DINAS KESEHATAN KABUPATEN NAGEKEO

UPTD RUMAH SAKIT DAERAH AERAMO

Jln. Prof. W.Z. Yohanes Kode Pos 86472
Email: rsdaeramo2017@gmail.com
MBAY

VISUM ET REPERTUM
Nomor : 445/RSD AERAMO/ /04/2021

Pro Justitia
Berdasarkan permintaan tertulis dari KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA
TIMUR RESOR NAGEKEO yang ditandatangani oleh KRISTOFORUS WAKE,
Jabatan : KA SPKT “B”, Pangkat : BRIGADIR POLISI KEPALA, NRP. 81070486,
dengan Surat : No. Pol. : B/05/IV/2021/Res.Nagekeo, Tanggal : 14 APRIL
2021, Klasifikasi : B I A S A, Lampiran : -, Perihal : PERMINTAAN VISUM ET
REPERTUM KORBAN KECELAKAAN LALU LINTAS. MUJAHIDDIN, sebagai
Dokter Jaga pada UPTD Rumah Sakit Daerah Aeramo menerangkan bahwa
pada hari Rabu, tanggal 14 April 2021, pukul 21.30 WITA, bertempat di
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Daerah Aeramo telah melakukan
pemeriksaan luar atas korban yang menurut surat Saudara:----------------------

Nama : MUJAHIDDIN-----------------------------
Umur : 22 TAHUN---------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI---------------------------------------------------------
Pekerjaan : PETANI-----------------------------------------------------
Kewarganegaraan : INDONESIA--------------------------------------------------------
Agama : ISLAM-----------------------------------------------------------
Alamat : DESA TONGGURAMBANG, KEC. AESESA, KAB.
NAGEKEO----------------------------------------------------------
Peristiwa : KORBAN ”KECELAKAAN” YANG BERTEMPAT DI
JALAN JURUSAN DANGA-MAROPOKOT-------------------

HASIL PEMERIKSAAN

1. Korban datang di IGD Rumah Sakit Daerah Aeramo pada tanggal 14 April
2021 pukul 21.30 WITA, teregistrasi dengan Nomor Rekam Medik
( ).-----------------------------------------------------------------------------------
-
2. Saat korban datang, keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran:
sadar penuh, Glasgow Coma Scale (GCS) E V M = empat-lima-enam, teleng
mata: tidak tampak, refleks cahaya: positif di kedua mata. Pemeriksaan
tanda vital: Tekanan darah: seratus dua puluh per delapan puluh milimeter
air raksa, Nadi: delapan puluh delapan kali per menit, Pernapasan: dua
puluh kali per menit, Suhu: tiga puluh enam koma lima derajat
celcius.-----------------------------------------------------------------------------------
3. Pada pemeriksaan tubuh korban didapatkan: (1) Luka robek di kepala
bagian kiri belakang sepanjang tiga centimeter, tepi luka tidak teratur,
tampak jembatan jaringan, tidak tampak perdarahan aktif disekitar luka
robek, serta didapatkan nyeri tekan pada perabaan.(2) Luka robek pada
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NAGEKEO
UPTD RUMAH SAKIT DAERAH AERAMO
Jln. Prof. W.Z. Yohanes Kode Pos 86472
Email: rsdaeramo2017@gmail.com
MBAY
pelipis mata kiri, terlihat ada perdarahan sekitar satu sentimeter .
Ditemukan perdarahan aktif dari sekitar luka. Pada pemeriksaan dinding
dada bagian depan dan belakang dalam batas normal.---------------------------
(3) Luka Lecet pada punggung belakang sekitar dua puluh sentimeter , ridak
terdapat perdarahan aktif, dan terdapat nyeri tekan.----------------------------
4. Pemeriksaan penunjang : Tidak ada tenaga Dokter Spesialis Radiologi di
Rumah Sakit Daerah Aeramo untuk memberikan keterangan terkait
pemeriksaan penunjang foto Röntgen dan/atau CT scan kepala.---------------
5. Fakta dari pemeriksaan yang berkaitan dengan keterangan kejadian
Kecelelakaan lalu lintas : Luka yang diderita korban termasuk luka derajat
ringan yang memelurkan perawatan tanpa terapi medikamentosa, korban
memerlukan istirahat / bed rest untuk mengurangi tekanan pada daerah
mata kiri.
6. Korban mendapatkan perawatan beberapa saat di ruang IGD Rumah Sakit
Daerah Aeramo berupa observasi tanda tanda vital dan edukasi untuk
menurunkan tekanan yang terjadi pada bola mata kiri..-------------------------
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NAGEKEO
UPTD RUMAH SAKIT DAERAH AERAMO
Jln. Prof. W.Z. Yohanes Kode Pos 86472
Email: rsdaeramo2017@gmail.com
MBAY
SIMPULAN

Korban seorang laki-laki dengan identitas Kristoforus Da Santo Leba ,45

tahun. Pada tubuh korban didapatkan (1) Luka memar di sekitar mata sebalah
kiri sepanjang dua centimeter, tepi luka teratur, tidak tampak jembatan
jaringan, tidak tampak perdarahan aktif disekitar luka lebam, serta
didapatkan nyeri tekan pada perabaan. (.(2) Luka memar pada mata kiri,
tepatnya pada sclera(bagian putih mata) terlihat ada perdarahan sekitar dua
sentimeter akibat benturan benda tumpul.-------------------------------------------
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya atas
sumpah/janji yang telah saya ucapkan pada waktu memangku jabatan serta
sesuai dengan Lembaran Negara Nomor 350 Tahun 1937 dan Undang-Undang
Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.---------------------------------

Aeramo, 22 Desember 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Lamhot Farma P Purba

NRPPT 16.17.7.000 21