Hal. 2 dari 2 hal/ 2).

Pada dagu……

-Kop- koas

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor: YR.02.03/XIV.4.4.7/……./2022

Berhubung dengan surat saudara …………, pangkat INSPEKTUR POLISI DUA, NRP
62121113, Nomor Polisi …………………, tertanggal 29 Desember 2014, maka kami yang
bertanda tangan dibawah ini dokter NAMA LENGKAP KOAS, dokter pemerintah pada
Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar menerangkan bahwa
memang benar pada tanggal 25 Desember 2014 (PAKAI ANGKA) pukul 15.54 (PAKAI
ANGKA) WITA di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar telah
diperiksa korban dengan nomor rekam medis (PAKAI ANGKA) 14074173, yang berdasarkan
surat tersebut:----------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : NAMA PANJANG………………………………...--------------
Tempat/Tgl.Lhr/Umur : 40 Tahun.----------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan.--------------------------------------------------------------
Agama : ( - ).-----------------------------------------------------------------------
Suku : ( - ).-----------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Torist.--------------------------------------------------------------------
Kebangsaan : Spanyol.-----------------------------------------------------------------
Alamat : Barcelon Spanyol.------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang dalam keadaan sadar, mengeluh nyeri pada dagu, bahu, dada kanan, dan
pinggul, setelah mengalami kecelakaan lalu lintas, sekitar dua jam sebelum masuk rumah
sakit. Mekanisme kecelakaan tidak jelas. ( Kronologi buat sesuai RM)---------------------------
2. Pada korban dilakukan pemeriksaan oleh dr. Nama lengkap dokter residen yang periksa:-----
 Pemeriksaan fisik: Tingkat kesadaran berdasarkan Glasgow Coma Scale (PAKAI
ANGKA) 15, tekanan darah 110/70 mmHg, denyut nadi 80 x/menit, pernapasan 20
x/menit, suhu ketiak 36,50C, skala nyeri 4.--------------------------------------------------------
 Pemeriksaan luka-luka:-------------------------------------------------------------------------------
1) Pada kelopak atas mata kanan, dua koma lima sentimeter dari garis pertengahan de-
pan, nol koma lima sentimeter di atas sudut dalam mata, terdapat luka memar
berwarna merah kebiruan, berukuran dua koma lima sentimeter kali satu koma lima
sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------------
2) Pada dagu melintang terhadap garis pertengahan depan, empat sentimeter dibawah
sudut bibir, terdapat luka terbuka, tepi luka tidak rata, dasar luka otot, bila dirapatkan
berbentuk garis sepanjang enam sentimeter. Disekitar luka terdapat memar berwarna
kemerahan, ukuran tujuh sentimeter kali tiga sentimeter. -----------------------------------
3) Pada pipi kanan, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan dan satu koma lima sen-
timeter diatas sudut bibir kanan terdapat luka lecet, berukuran dua sentimeter kali satu
sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------------

Hal. 2 dari 2 hal

 Hal. 2 dari 2 hal/ 2). Pada dagu……

4) Pada lengan bawah kanan bagian belakang, tiga sentimeter di bawah siku, terdapat
luka lecet, berukuran dua koma lima sentimeter kali dua sentimeter. ----------------------
3. Pada korban dilakukan tindakan: -----------------------------------------------------------------------
 Pemeriksaan pemindaian (CT SCAN) daerah kepala, tanggal 12 Desember 2021 pukul
12.12 WITA oleh dr. Nama DPJP pada SIMARS dengan hasil ditemukan sembab otak
dan patah tulang dasar tengkorak.-------------------------------------------------------------------
 Pemeriksaan foto rontgen daerah leher, bahu, dada, dan pinggul, dengan hasil tidak
ditemukan patah tulang.------------------------------------------------------------------------------
 Dilakaukn Operasi nama operasinya.............., tanggal............pukul.........., oleh dokter
spesialis.------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pembersihan dan penjahitan luka terbuka oleh dr. Restu/ dr. Cok Darmayuda, Sp.OT.-----
 Pemberian pemasangan infus dan pemberian obat-obatan.--------------------------------------
4. Korban dirawat inap selama tiga hari, mulai dari Tanggal 25 Desember 2014 sampai dengan
Tanggal 28 Desember 2014. Korban pulang dalam keadaan membaik.---------------------------

KESIMPULAN

Pada korban perempuan, berusia empat puluh tahun ini, ditemukan luka terbuka, luka memar dan
luka-luka lecet serta patah tulang akibat kekerasan tumpul yang telah menimbulkan bahaya maut
bagi korban.------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya
yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.-------------------------------

Denpasar, 02 Januari 2022

Yang membuat Visum et Repertum,

Dr. nama koas

NIM.

Hal. 2 dari 2 hal