Visum Et Repertum:330/21-VS/RSUD/III/2021

Halaman 1 dari 6 Halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU–DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR: 330/21-VS/RSUD/III/2021

Yang bertandatangan dibawah ini, dokter pemeriksa dr. Nuriyah

Fitriana dokter umum, Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota, dengan
Surat Permintaan Visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor
Donggala Nomor Surat Permintaan Visum:
VER/670/III/2021/SPKT-1/RES-DGLA, tertanggal dua puluh tiga Bulan
maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, maka berdasarkan surat tersebut
dengan ini telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai
yang tercantum dibawah ini pada hasil pemeriksaan di Rumah Sakit
Umum Daerah Kabelota pada pasien yang tercatat dengan nomor rekam
medis 87788 dengan identitas berdasarkan surat permintaan visum
tersebut sebagai berikut: ----------------
Nama : Tn. Y -------------------------------------------------------
Jeniskelamin : Laki-laki -------------------------------------------------
Umur : Dua puluh Tahun------------------------------------
Agama : Islam--------------------------------------------------------
Alamat : Kabonga Besar------------------------------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum,

Nomor Surat Permintaan Visum : VER/670/III/2021/SPKT-1/RES-DGLA
pasien mengalami luka terbuka yang terjadi pada hari Minggu tanggal dua
puluh tiga Bulan maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu pukul tujuh belas
lewat tiga puluh menit waktu Indonesia bagian tengah. Dengan
permohonan pemeriksaan luar----------------------------------------------------------

----------------------------------------PEMERIKSAAN-------------------------------------
 Visum Et Repertum:330/21-VS/RSUD/III/2021

Halaman 2 dari 6 Halaman

Tanggal pemeriksaan tanggal dua puluh tiga Bulan maret tahun

Dua Ribu Dua Puluh Satu pukul tujuh belas lewat tiga puluh menit waktu
Indonesia bagian tengah -----------------------------------------------------------------
Anamnesis (menurut pengakuan pasien) : pasien datang ke
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota dibawa
oleh temannya tanpa Surat Permintaan Visum. Dengan keluhan nyeri
pada lengan kiri atas setelah tertusuk pisau. Awal mula kejadian pada hari
selasa dua puluh tiga maret tahun dua ribu dua puluh satu pukul tujuh
belas lewat tiga puluh menit. Pada awalnya pasien mendatangi seseorang
yang dikenalnya karena permasalah yang sedang dialami dengan orang
tersebut. Pasien mengaku memukul orang tersebut beberapa kali, namun
pasien tidak terkena pukulan. Pasien tidak menyadari bahwa orang
tersebut memiliki pisau. Pasien berusaha menghindari perlawanan dari
orang tersebut namun setelah merasa nyeri pada lengan kiri atas,
kemudian pasien melihat ada luka pada lengan kirinya. Tidak ada Riwayat
jatuh, nyeri kepala tidak ada, pusing tidak ada, pasien mengaku kejadian
ini pertama kali dialami. Riwayat dan keluhan lain, selain yang disebutkan
diatas tidak ada. ----------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN ---------------------------
Hasil pemeriksaan di ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Umum Daerah Kabelota Donggala pukul tujuh belas lewat tiga puluh
menit waktu Indonesia bagian tengah.------------------------------------------------
1) PemeriksaanUmum : -------------------------------------------------------------
a. Kesadaran : Sadar penuh (compos mentis), Glasgow
Coma Scale lima belas (Eyeresponse empat, Motoric response
enam, Verbalresponse lima)----------------------------------------------------
b. Keadaan umum : Pasien tampak kesakitan, afeksesuai mood,
bicara lancar ------------------------------------------------------------------------
c. Tanda-Tanda Vital : -------------------------------------------------------------
Tekanan Darah : Seratus dua puluh pertujuh puluh milimeter air
raksa---------------------------------------------------------------------------------
Nadi : delapan puluh delapan kali per menit-----------
Pernafasan : Dua puluh kali per menit --------------------------
Suhu : Tiga puluh enam koma enam derajat celcius -
 Visum Et Repertum:330/21-VS/RSUD/III/2021

Halaman 3 dari 6 Halaman

d. DeskripsiPakaian : Tampak pasien memakai baju kemeja

berbahan kain sutra,berlengan pendek berwarna putih. Tampak
robekan pada baju didaerah lengan kiri atas, ada bercak darah dan
tidak ada aroma khas. Pasien mengenakan celana Panjang
berbahan kain berwarna hitam.------- ----------------------------------------
2) Pemeriksaanluar ------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : Tidak terdapat luka lecet, luka memar, atau luka robek,
tidak ada aroma khas, pergerakan kepala tidak terbatas----------------
b. Wajah : Tidak terdapat luka lecet, luka memar, atau luka robek,
tidak ada aroma khas, pergerakan wajah tidak terbatas-----------------
c. Leher : Tidak terdapat luka lecet, luka memar, pergerakan leher
tidak terbatas------------------------------------------------------------------------
d. Dada : tampak satu luka memar pada daerah dada sisi kiri tepat
berada dibawah ketiak sebelah kiri, berbentuk garis lurus dengan
warna merah, panjang luka Sembilan sentimeter dan lebar luka nol
koma lima sentimeter.----------------------------------------- ------------------
e. Ekstremitas Atas----------------------------------------------------------------
Tangan : Tampak luka terbuka berbentuk celah menganga dengan
tepi luka tidak rata pada lengan kiri atas sisi belakang dengan
terpanjang……sentimeter, terlebar ……..….. sentimeter,
kedalaman ………sentimeter, tebing luka terdiri dari jaringan kulit,
lemak, dan otot, dasar luka tampak kemerahan dan terdiri dari otot,
terdapat jembatan jaringan, ujung luka sisi kiri tumpul, ujung luka
sisi kanan tumpul, ada perdarahan aktif. Pada perabaan tidak
ditemukan gemeretak tulang maupun patah tulang. Setelah
dibersihkan, tampak kemerahan pada sekitar luka, tidak ada
pembengkakan. Disekitar luka, tampak luka terbuka berbentuk
celah menganga pada lengan kiri atas sisi dalam (pada daerah
ketiak), dengan terpanjang……..sentimeter dan terlebar ……….
Sentimeter. Tepi luka tidak rata, tebing luka terdiri dari jarngan kulit,
otot dan lemak, terdapat jembatan jaringan. Ujung luka sisi kiri
tumpul, ujung luka sisi kanan tumpul. Tampak perdarahan aktif
pada luka. Pada perabaan tidak ditemukan gemertak tulang
maupun patah tulang. Setelah dibersihkan, tampak luka terbuka
 Visum Et Repertum:330/21-VS/RSUD/III/2021

Halaman 4 dari 6 Halaman

dengan Panjang luka dua sentimeter dan lebar satu sentimeter,

disekitar luka tidak tampak kemerahan maupun pembengkakan. ----
f. Pada daerah-daerah tubuh lainnya selain yang disebutkan diatas
tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan dan jenis
luka lainnya)-------------------------------------------------------------------------
3) Penanganan dan tindakan : --------------------------------------------------------
- Pemasangan infus dengan cairan ringer laktat dua puluh tetes
per menit------------------------------------------------------------------------
- Membersihkan luka natrium klorida nol koma Sembilan persen,
dan kasa steril----------------------------------------------------------
- Menjahit luka dengan menggunakan benang catgut, dengan
tehnik interruptus-------------------------------------------------------------
- Penyuntikan obat antibiotic (ceftriaxone) dengan dosis satu
gram per dua belas jam intra vena---------------------------------------
- Penyuntikan obat paracetamol dengan dosis satu gram per
delapan jam intra vena------------------------------------------------------
- Mengedukasi pasien agar menjaga kebersihan luka ---------------
4) Anjuran---------------------------------------------------------------------------
a. Tiga hari kemudian konsultasikan luka ke puskesmas
terdekat----------------------------------------------------------------------
b. Konsultasi ke dokter ahli forensic dan medikolegal--------------
-------------------------------------------KESIMPULAN------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan luar tertanggal dua puluh tiga Bulan
maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu pukul tujuh belas lewat tiga puluh
menit waktu Indonesia bagian tengah pada seorang laki-laki dengan
berdasarkan surat permintaan visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi
Tengah Resor Donggala Sektor Banawa, Nomor Surat Permintaan Visum:
VER/670/III/2021/SPKT-1/RES-DGLA bernama Tn. Y,berumur dua puluh
tahun.-------------------------------------------------------------------------------- ---------
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal pemeriksaan tersebut
diatas dapat disimpulkan adanya luka memar karena persentuhan benda
tumpul (bukti point 2.d) dan luka robek yang disebabkan persentuhan
benda tajam (bukti point 2.e). ------------------------------------------------- ---------

-------------------------------------------PENUTUP-----------------------------------------
 Visum Et Repertum:330/21-VS/RSUD/III/2021

Halaman 5 dari 6 Halaman

Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan

sejujurnya menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan
jabatan sebagai dokter--------------------------------------------------------------------

Mengetahui Donggala, Selasa 23 Maret 2021

Dokter Forensik dan Medikolegal Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Hj. Annisa Anwar Muthaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Nuriyah Fitriana
NIP. 197903092008042001 14 18 777 14 291
 Visum Et Repertum:330/21-VS/RSUD/III/2021

Halaman 6 dari 6 Halaman

Kasus Penusukan

Hari danTanggal : Senin, 22 Maret 2021

Nomor Visum et Repertum :330/21-VS/RSUD/III/2021