapat Debris Terdapat Debris
• Debris berwarna putih
berwarna putih
menempel pada menempel pada
dinding CAE dinding CAE
• Warna • Putih Mutiara Sulit di
Membran • Intak • Intak evaluasi
Timpani • Cahaya • cone of light karena liang
(+) telinga udem
 Tes Pendengaran :
Auris
Pemeriksaan
Dextra Sinistra
Tes Rinne + -
Tes Weber Lateralisasi ke telinga sinistra
Tes Swabach Normal Memanjang
Kesan : Tuli Konduktif AS

B. Hidung
Nasal
Bagian Kelainan
Dextra Sinistra
Keadaan • Bentuk
Normal Normal
Luar • Ukuran
Rhinoskopi • Mukosa udara • Normal • Normal
Anterior • Sekret • - • -
• Krusta • - • -
• Concha • Eutrofi dan tidak • Eutrofi dan tidak
Inferior hiperemis hiperemis
• Septum • Tidak ada septum • Tidak ada septum
deviasi deviasi
• Polip/Tumor • Tidak ditemukan massa • Tidak ditemukan massa
• Pasase Udara

Rhinoskopi • Mukosa
Posterior • Koana
• Sekret
• Torus tubarius Sulit di evaluasi Sulit di evaluasi
• Fossa karena pasien sensitif karena pasien sensitif
Rossenmuller
• Adenoid

C. Mulut dan Orofaring

Bagian Kelainan Keteramgan
• Mukosa mulut • Hiperemis (-)
Mulut • Lidah • Tidak deviasi,
• Palatum Mole • DBN
 • Gigi Geligi • DBN

• Uvula • Tidak deviasi

• Halitosis • DBN
• Mukosa • Tidak hiperemis
• Besar • T1-T1
• Kripta • Tidak ada kelainan
• Detritus • Tidak ada
• Perlengketan • Tidak ada

Tonsil

• Mukosa • Tidak Hiperemis

Faring • Granulasi • Tidak terdapat granulasi
• Post Nasal Drip • -
• Epiglotis
• Kartilago Aritenoid
• Plica Ariepiglotika
Laring • Plica Vestibularis Sulit di evaluasi karena pasien sensitif
• Plica Vokalis
• Rima Glotis
• Trakea

D. Maxillofacial
Bagian Keterangan
Maxillofacial
• Bentuk
Tidak di temukan kelainan
• Parese N. Cranialis

E. Leher
Bagian Keterangan
Leher • Bentuk normal, trakea berada di
• Bentuk tengah
• Massa • Massa (-), pebesaran KGB (-)

V. RESUME
Anamnesis :

Pasien datang ke Poli THT RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan telinga
terasa gatal, hal ini sudah dirasakan ± 6 bulan SMRS. Gatal dirasakan sepanjang
hari, hingga mengganggu aktivitas pasien, membuat pasien sering mengorek
telinga nya menggunakkan jari ataupun cotton bud. Keluhan tersebut disertai
keluar cairan dari telinga kiri sejak ± 6 bulan SMRS. Cairan tersebut berwarna
putih kadang kekuningan, dan hilang timbul selama 6 bulan terakhir. Pasien
mengeluh 2 minggu yang lalu sedang pilek. Pasien juga mengeluh telinga kiri nya
terasa penuh dan sakit. 6 bulan yang lalu pasien mengeluh nyeri pada telinga kiri
yang disertai dengan pilek.

Pemeriksaan Fisik :
Status Generalis : Baik
Keadaan Umum : Compos Mentis
Tanda Vital : Suhu 36.50C, Nadi 83 x/ menit, dan Respirasi 20 x / menit

Status Lokalis :
Telinga
Telinga kanan
CEA : tampak lapang, udem (-) secret (-) serumen (-) hiperemis (-) Membran
timpani intak, cone of light (+), terdapat debris berwarna putih yang menempel di
dinding CEA, Hifa (+)
Telinga kiri
CEA : tampak sempit, udem (+) hiperemis (+) secret (+) serumen (-), Membran
Timpani sulit di evaluasi, terdapat debris berwarna putih yang menempel di
dinding CEA, Hifa (+)
 Pada test rinne didapatkan hasil negative pada telinga sinistra, pada test
webber didapatkan hasil lateralisasi ke telinga sinistra, pada test swabach
didapatkan hasil memanjang pada telinga sinistra. Hasil pemeriksaan pendengaran
didapatkan kesan Tuli Konduktif pada telinga sinistra

VI. DIAGNOSIS KERJA

• Otomikosis AD
• Susp. Otomikosis AS + Otitis Eksterna AS
• Susp. Otitis Media Supurasi Kronis AS tipe aktif
• Tuli konduktif AS

VII. DIAGNOSIS BANDING

• Otitis Media Supuratif Kronis AS tipe aktif
• Otitis Media Akut stadium perforasi AS
• Otitis Media Akut rekuren AS
• Otitis eksterna e.c bakteri ADS
• Dermatitis kontak ADS

VIII. USULAN PEMERIKSAAN

• Endoskopi Telinga
• Kerokan kulit & telinga dengan KOH 20%
• Biakan pada agar Sabouraud
• Kultur secret dan uji resistensi

IX. PENATALAKSANAAN
Umum
• Ear Toilet
• Tidak mengorek telinga
• Mencegah air masuk kedalam telinga
• Menjaga kebersihan tubuh terutama telinga
• Menjaga agar lubang telinga tetap kering (tidak lembap)
• Mencegah terjadinya batuk pilek yang berkepanjangan dan tidak diobati
• Kontrol ke poli THT setelah obat habis
 Medikamentosa
• Obat cuci telinga : H2O2 3% 3x5 tetes ADS
• Antimikotik topical : Ketokonazol 2% 2 x 1 ADS
• Antibiotic oral : Amoxicillin 3 x 500 mg

X. PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : ad bonam
Quo Ad Functionam : ad bonam
Quo Ad Sanationam : ad bonam