Visum Et Repertum: 001/01-VS/RSAP/XII/2022

Halaman 1 dari 6 halaman

PEMERINTAH KOTA PALU

RUMAH SAKIT UMUM ANUTAPURA PALU
Jalan Kangkung, Nomor 1 Palu, Kode Pos : 94226
Telpon/Faksimile (0451) 460570, 461567
Website : rsap.palukota.go.id, Email : rsu_anutapurapalu@yahoo.com

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR 001/01-VS/RSAP/XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pemeriksa dr. Andi Widya Lestari
dokter umum, Rumah Sakit Umum Anutapura, dengan Surat Permintaan Visum dari
Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Palu sektor Palu Barat nomor Surat
Permintaan Visum : VER/001/XII/2022/Res-Palu/Sek-Palbar, tertanggal Sembilan Belas
bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, maka berdasarkan surat tersebut
dengan ini telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai yang
tercantum dibawah ini pada hasil pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Anutapura pada
pasien yang tercatat dengan nomor rekam medis 511374 dengan identitas berdasarkan
surat permintaan visum tersebut sebagai berikut:
----------------------------------------------------------------------------------
Nama : Tn. W-----------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------------------------
Umur : Dua Puluh Empat Tahun------------------------------------------------------
Agama : Islam--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jalan Rambutan, Nomor Lima-----------------------------------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor Surat
Permintaan Visum : VER/001/XII/2022/Res-Palu/Sek-Palbar korban diduga mengalami
kecelakaan yang terjadi pada hari Senin tanggal Sembilan Belas bulan Desember
tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua di Jalan Pue Bongo dengan permohonan untuk
dilakukan pemeriksaan
luar---------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------PEMERIKSAAN-------------------------------------------------

Tanggal pemeriksaan tanggal Sembilan Belas bulan Desember tahun Dua Ribu
Dua Puluh Dua, pukul Sembilan Belas Lewat Lima Tiga Puluh Menit waktu Indonesia
Bagian Tengah-----------------------------------------------------------------------------------------------
 Visum Et Repertum: 001/01-VS/RSAP/XII/2022
Halaman 2 dari 6 halaman

Anamnesis (menurut keterangan Istri Pasien) : Pasien Laki-Laki berumur Dua

Puluh Empat Tahun datang dibawa ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum
Anutapura Palu pada pukul Sembilan Belas Lewat Lima Tiga Puluh Menit waktu
Indonesia Bagian Tengah oleh penyidik dan istrinya dalam keadaan sudah tidak
bernyawa atas kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jalan Pue Bongo pukul Delapan
Belas Lewat Lima Tiga Puluh Menit waktu Indonesia Bagian Tengah. Menurut istri
pasien ada saksi mata yang sempat melihat pasien sedang mengendarai motor di jalan
Pue Bongo dan tiba-tiba ada kendaraan mobil Honda Brio berwarna Hitam yang melaju
dengan kecepatan tinggi dan menabrak motor pasien sehingga pasien terjatuh dan
terlempar dari motornya. Orang-orang disekitar tempat kejadian yang melihat pasien
tergeletak dengan posisi terlentang dan tidak sadarkan diri berjarak sekitar empat
meter dari motornya segera menghubungi keluarga pasien dan keluarga membawa
pasien ke Rumah Sakit untuk mendapatkan penanganan. Pasien belum mendapatkan
pengobatan dan tindakan apapun sebelumnya. Riwayat penyakit terdahulu tekanan
darah tinggi tidak diketahui, diabetes tidak diketahui dan riwayat penyakit dalam
keluarga disangkal. Riwayat penggunaan obat-obatan dan alkohol tidak diketahui.
Riwayat trauma kepala sebelumnya tidak diketahui. Riwayat keluhan selain diatas tidak
ada.-------------------------

---------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN-------------------------------------------

Hasil pemeriksaan di ruang Instalasi Forensik Rumah Sakit Umum Anutapura pukul
Sembilan Belas Lewat Tiga Puluh Menit waktu Indonesia Bagian Tengah ------------------

1). Pemeriksaan Umum:----------------------------------------------------------------------------------

- Kesadaran : Tidak sadar, Glasglow Coma Scale tiga (Eye response

satu, Motoric response satu, Verbal response satu).--------------------------------------
- Keadaan umum : Tidak dapat dinilai------------------------------------------------------
- Tanda-Tanda Vital : ------------------------------------------------------------------------------
Tekanan Darah : Tidak didapatkan dengan pengukuran tensimeter maupun
per palpasi -------------------------------------------------------------------------------------------
Nadi : Tidak teraba-------------------------------------------------------------
Pernafasan : Tidak didapatkan dengan stetoskop (auskultasi)--------------
Suhu : Akral dingin. Tiga puluh lima koma satu derajat celcius------
2). Pemeriksaan Luar : ------------------------------------------------------------------------------
a) Label mayat : Tidak berlabel -----------------------------------------------------------
b) Segel mayat : Tidak bersegel ----------------------------------------------------------
c) Pakaian mayat : Tampak mayat menggunakan baju kemeja berwarna biru --
d) Perhiasan mayat : Tidak ada ----------------------------------------------------------------
 Visum Et Repertum: 001/01-VS/RSAP/XII/2022
Halaman 3 dari 6 halaman

e) Kaku mayat : Tidak terdapat kaku mayat.------------------------------------------

f) Lebam mayat : Tidak terdapat lebam mayat.----------------------------------------
g) Sikap mati : Tubuh terlentang dengan kedua tangan berada di samping
tubuh ---------------------------------------------------------------------------------------------------
h) Panjang badan mayat : Seratus tujuh puluh sentimeter ---------------------------------
i) Berat badan : Sedikit gemuk-----------------------------------------------------------
j) Pembusukan : Tidak terdapat pembusukan ----------------------------------------
k) Pada bagian kepala : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan
dan jenis luka lainnya). Pada perabaan bagian-bagian tersebut tidak didapatkan
gemeretak tulang.----------------------------------------------------------------------------------
l) Pada bagian wajah :------------------------------------------------------------------------------
- Dahi : Terdapat satu luka terbuka pada daerah dahi sebelah kanan
bagian atas. Luka berbentuk celah yang menganga dengan panjang delapan
sentimeter, lebar enam sentimeter, dan kedalaman luka tiga sentimeter
disertai kulit dahi yang terkelupas. Ujung pertama luka terletak enam
sentimeter di sebelah kanan dari garis pertengahan tubuh bagian depan dan
ujung kedua luka terletak tiga sentimeter di sebelah kiri dari garis
pertengahan tubuh bagian depan. Tepi luka tidak rata dan tebing luka terdiri
dari jaringan kulit, lemak dan otot. Terdapat jembatan jaringan pada luka dan
kedua ujungnya tumpul. Terjadi perdarahan aktif, sekitar luka tampak
kemerahan, dan tidak terdapat pembengkakan. Setelah dibersihkan, tidak
didapatkan perlukaan lain di sekitar luka. Pada perabaan tidak ditemukan
gemeretak tulang atau patah
tulang---------------------------------------------------------------------
- Mata : Tampak pelebaran pupil maksimal , Refleks cahaya pupil tidak
ada-------------------------------------------------------------------------------------------------
- Hidung :Ditemukan adanya darah dari lubang hidung berwarna merah
kehitaman yang sudah tampak mengering. Pada perabaan tidak ditemukan
gemeretak tulang maupun patah tulang ------------------------------------------------
- Mulut : Mulut dalam keadaan terbuka dan lidah tidak menjulur keluar -----
- Bibir : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan
jenis luka lainnya)
------------------------------------------------------------------------------------
- Telinga: Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan jenis
luka lainnya). Tidak temukan cairan dari liang telinga.------------------------------
m) Pada bagian leher : Tidak ditemukan perlukaan(kemerahan, pembengkakan
dan jenis luka lainnya). Pada perabaan tidak ditemukan gemeretak tulang
 Visum Et Repertum: 001/01-VS/RSAP/XII/2022
Halaman 4 dari 6 halaman

maupun patah tulang

----------------------------------------------------------------------------------------
n) Bagian dada : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan,
dan jenis luka lainnya).----------------------------------------------------------------------------
o) Bagian perut : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan,
dan jenis luka lainnya). ---------------------------------------------------------------------------
p) Bagian punggung : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan,
dan jenis luka lainnya). Pada perabaan Tidak ada gemeretak tulang, maupun
patah tulang ------------------------------------------------------------------------------------------
q) Bagian Alat kelamin: Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan,
dan jenis luka lainnya). Tidak ada ditemukan air kencing dan air mani pada
kelamin.------------------------------------------------------------------------------------------------
r) Bagian Bokong : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan
jenis luka lainnya). Pada perabaan tidak ada gemeretak tulang, maupun patah
tulang --------------------------------------------------------------------------------------------------
s) Bagian dubur : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan
jenis luka lainnya). Tidak ditemukan adanya kotoran
tinja.--------------------------------------
t) Bagian anggota gerak atas : tampak satu luka lecet pada lengan kanan atas
bagian sisi depan dengan bentuk luka lecet gores, berbatas tegas dengan
sebagian batasnya kurang tegas, permukaan luka terdiri atas kulit ari dan
ditutupi oleh darah yang telah mengering, berwarna merah dan perabaannya
kasar, daerah disekitar luka tampak kemerahan, tidak ditemukan adanya
pembengkakan. Pada perabaan tidak ditemukan gemeretak tulang maupun
patah
tulang.--------------------------------------------------------------------------------------------------
u) Bagian anggota gerak bawah : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, dan jenis luka lainnya). Tidak didapatkan gemeretak tulang
maupun patah tulang.------------------------------------------------------------------------------
3). Penanganan dan tindakan : --------------------------------------------------------------------------
- Membersihkan luka dengan kasa yang dibasahi dengan larutan natrium klorida
nol koma sembilan persen dan menjahit luka dengan menggunakan benang
catgut dengan jahitan interuptus----------------------------------------------------------------
4). Anjuran :
- Konsultasi dokter spesialis forensik dan medikolegal untuk di lakukan
pemeriksaan dalam-------------------------------------------------------------------------------
 Visum Et Repertum: 001/01-VS/RSAP/XII/2022
Halaman 5 dari 6 halaman

-------------------------------------------KESIMPULAN----------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan pada tanggal Sembilan Belas bulan Desember
tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, pukul Sembilan Belas Lewat Tiga Puluh Menit waktu
Indonesia bagian tengah, pada seorang laki-laki dengan berdasarkan Surat
Permintaan Visum dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sulawesi
Tengah Resor Palu, Sektor Palu Barat Nomor Surat Permintaan Visum: :
VER/001/XII/2022/Res-Palu/Sek-Palbar, Tn.W berumur dua puluh empat
tahun.---------------------------------------------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal tersebut di atas dapat
disimpulkan bahwa pasien datang dalam keadaan meninggal didapatkan luka robek
pada daerah dahi (bukti poin 2.l) yang diakibatkan oleh kekerasan akibat trauma
tumpul dan luka lecet pada lengan kanan bagian atas sisi depan (bukti poin 2.t) yang
diakibatkan oleh persentuhan trauma tumpul, tidak terdapat lebam pada mayat, kaku
mayat serta tidak terdapat pembusukan. Penyebab kematian tidak dapat disimpulkan
karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam (autopsi).
--------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------PENUTUP----------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya

menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter------

Mengetahui Palu, 19 Desember 2022

Dokter Forensik dan Medikolegal Dokter Pemeriksa

Kasus
Dr. dr. Kecelakaan Lalu Mutaher,
Hj. Annisa Anwar Lintas S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Andi Widya Lestari
NIP. 197903092008042001 131977714391
Hari danTanggal : Selasa, 16 Maret 2021
Visum Et Repertum: 001/01-VS/RSAP/XII/2022
Halaman 6 dari 6 halaman