DEPARTEMEN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDRAL BINA PELAYANAN MEDIK

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
Jalan Perintis Kemerdekaan Padang - 25127
Telepon (0751) 32371, 810253, 810254 Fax. (0751) 32371

PRO JUSTITIA Padang, 28 Februari 2023

VISUM ET REPERTUM
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Dr. dr. Rika Susanti, Sp.FM(K), dokter
spesialis forensik pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang,
berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum__________
dengan surat nomor _____________ tertanggal _____________, maka dengan ini
menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh delapan bulan Februari tahun dua ribu
dua puluh tiga pukul tujuh lewat tiga puluh Waktu Indonesia bagian Barat
bertempat di ruang autopsi bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, telah dilakukan pemeriksaan
luar atas jenazah yang menurut surat permintaan Visum et Repertum tersebut
adalah:--------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Yusman-----------------------------------------------------------------------------
Umur : 64 tahun----------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki---------------------------------------------------------------
Alamat : Dadok, Tunggul Hitam, Padang------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN LUAR
------------------------------------------------------------
1. Tidak terdapat label mayat.----------------------------------------------------------------
2. Tutup mayat :
a Satu helai kain panjang batik, bahan katun, warna dasar hitam dengan
corak daun berwarna kuning cokelat dan merah, dengan ukuran
panjang seratus delapan puluh delapan sentimeter dan lebar seratus
enam
sentimeter.-----------------------------------------------------------------------
b Satu helai kain Panjang batik, bahan katun, warna dasar biru gelap
dengan corak daun berwarna kuning dan cokelat, dengan ukuran
panjang seratus delapan puluh delapan sentimeter dan lebar seratus
enam sentimeter.----------------------------------------------------------------
c Satu helai kain sarung, bahan katun, warna cokelat dengan motif
kotak-kotak warna kuning dan oranye, dengan ukuran panjang seratus
 Lanjutan VeR No:..................
Halaman ke 2 dari 5 Halaman

sembilan puluh delapan sentimeter dan lebar seratus dua puluh enam
sentimeter.-----------------------------------------------------------------------
3. Tidak terdapat perhiasan
mayat.--------------------------------------------------------
4. Pakaian mayat:
a. Satu buah popok dewasa berwarna putih, ukuran tidak diketahui
dengan terdapat bercak
darah.-----------------------------------------------------------
5. Tidak terdapat benda di samping mayat.----------------------------------------------
6. Tidak terdapat kaku
mayat.--------------------------------------------------------------
7. Lebam mayat : Pada punggung berwarna merah keunguan, hilang pada
penekanan.---------------------------------------------------------------------------------

Padang, 28 Februari 2023

An. Dirut RSUP Dr. M. Djamil Padang
Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Rika Susanti, Sp.FM(K)

NIP.