VISUM

PUSKESMAS KECAMATAN PAMANUKAN KABUPATEN SUBANG PROPINSI JAWA BARAT
PRO JUSTITIA Nomor : 01 /11 – VIS / I / 2016
VISUM ET REFERTUM
Saya dokter : dr. H.Bachtiar Rivai

---------------------------------------------------------------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal :29 November 2015 ------ Jam : 03.30 Wib
--------------------------------
Atas permintaan dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Bara Resort Subang
----------
No. Pol : B/05/III/2015/Lantas -------------------------- Tanggal : 30 November 2015
-------
Nama peminta : SUDJOKO
-----------------------------------------------------------------------------------
KOMISARIS POLISI NRP 60010547
--------------------------------------------------
Telah memeriksa korban : ( menurut surat polisi )
------------------------------------------------------------------
Nama : HENDRA YUSUP --------------
--------------------------------------------------------
Umur : 31 tahun
----------------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-Laki
-----------------------------------------------------------------------------------
Alamat :Dsn. Simpang Rt 10/ Rw 003 Ds Kotasari Kec.Pusakanagara Kab.Subang
------
Hasil Pemeriksaan luar

-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban Laki-Laki, Tiga Puluh Satu tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan
seratus tujuh puluh lima centimeter, berat badan tidak ditimbang, panjang rambut tiga centimeter, alis
mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga biasa, gigi lengkap
-------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala dan Leher:- Diketemukan pupil mata melebar,keluar darah dan air pada kedua
lubang
hidung,-------------------------------------------------------------------
- Diketemukan keluar darah dari telinga kanan
------------------------------
Pada daerah dada : Tidak diketemukan luka dan patah tulang
----------------------------------
Pada daerah perut : Tidak diketemukan luka dan patah tulang
---------------------------------
Pada daereh extermitas atas : Diketemukan patah tulang tertutup pada lengan kanan
atas---------------
Pada daerah extremitas bawah:Diketemukan memar jaringan pada paha kanan diameter lima belas
centimeter
------------------------------------------------------------------------
Kesimpulan : Diketemukan pupil mata melebar, keluar darah dan air pada kedua lubang hidung,
keluar darah dari telinga kanan, patah tulang tertutup pada lengan kanan atas,
memar jaringan pada paha kanan diameter lima belas centimeter.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dengan mengingat sumpah / janji sewaktu
menerima jabatan guna dipakai semestinya,-
Pamanukan, 06 Januari 2016

Dokter Pemeriksa
dr. H.Bachtiar Rivai

NIP: 19811223.201001.1.011

PRO JUSTITIA Nomor : 5 /11 – VIS / III / 2015
VISUM ET REFERTUM
Saya dokter : dr. Ira Lindayanti

------------------------------------------------------------------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal :01 Maret 2015 ------ Jam : 15.30 Wib
--------------------------------------
----------
No. Pol : B/05/III/2015/Lantas -------------------------- Tanggal : 3 Maret 2015
--------------
Nama peminta : S. RIDWAN
-----------------------------------------------------------------------------------
AJUN KOMISARIS POLISI NRP
71100051------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : LISA ANDINI
----------------------------------------------------------------------------
Umur : 25 tahun
----------------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan
-----------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Krajan Rt 11 Rw 03 Ds Sukasari Kec. Sukasari Kab.Subang
------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban Perempuan, umur dua puluh lima tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus enam puluh empat centimeter, berat badan tidak ditimbang, rambut hitam lurus, panjang
rambut lima centimeter, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga biasa,
gigi lengkap
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala dan Leher : Tidak diketemukan luka dan patah
tulang-------------------------------------
Pada daerah dada : Diketemukan memar jaringan pada dada bagian tengah panajang lima
kali dua centimeter
---------------------------------------------------------------
Pada daerah perut : Diketemukan luka lecet pada perut bagian kiri panjang Sembilan kali
empat centimeter dan diketemukan luka robek pada pinggang kiri
sampai dengan vagina bagian kiri dalam sampai dengan tulang
panjang ,.
Diketemukan luka robek pada paha kiri sampai dengan lutut panjang
lima belas kali lima
centimeter-------------------------------------------------
Pada daeran extremitas atas : Tidak diketemukan luka dan patah tulang
-----------------------------------
Pada daerah extremitas bawah : Tidak diketemukan luka dan patah tulang
------------------------------------
Kesimpulan : Diketemukan memar jaringan pada dada bagian tengah, luka lecet pada perut
bagian kiri panjang Sembilan kali empat centimeter dan diketemukan luka robek
pada pinggang kiri sampai dengan vagina bagian kiri dalam sampai dengan tulang ,
luka robek pada paha bagian kiri sampai dengan lutut.
Pamanukan, 28 Maret 2015

Dokter Pemeriksa
dr. Ira lindayanti

NIP: 19710311.20701.2.007

PRO JUSTITIA Nomor : /11 – VIS / / 2004
VISUM ET REFERTUM
Saya dokter : dr.Ira Lindayanti

-------------------------------------------------------------------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 22 Agustus 2005 ------ Jam : 16. 15 Wib
----------------------------------
----------
No. Pol : B/55/KLL/VIII/ 2005/ -------------------------- Tanggal : 22 Agustus 2005
---------
Nama peminta : BASUKI,SH
-----------------------------------------------------------------------------------
AKP NRP
63030228-------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : EUIS SUKARTINI
--------------------------------------------------------------------------
Umur : 23 tahun
----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp.Jati Reja Rt.04/04 Desa Jati Baru Kec.Ciasem Kab.Subang
--------------------
Luka karena kecelakaan lalu lintas di jalan umum jurusan Jakarta-Cirebon Desa Sukasari
Kec.Pamanukan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban perempuan, umur dua puluh tiga tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus tujuh puluh lima centimeter, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang
rambut sepuluh centimeter, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga
biasa, gigi lengkap
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : tidak diketemukan luka dan patah tulang

--------------------------------------
Pada daerah leher : tidak diketemukan luka dan patah tulang
--------------------------------------
Pada daerah dada : diketemukan luka lecet pada bahu kanan diameter dua
centimeter--------
Pada daerah perut : tidak diketemukan luka dan patah tulang
--------------------------------------
Pada anggota gerak atas : diketemukan luka lecet pada pergelangan tangan kanan diameter tiga
centimeter
---------------------------------------------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : tidak diketemukan luka dan patah tulang
-------------------------------------
Kesimpulan : 1.Pada korban diketemukan luka lecet pada bahu kanan dan luka lecet pada pergelangan
tangan kanan
------------------------------------------------------------------------------------------
2. Kelainan tersebut diatas dapat disebabkan oleh kekerasan benda tumpul
----------------
3. Korban dapat sembuh bila tidak ada penyulit lainnya
----------------------------------------
Pamanukan, 30 Agustus 2005

Dokter Pemeriksa
dr.Ira Lindayanti
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 22 Agustus 2005 ------ Jam : 16. 15 Wib
----------------------------------
----------
No. Pol : B/55/KLL/VIII/ 2005/ -------------------------- Tanggal : 22 Agustus 2005
---------
Nama peminta : BASUKI,SH
-----------------------------------------------------------------------------------
AKP NRP
63030228-------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : NURAENI
-------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 27 tahun
----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp.Jati Reja Rt.04/04 Desa Jati Baru Kec.Ciasem Kab.Subang
--------------------
Luka karena kecelakaan lalu lintas di jalan umum jurusan Jakarta-Cirebon Desa Sukasari
Kec.Pamanukan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban perempuan, umur dua puluh tujuh tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus lima puluh tujuh centimeter, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang
rambut sebelas centimeter, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga
biasa, gigi lengkap
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : - diketemukan luka robek pada alis mata kana ukuran empat centimeter
kali tiga centimeter dalam luka sampai tulang, tepi luka tidak rata----
- diketemukan luka robek pada pelipis kanan ukuran lima centimeter--
-diketemukan memar jaringan pada kepala samping kanan diameter
lima centimeter
------------------------------------------------------------------
-diketemukan luka robek pada sudut mata kanan diameter lima
centimeter
---------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
Pada daerah dada : tidak diketemukan luka dan patah tulang
-------------------------------------
--------------------------------------
Pada anggota gerak atas : tidak diketemukan luka dan patah tulang
--------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : -diketemukan luka lecet pada lutut kanan diameter tiga centimeter ------
-diketemukan luka lecet pada punggung kaki kanan diameter empat
centimeter-----------------------------------------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada alis mata kanan, pelipis kanan, memar
pada kepala samping kanan
----------------------------------------------------------------------
--------------
---------------------------------------

Dokter Pemeriksa
dr.Ira Lindayanti
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 24 Juni 2005 ------ Jam : 14. 30 Wib
---------------------------------------
----------
No. Pol : S/172/VR/KLL/VI/ 2005/ -------------------------- Tanggal : 24 Juni 2005
---------
Nama peminta : AGUS SETIAWAN
-------------------------------------------------------------------------
IPDA NRP
65080282-------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : TOHARI
---------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 35 tahun
----------------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki - laki
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp.Mariuk Rt.06/01 Desa Mariuk Kec.Binong Kab.Subang
-------------------------
Meninggal karena kecelakaan lalu lintas di jalan umum jurusan Subang-Pamanukan Desa Cicadas
Kec.Binong
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur tiga puluh lima tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus tujuh puluh lima cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut
delapan cm, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga biasa, gigi
lengkap
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : - diketemukan patah tulang terbuka pada tulang pipi kanan
--------------
- diketemukan patah tulang tertutup pada tulang rahang
kanan------------
-------------------------------------
Pada daerah dada : diketemukan patah tulang tertutup pada tulang dada nomor dua,tiga
empat dan lima
----------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1.Pada korban diketemukan patah tulang terbuka pada tulang pipi, patah tulang tertutup
tulang rahang dan dada
------------------------------------------------------------------------------
----------------
3. Matinya korban tidak dapat dipastikan tanpa dilakukan bedah mayat
----------------------
Pamanukan, 12 Juli 2005

Dokter Pemeriksa
dr.Ira Lindayanti
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------
----------
---------
-------------------------------------------------------------------------
IPDA NRP
65080282-------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : MARIUM
--------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 40 tahun
----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-------------------------
Meninggal karena kecelakaan lalu lintas di jalan umum jurusan Subang-Pamanukan Desa Cicadas Kec.
Binong
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban perempuan, umur empat puluh tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus lima puluh cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut dua
puluh delapan cm, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga biasa, gigi
lengkap
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : - diketemukan luka robek pada kepala bagian atas ukuran dua puluh
cm kali tiga cm dalam sampai tulang
-------------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Pada anggota gerak atas : diketemukan patah tulang tertutup pada pergelangan tangan kanan ------
Pada anggota gerak bawah : diketemukan patah tulang tertutup ukuran sepertiga bagian atas paha
kanan
----------------------------------------------------------------------------------
Kesimpulan : 1.Pada korban diketemukan patah tulang tertutup tulang paha kanan, luka robek pada
kepala atas, dan pergelangan tangan kanan
----------------------------------------------------
----------------
----------------------

Dokter Pemeriksa
dr.Ira Lindayanti
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------
----------
---------
-------------------------------------------------------------------------
IPDA NRP
65080282-------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : MASITOH
-------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 55 tahun
----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------
Meninggal karena kecelakaan lalu lintas di jalan umum jurusan Subang-Pamanukan Desa Cicadas
Kec.Binong
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban perempuan, umur lima puluh lima tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus tujuh puluh lima cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh ikal, panjang rambut
tiga puluh sembilan cm, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga biasa,
gigi lengkap
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : - diketemukan luka robek pada kepala atas ukuran luka sepuluh cm kali
dua cm tepi luka tidak rata, dalam luka sampai tulang
-------------------
- diketemukan keluar darah dari telinga kiri
----------------------------------
--------------------------------------
Pada daerah dada : diketemukan luka robek diameter lima cm dalam luka delapan cm
disertai patah tulang terbuka tulang dada nomor satu
-----------------------
--------------------------------------
Pada anggota gerak atas : diketemukan tangan kanan putus
------------------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : diketemukan patah tulang tertutup sepertiga bagian bawah paha kanan--
Kesimpulan : 1.Pada korban diketemukan patah tulang tertutup paha kanan, luka robek pada kepala
atas dan pada dada
kanan-----------------------------------------------------------------------------
----------------
----------------------

Dokter Pemeriksa
dr.Ira Lindayanti
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------
----------
---------
-------------------------------------------------------------------------
IPDA NRP
65080282-------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : AWA
SARIPUDIN---------------------------------------------------------------------------
Umur : 64 tahun
----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------
Lukal karena kecelakaan lalu lintas di jalan umum jurusan Subang-Pamanukan Desa Cicadas
Kec.Binong
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur enam puluh empat tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang,
tinggi badan seratus enam puluh lima cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang
rambut empat cm, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga biasa, gigi
lengkap
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : diketemukan luka serut pada pinggir betis kaki kanan
----------------------
Kesimpulan : 1.Pada korban diketemukan patah luka serut pada betis kaki kanan
---------------------------
----------------
3. Korban dapat disembuh bila tidak ada penyulit lainnya
--------------------------------------

Dokter Pemeriksa
dr.Ira Lindayanti
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------
----------
---------
-------------------------------------------------------------------------
IPDA NRP
65080282-------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : ADITIA
----------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 3 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------
Lukal karena kecelakaan lalu lintas di jalan umum jurusan Subang-Pamanukan Desa Cicadas
Kec.Binong
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur tiga tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan seratus
satu cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut empat cm, alis mata
hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga biasa, gigi lengkap
--------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka robek kepala bagian belakang dan depan masing –
masing ukuran luka tiga cm kali dua cm tepi luka tidak rata
--------------
-------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1.Pada korban diketemukan luka robek pada kepala bagian depan dan belakang ----------
----------------
-----------------------------------------

Dokter Pemeriksa
dr.Ira Lindayanti
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM
Saya dokter : dr.Hj.Alma Lucyati.M.Kes, M.Si

----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------
----------
No. Pol : B/ 31/VI/KLL/2005/ -------------------------- Tanggal : 23 Juni 2005
----------------
Nama peminta : BASUKI.SH
-----------------------------------------------------------------------------------
AKP NRP
63030228--------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : VERA bin WAWAN
------------------------------------------------------------------------
Umur : 17 tahun
----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp.Pangadangan Rt.15/06 Desa Ranca Sari Kec.Pamanukan Kab.Subang -----
Meninggal karena kecelakaan lalu lintas di jalan umum desa Ranca Sari
-------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban perempuan, umur tujuh belas tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus lima puluh dua cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut
lima cm, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga biasa, gigi seri atas
lepas tiga
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : - diketemukan luka robek pada kepala bagaian depan ukuran luka
sepuluh cm kali lima cm dalam sampai tulang, tepi luka tidak rata
bentuk luka setengah lingkaran
-----------------------------------------------
- keluar darah dari kedua lubang hidung dan mulut
------------------------
- diketemukan patah tulang terbuka pada bagian rahang bawah
---------
Pada daerah leher : diketemukan patah tulang tertutup pada tulang leher
----------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Pada anggota gerak atas : - diketemukan patah tulang terbuka pada tulang bahu kanan disertai
luka robek ukuran dua puluh tujuh cm kali lima belas cm dalam
sampai tulang tepi luka tidak rata dan bahu lepas dari tempatnya
sendiri
------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada kepala bagian depan, patah tulang tertutup
tulang leher, patah tulang terbuka tulang bahu
--------------------------------------------------
----------------
3. Matinya korban tidak bisa dipastikan tanpa dilakukan bedah mayat -----------------
---
Pamanukan, 29 Juni 2005

dr.Hj.ALMA LUCYATI.M.Kes,M.Si
Nip: 140 161 535

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 17 Maret 2005 ------ Jam : 18.30 Wib
------------------------------------
Atas permintaan dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Bara Resort Subang Sektor
Pamanukan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/ 05/III/KLL/2005/ Serse -------------------------- Tanggal : 17 Maret 2005
-------
Nama peminta : SIRAT HARSONO
--------------------------------------------------------------------------
AKP NRP
61060492--------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : ROMLI bin BASUNI
------------------------------------------------------------------------
Umur : 27 tahun
----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp.Jejerukan Rt.02/01 Desa Ranca Hilir Kec.Pamanukan Kab.Subang
-----------
Luka karena penganiayaan
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur dua puluh tujuh tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus enam puluh tujuh cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang
lengkap
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : - diketemukan luka robek pada bibir sebelah kiri ukuran satu cm
kali satu cm
------------------------------------------------------------------------
- diketemukan memar jaringan ukuran tiga cm kali tiga cm
---------------
- diketemukan memar jaringan pada kelopak mata kanan
------------------
- diketemukan memar jaringan pada pipi kanan ukuran dua cm kali
satu cm warna merah kebiruan
--------------------------------------------------
Pada daerah leher : diketemukan patah tulang tertutup pada ruas tulang leher
------------------
Pada daerah dada : diketemukan patah tulang tertutup pada tulang iga kiri
--------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada bibir kiri, luka memar pada pipi kanan dan
kelopak mata kanan
-----------------------------------------------------------------------------------
----------------
3. Korban dapat sembuh bila tidak ada penyulit lainnya -----------------
----------------------
Pamanukan, 9 Mei 2005

Dokter Pemeriksa
dr.Ira Lindayanti
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 17 Maret 2005 ------ Jam : 18.30 Wib
------------------------------------
Pamanukan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/ 05/III/KLL/2005/ Serse -------------------------- Tanggal : 17 Maret 2005
-------
--------------------------------------------------------------------------
AKP NRP
61060492--------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : SYAMSUDIN bin DAIM
------------------------------------------------------------------
Umur : 21 tahun
----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp.Jejerukan Rt.02/01 Desa Ranca Hilir Kec.Pamanukan Kab.Subang
-----------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur dua puluh satu tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus enam puluh empat cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang
lengkap
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : - diketemukan luka robek pada kepala bagian atas ukuran tujuh cm
kali satu cm dalam luka sampai tulang
-------------------------------------
- diketemukan luka serut pada pipi kiri
----------------------------------------
- diketemukan luka serut pada bagian alis kiri diameter satu cm
---------
------------------
--------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada kepala dan luka lecet pada pipi kiri dan
alis kiri
------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------
--------------------

Dokter Pemeriksa
dr.Ira Lindayanti
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 6 April 2005 ------ Jam : 09. 00 Wib
---------------------------------------
Pamanukan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/ 21/IV/KLL/2005/ Serse -------------------------- Tanggal : 6 April 2005
--------
--------------------------------------------------------------------------
AKP NRP
61060492--------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : TOHA bin ENDANG
-----------------------------------------------------------------------
Umur : 35 tahun
----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp.Palasari Rt.02/08 Desa Pamanukan Kota Kec.Pamanukan Kab.Subang
------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
badan seratus tujuh puluh satu cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut
lima cm, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga biasa, gigi lengkap
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka memar pada kelopak mata kanan bagian bawah --
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka memar pada kelopak mata kanan
--------------------------
2. Kelainan tersebut diatas dapat disebabkan oleh benturan benda tumpul
-----------------
-----------------------

Dokter Pemeriksa
dr.Ira Lindayanti
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 15 Februari 2005 --- Jam : 12.00 Wib
------------------------------------
----------
No. Pol : S/ 114/VR/KLL/II/2005/ Reskrim ---------------- Tanggal : 15 Februari 2005
----
-------------------------------------------------------------------------
IPDA NRP 650480282-----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.NADANI ISYAHYUDI
---------------------------------------------------------------
Umur : 51 tahun
----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jln.Selo Rejo Blok C.No.10 B.Kec.Lowok Waru Kabupaten Malang
-------------
Meninggal karena kecelakaan lalu lintas di jalan raya desa Kotasari Kecamatan Pusakan Negara
--------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur lima puluh satu tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus tujuh puluh cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut
empat cm, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga biasa, gigi lengkap
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka robek pada telinga sebelah kiri ukuran tiga cm
kali satu cm
--------------------------------------------------------------------------
Pada daerah bahu : patah tulang tertutup punggung kanan dan luka ukuran enam cm kali
tujuh cm
-------------------------------------------------------------------------------
------------------
--------------------
--------------------------------------
Pada anggota gerak atas : - diketemukan patah tulang tertutup siku lengan kiri dan
pergelangan
tangan kiri
--------------------------------------------------------------------------
- diketemukan luka robek pada jari-jari tangan kanan tidak beraturan --
- diketemukan patah tulang tertutup pergelangan tangan kanan
-----------
Pada anggota gerak bawah : - diketemukan patah tulang tertutup paha kiri
---------------------------------
- diketemukan luka robek pada sepertiga paha atas kiri ukuran dua cm
kali dua cm dalam sampai tulang
----------------------------------------------
- diketemukan patah tulang terbuka punggung kaki kanan disertai luka
robek ukuran tujuh belas cm kali delapan cm
-------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka pada telinga kiri, punggung kiri, jari-jari tangan kanan
,paha atas kiri, punggung kaki kanan
-------------------------------------------------------------
2. Kelainan tersebut diatas dapat disebabkan oleh kekerasan benda tajam
-----------------
3. Matinya korban tidak bisa dipastikan tanpa dilakukan bedah mayat
-----------------------

Dokter Pemeriksa
dr.Ira Lindayanti
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 15 Februari 2005 --- Jam : 12.00 Wib
------------------------------------
----------
No. Pol : S/ 114/VR/KLL/II/2005/ Reskrim ---------------- Tanggal : 15 Februari 2005
----
-------------------------------------------------------------------------
IPDA NRP 650480282-----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tanpa Identitas
------------------------------------------------------------------------------
Umur :  20 tahun
------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kotasari Kecamatan Pusakan Negara Kabupaten Subang
--------------------------
Meninggal karena kecelakaan lalu lintas di jalan raya desa Kotasari Kecamatan Pusakan Negara
--------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur kurang lebih dua puluh tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang,
tinggi badan seratus enam puluh tujuh cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh ikal, panjang
rambut tujuh cm, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga biasa, gigi
lengkap
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka robek pada bibir bawah

-------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : - diketemukan patah tulang tertutup paha kanan setengah bagian atas ---
- diketemukan patah tulang tertutup pada paha kiri sepertiga bagian atas
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada bibir bawah, patah tulang tertutup pada
paha kanan dan kiri
----------------------------------------------------------------------------------
2. Kelainan tersebut diatas dapat disebabkan oleh kekerasan benda tajam
-----------------
-----------------------

Dokter Pemeriksa
dr.Ira Lindayanti
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 2 Januari 2005 --- Jam : 14.00 Wib
---------------------------------------
Pamanukan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/ 01/II/2005/ Reskrim ---------------- Tanggal : 3 Januari 2005
---------------------
--------------------------------------------------------------------------
AKP NRP 61060492 -----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.KUSNADI bin H.WABDA
------------------------------------------------------------
Umur : 49 tahun
----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Batang RT.02/03 Desa Mandalawangi Kecamatan Ciasem
Kabupaten Subang
----------------------------------------------------------------------------
Luka karena akibat pengeroyokan dan penganiayaan di Desa Sukamaju Kecamatan Pamanukan
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur empat puluh sembilan tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang,
tinggi badan seratus delapan puluh cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang
rambut tiga cm, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga biasa, gigi
lengkap
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka memar pada bagian kelopak mata kiri bawah
diameter dua cm
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka memar pada bagian kelopak mata kiri bagian
bawah---
-----------------
-----------------------
Pamanukan, 7 Februari 2005

Dokter Pemeriksa
dr.Ira Lindayanti
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM
-------------------------------------------------------------------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 28 Januari 2005 --- Jam : 18. 00 Wib
--------------------------------------
Pamanukan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/ 02/I/2005/ Reskrim ---------------- Tanggal : 28 Januari 2005
--------------------
--------------------------------------------------------------------------
AKP NRP 61060492
-----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama :
MELA-------------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 9 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Krajan RT.04/01 Desa Legon Wetan Kecamatan Legon Wetan
Kabupaten Subang
----------------------------------------------------------------------------
Luka karena akibat penganiayaan
--------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban perempuan, umur sembilan tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan
seratus dua puluh lima cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut enam
belas cm, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga biasa, gigi lengkap
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : - diketemukam luka memar pada pipi kiri ukuran empat cm kali enam
cm
------------------------------------------------------------------------------------
- diketemukan luka memar pada pipi kanan ukuran empat kali tiga cm -
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka memar pada pipi kiri dan pipi kanan
---------------------
-----------------
-----------------------
Dokter Pemeriksa
dr.Ira Lindayanti
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 28 Januari 2005 --- Jam : 18. 00 Wib
--------------------------------------
Pamanukan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/ 03/I/2005/ Reskrim ---------------- Tanggal : 28 Januari 2005
--------------------
--------------------------------------------------------------------------
AKP NRP 61060492
-----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : CARUDI bin
BAMBANG------------------------------------------------------------------
Umur : 7 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki
--------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Krajan RT.04/01 Desa Legon Wetan Kecamatan Legon Wetan
Kabupaten Subang
----------------------------------------------------------------------------
Luka karena akibat penganiayaan
--------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki-laki, umur tujuh tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan seratus
dua belas cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut empat cm, alis mata
--------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukam luka memar pada dahi kiri ukuran empat cm kali
empat cm warna kebiruan
--------------------------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka memar pada dahi kiri

---------------------------------------
-----------------
-----------------------

Dokter Pemeriksa
dr.Ira Lindayanti
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 4 Februari 2005 --- Jam : 18. 00 Wib
--------------------------------------
Pamanukan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/ 02/II/2005/ Reskrim ---------------- Tanggal : 4 Februari 2005
-------------------
--------------------------------------------------------------------------
AKP NRP 61060492
-----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : NOVI ERNAWATI
--------------------------------------------------------------------------
Umur : 18 tahun
----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp.Ranca Udik RT.08/02 Desa Ranca Udik Kecamatan Binong Kab.Subang--
----------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban perempuan, umur delapan belas tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus empat puluh tujuh cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang
rambut tiga puluh cm, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga biasa,
gigi lengkap
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukam luka memar pada pelipis kiri disertai luka lecet
ukuran setengah cm kali setengah cm
-------------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka memar dan luka lecet

---------------------------------------
-----------------
-----------------------

Dokter Pemeriksa
dr.Ira Lindayanti
Nrptt: 10.1.031.433
VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 8 Desember 2004 --- Jam : 14. 15 Wib
----------------------------------
Pamanukan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/ XII/2004/ Reskrim ---------------- Tanggal : 10 Desember 2004
-----------------
-------------------------------------------------------------------------
AKP NRP 61060492
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.CASMAN bin
DALIM------------------------------------------------------------------
Umur : 50 tahun
----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Pilang Sari RT.02/01 Desa Pamanukan Kecamatan Pamanukan
Kabupaten Subang
----------------------------------------------------------------------------
Luka karena akibat penganiayaan di Desa Lengkong Jaya Kecamatan Pamanukan
------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur lima puluh tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan
seratus lima puluh lima cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut lima
cm, warna rambut beruban, alis mata hitam, mata biasa, panjang kumis satu cm, panjang janggut satu
cm, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga biasa, gigi lengkap
---------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Pada anggota gerak atas : diketemukan luka gores pada pinggir punggung tangan kiri ukuran
panjang setengah cm kali setengah cm disertai memar jaringan
diameter dua cm
---------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka gores pada pinggir punggung tangan kiri dan disertai
memar jaringan
----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
-----------------------

Dokter Pemeriksa
dr.Ira Lindayanti
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 20 Oktober 2004 --- Jam : 02. 30 Wib
-------------------------------------
Atas permintaan dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Bara Resort Subang ---------
No. Pol : S/39 /VR/KLL/XI/2004/ ---------------- Tanggal : Nopember 2004
---------------
-------------------------------------------------------------------------
IPDA NRP 65080282
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.SUSANTO
---------------------------------------------------------------------------------
Umur : 27 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat :Jln.H.Juanda No.73 Gg.Saimin Rt.01/01 Kelurahan Rempea Kecamatan Ciputat
Kabupaten Tangerang
------------------------------------------------------------------------
Luka karena kecelakaan lalu lintas di jalan raya Kp.Sukajaya Desa Pamanukan Kota
--------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
badan seratus enam puluh cm, rambut tumbuh lurus, panjang rambut tujuh cm, warna rambut hitam,
alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga biasa, gigi lengkap
--------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka memar pada dahi kiri ukuran dua cm kali satu cm ---
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------

-----------------------------------------
-----------------
-----------------------
Pamanukan, 22 Nopember
2004
Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433
VISUM ET REFERTUM
Saya dokter : dr.Ira Lindaynati

-------------------------------------------------------------------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 28 Nopember 2004 --- Jam : 01. 30 Wib
----------------------------------
Pamanukan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/11 /XI/2004/ Reskrim ---------------- Tanggal : 28 Nopember 2004
--------------
-------------------------------------------------------------------------
AKP NRP 61060492
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.MAMAN YUDIA bin
DUDUNG-----------------------------------------------------
Umur : 44 tahun
----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl.Taman Sari No.02 Kecamatan Subang Kabupaten Subang
-----------------------
Luka karena akibat penganiayaan di Kp.Ekpres Girang Desa Curug Reja Kecamatan Pamanukan
-----
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur empat puluh empat tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang,
tinggi badan seratus tujuh puluh dua cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang
rambut dua cm, warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa,
telinga biasa, gigi lengkap
------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka memar pada pelipis kanan diameter dua cm ---------
Pada daerah leher : diketemukan luka serut pada leher kiri dua bagian masing –
masing
ukuran dua cm kali satu cm
-------------------------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka memar pada pelipis kanan ------------------------------
-----------------
-----------------------
2004
Dokter Pemeriksa
dr.Ira Lindayanti
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
---------------
-------------------------------------------------------------------------
IPDA NRP 65080282
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.SUSANTO
---------------------------------------------------------------------------------
Umur : 27 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Kabupaten Tangerang
------------------------------------------------------------------------
--------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
--------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------

-----------------------------------------
-----------------
-----------------------
2004
Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433
VISUM ET REFERTUM
Saya dokter : dr.Ira Lindaynati

-------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------
Pamanukan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/11 /XI/2004/ Reskrim ---------------- Tanggal : 28 Nopember 2004
--------------
-------------------------------------------------------------------------
AKP NRP 61060492
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.MAMAN YUDIA bin
DUDUNG-----------------------------------------------------
Umur : 44 tahun
----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl.Taman Sari No.02 Kecamatan Subang Kabupaten Subang
-----------------------
Luka karena akibat penganiayaan di Kp.Ekpres Girang Desa Curug Reja Kecamatan Pamanukan
-----
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur empat puluh empat tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang,
tinggi badan seratus tujuh puluh dua cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang
rambut dua cm, warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa,
------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka memar pada pelipis kanan diameter dua cm ---------
Pada daerah leher : diketemukan luka serut pada leher kiri dua bagian masing –
masing
ukuran dua cm kali satu cm
-------------------------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka memar pada pelipis kanan ------------------------------
-----------------
-----------------------
2004
Dokter Pemeriksa
dr.Ira Lindayanti
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
---------------
-------------------------------------------------------------------------
IPDA NRP 65080282
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.SUSANTO
---------------------------------------------------------------------------------
Umur : 27 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Kabupaten Tangerang
------------------------------------------------------------------------
--------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
--------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------

-----------------------------------------
-----------------
-----------------------
2004
Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
---------------
-------------------------------------------------------------------------
IPDA NRP 65080282
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.SUHARSONO
----------------------------------------------------------------------------
Umur : 39 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp.Pandean Rt.03/05 Kelurahan Pandean Kecamatan Tasik Madu Kabupaten
Karang Anyar
----------------------------------------------------------------------------------
--------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur tiga puluh sembilan tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang,
tinggi badan seratus enam puluh lima cm, rambut tumbuh ikal, panjang rambut lima cm, warna
rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga biasa, gigi
lengkap
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka memar pada kepala samping kanan belakang
diameter dua cm
---------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka memar pada kepala samping kanan belakang
-----------
-----------------
-----------------------
2004
Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
Atas permintaan dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Bara Resort Subang ------
----------------
-------------------------------------------------------------------------
IPDA NRP 65080282
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.BACHTIAR MUSYAFA
---------------------------------------------------------------
Umur : 60 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat :Jln.Senayan No.10 Kelurahan Kebayoran Baru Blok E Jakarta Selatan
------------
--------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur enam puluh tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan
seratus enam puluh cm, rambut tumbuh lurus, panjang rambut tujuh cm, warna rambut hitam dan
beruban, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga biasa, gigi lengkap --
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Pada anggota gerak atas : terdapat perubahan posisi pada tulang siku tangan kanan
------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan perubahan posisi pada tulang siku tangan kanan
------------
-----------------
-----------------------
2004
Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
----------------
-------------------------------------------------------------------------
IPDA NRP 65080282
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : ABI FEBRIANO
------------------------------------------------------------------------------
Umur : 7 tahun
------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Bulepart Mitra Sunter Blok D Jl.Yos Sudarso Sunter Jakarta Utara
---------------
--------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur tujuh tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan
seratus lima belas cm, rambut tumbuh lurus, panjang rambut satu cm, warna rambut hitam, alis mata
-----------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka memar pada kepala belakang diameter lima cm-------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka memar pada kepala belakang

------------------------------
-----------------
-----------------------
2004
Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
---------------
-------------------------------------------------------------------------
IPDA NRP 65080282
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Ny.ERNIAH.
---------------------------------------------------------------------------------
Umur : 55 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl.Kemuning III Jakarta No.24 Komandan I Jakarta Timut
--------------------------
--------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban perempuan, umur lima puluh lima tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus enam puluh cm, rambut tumbuh lurus, panjang rambut dua puluh cm, warna rambut
hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga biasa, gigi lengkap -----
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Pada daerah perut : diketemukan luka memar jaringan pada punggung kiri diemeter dua cm
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka memar pada punggung kiri

----------------------------------
-----------------
-----------------------
2004
Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
---------------
-------------------------------------------------------------------------
IPDA NRP 65080282
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.IRWAN
------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 30 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
---------------
--------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur tiga puluh tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan
seratus enam puluh cm, rambut tumbuh lurus, panjang rambut tujuh cm, warna rambut hitam, alis
-------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka lecet pada pipi kanan ukuran satu cm kali setengah
cm
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka lecet pada pipi kanan

-----------------------------------------
-----------------
-----------------------
2004
Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
---------------
-------------------------------------------------------------------------
IPDA NRP 65080282
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.ENDANG SUMARTO
------------------------------------------------------------------
Umur : 45 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Madiun
------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur empat puluh lima tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus enam puluh dua cm, rambut tumbuh lurus, panjang rambut empat cm, warna rambut
hitam, alis mata hitam, mata biasa, panjang kumis satu cm, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga
biasa, gigi lengkap
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala :-diketemukan luka robek pada hidung bagian kanan ukuran luka dua cm
kali satu cm tepi luka tidak rata, dalam luka ukuran setengah cm dan
pada bagian bawah cuping hidung kanan ukuran tiga cm tepi luka
tidak rata dalam luka ukuran setengah cm
------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada hidung sebelah kanan dan bagian bawah
cuping hidung
----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
-----------------------
2004
Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433
VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
---------------
-------------------------------------------------------------------------
IPDA NRP 65080282
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.SUHARDI
---------------------------------------------------------------------------------
Umur : 23 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Karang Anyar
----------------------------------------------------------------------------------
--------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur dua puluh tiga tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
--------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka memar lecet pada dagu ukuran satu cm kali
setengah cm
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka lecet pada dagu

------------------------------------------------
-----------------
-----------------------
2004
Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
---------------
-------------------------------------------------------------------------
IPDA NRP 65080282
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.SAMIRAN
---------------------------------------------------------------------------------
Umur : 48 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl.Manggi II Rt.04/03 N0.28 Cempaka Putih Ciputat Kabupaten Tangerang ----
--------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur empat puluh delapan tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang,
tinggi badan seratus enam puluh cm, rambut tumbuh lurus, panjang rambut empat cm, warna rambut
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------
--------------------------------------
Pada daerah dada : pada punggung kiri bagian atas terdapat luka memar diameter empat
cm
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka memar pada punggung kiri bagian atas
-------------------
-----------------
-----------------------
2004
Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433
VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
---------------
-------------------------------------------------------------------------
IPDA NRP 65080282
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.SUTARMIN
-------------------------------------------------------------------------------
Umur : 30 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Karang Anyar
----------------------------------------------------------------------------------
--------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
seratus enam puluh cm, rambut tumbuh lurus, panjang rambut lima cm, warna rambut hitam, alis
-------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka robek pada dahi kiri ukuran empat cm kali satu cm
tepi luka tidak rata, dalam luka sampai tulang
--------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------

-----------------------------------------
-----------------
-----------------------
2004
Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
---------------
-------------------------------------------------------------------------
IPDA NRP 65080282
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Ny.CACI PRILIAN DARI
------------------------------------------------------------------
Umur : 24 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
---------------
--------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban perempuan, umur dua puluh empat tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus lima puluh cm, rambut tumbuh lurus, panjang rambut lima cm, warna rambut hitam,
--------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Pada anggota gerak atas : diketemukan pada pergelangan tangan kanan terdapat luka lecet ukuran
dua cm kali setengah cm
----------------------------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : diketemukan pada lutut kiri terdapat luka lecet ukuran dua cm kali
setengah cm
--------------------------------------------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka lecet pada pergelangan tangan kanan dan lutut kiri ----
-----------------
-----------------------
2004
Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM
Saya dokter : dr.Hj.Alma Lucyati,MKes,MSi

-------------------------------------------------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 1 September 2004 --- Jam : 15. 00 Wib
-----------------------------------
Pamanukan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/11 /IX/2004/ Reskrim ---------------- Tanggal : 3 September 2004
---------------
-------------------------------------------------------------------------
AKP NRP 61060492
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : ODING bin
WASTRA-----------------------------------------------------------------------
Umur : 23 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Sarwijan Rt.13/05 Desa Lengkong Jaya Kecamatan Pamanukan Kabupaten
Subang
------------------------------------------------------------------------------------------
Luka karena akibat pennganiayaan di Kp.Sarwijan Desa Lengkong Jaya Kecamatan Pamanukan
------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur dua puluh tiga tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus tujuh puluh cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut lima
cm, warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga
biasa, gigi lengkap
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : -diketemukan luka robek pada kepala samping kanan ukuran luka tiga
kali dua cm tepi luka tidak rata, bentuk luka memanjang dalam luka
sampai tulang
-----------------------------------------------------------------------
-luka robek pada pipi kanan ukuran dua cm kali satu cm dan ukuran
empat cm kali satu cm tepi luka tidak rata bentuk luka memanjang -----
-luka robek pada dahi kanan ukuran empat cm kali satu tepi luka tidak
rata bentuk luka memanjang
-luka robek pada dahi kanan dua bagian masing – masing ukuran luka
satu cm kali satu cm tepi luka tidak rata bentuk luka memanjang
--------------------------------------
Pada daerah dada : diketemukan luka robek pada pundak ukuran dua cm kali satu cm tepi
luka tidak rata dalam luka sampai tulang
---------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada kepala samping, pada pipi kanan, dahi
kanan , dan dahi kiri
----------------------------------------------------------------------------------
-----------------
-----------------------
2004
Dokter Pemeriksa
dr.Hj.Alma Lucyati,MKes,MSi
Nip: 140 161 535

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 31 Agustus 2004 --- Jam : 09. 30 Wib
-------------------------------------
No. Pol : S/57 /VR/KLL/X/2004/ ---------------- Tanggal : 25 Oktober 2004
-----------------
-------------------------------------------------------------------------
IPDA NRP 65080282
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.IR.ALI HAMZAH
------------------------------------------------------------------------
Umur : 57 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Babakan Jengkol Desa Karangsari Kecamatan Binong Kabupaten Subang
Luka karena kecelakaan lalu lintas di Kampun Rancasari Desa Rancasari Kecamatan Pamanukan ----
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur lima puluh tujuh tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus enam puluh cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut lima
cm, warna rambut hitam,panjang kumis satu cm, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa,
hidung biasa, telinga biasa, gigi lengkap
-------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka memar pada mata bagian bawah ukuran diameter
lima cm kali dua cm
---------------------------------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Pada daerah perut : diketemukan luka memar pada pinggang kanan ukuran enam cm kali
tiga cm
---------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka memar pada kelopak mata bawah dan pinggang kanan
-----------------
-----------------------
2004
Dokter Pemeriksa
Nip: 140 161 535
VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
-----------------
-------------------------------------------------------------------------
IPDA NRP 65080282
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.TARSA bin WASLI
----------------------------------------------------------------------
Umur : 39 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Kacepet Desa Simpar Kecamatan Cipunagara Kabupaten Subang -------
ka karena kecelakaan lalu lintas di Kampun Rancasari Desa Rancasari Kecamatan Pamanukan -------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur tiga puluh sembilan tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang,
tinggi badan seratus tujuh puluh cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang
rambut lima cm, warna rambut hitam, panjang kumis satu cm, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan
mulut biasa, hidung biasa, telinga biasa, gigi lengkap
--------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukanluka robek pada dahi kanan bagian bawah ukuran diameter
lima cm kali dua cm tepi luka tidak rata, bentuk luka memanjang
dalam sampai tulang
----------------------------------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
tiga cm
---------------------------------------------------------------------------------
Pada anggota gerak atas : -diketemukan patah tulang terbuka punggung tangan kanan ukuran
sepuluh cm kali lima cm
----------------------------------------------------------
-diketemukan patah tulang tertutup pergelangan tangan kiri
---------------
Pada anggota gerak bawah : diketemukan patah tulang terbuka ibu jari kaki kanan
----------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada dahi, patah tulang terbuka pada punggung
tangan kanan dan ibu jari kaki kanan, patah tulang tertutup pergelangan tangan kiri ---
-----------------
-----------------------
2004
Dokter Pemeriksa
dr.Hj.Alma Lucyati.MKes,MSi
Nip : 140 161 535

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
-----------------
-------------------------------------------------------------------------
IPDA NRP 65080282
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.KARSIMAN
-------------------------------------------------------------------------------
Umur : 35 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Tanjung Salep Desa Sukadana Kecamatan Compreng Kabupaten Subang -
Luka karena kecelakaan lalu lintas di Kampun Rancasari Desa Rancasari Kecamatan Pamanukan ----
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
badan seratus enam puluh lima cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang
rambut lima cm, warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa,
------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : -diketemukan luka robek pada dahi samping kanan ukuran empat cm
kali dua cm tepi luka tidak rata, bentuk luka memanjang dalam luka
sampai tulang
------------------------------------------------------------------------
-diketemukan luka memar mata kanan
-----------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
tiga cm
---------------------------------------------------------------------------------
Pada anggota gerak atas : diketemukan luka lecet tangan kanan ukuran lima cm kali tiga cm ------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada dahi, luka memar pada mata, luka lecet
tangan kanan
-------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
-----------------------
2004
Dokter Pemeriksa
Nip: 140 161 535

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 27 September 2004 --- Jam : 15. 00 Wib
---------------------------------
Cipeundeuy
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/20 /X/2004/Reskrim ---------------- Tanggal : 22 Oktober 2004
------------------
Nama peminta : EFENDI.SC
-----------------------------------------------------------------------------------
AKP NRP 55040527
-----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.H.ASMAIL bin IJAN
--------------------------------------------------------------------
Umur : 38 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Mariuk Rt.002/001 Desa Mariuk Kecamatan Binong Kabupaten Subang
Luka karena akibat penganiayaan di Kp.Cikuda Desa Lengkong Kecamatan Cipeundeuy

-----------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur tiga puluh delapan tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus enam puluh tiga cm, rambut tumbuh lurus, panjang rambut tiga cm, warna rambut
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala :-diketemukan luka memar pada bagian bawah mata kiri ukuran dua
kali dua cm
--------------------------------------------------------------------------
-diketemukan luka lecet pada bibir atas bagian dalam diameter setengah
cm
-------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka memar pada kelopak mata bawah sebelah kiri dan
luka lecet pada bibir
----------------------------------------------------------------------------------
-----------------
-----------------------
Pamanukan, 27 Oktober
2004
Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 23 Juli 2004 --- Jam : 23. 30 Wib
------------------------------------------
No. Pol : B/04 /VII/2004/ ---------------- Tanggal : 30 Juli 2004
--------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
AIPDA NRP 65080282
--------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.BAMBANG KUSNANTO
-------------------------------------------------------------
Umur : 28 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat :Jalan Lumajang Rt.04/05 Kel.Sukoharjo Kec.Mayangan Kabupaten
Porbolingga
Luka karena akibat ambruknya jembatan Cipunegara Pamanukan

----------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur dua puluh delapan tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus enam puluh cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut
lima cm, warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga
biasa, gigi lengkap
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Pada anggota gerak atas : terdapat luka serut pada tangan kiri ukuran empat cm kali satu cm ------
Pada anggota gerak bawah : terdapat luka serut pada punggung kaki kanan tiga tempat masing
-
masing diameter tiga cm
-----------------------------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban terdapat luka serut pada tangan kiri dan luka serut pada punggung kaki
kanan
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
-----------------------

Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------
--------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
AIPDA NRP 65080282
--------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.M.SANILI
----------------------------------------------------------------------------------
Umur : 42 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat :Jalan Lumajang Rt.04/05 Kel.Sukoharjo Kec.Mayangan Kabupaten
Porbolingga

----------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur empat puluh dua tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus enam puluh enam cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang
rambut lima cm, warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa,
------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : diketemukan luka robek pada telapak kaki kiri ukuran luka dua cm kali
satu cm
--------------------------------------------------------------------------------
-diketemukan luka lecet pada mata kaki kanan diameter empat cm ------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada telapak kaki sebelah kanan
-----------------
-----------------
-----------------------

Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------
--------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
AIPDA NRP 65080282
--------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.PARTONO
--------------------------------------------------------------------------------
Umur : 45 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat :Jalan Anggrek Kp.Tugumas Rt.02/07 Desa Pakumbaran Slawi Tegal
-------------

----------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur empat puluh lima tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
rambut empat cm, warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung
biasa, telinga biasa, gigi lengkap
----------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan keluar darah dari lubang telinga kanan
------------------------
diketemukan luka robek pada bibir kanan bagian bawah ukuran dua cm
kali dua cm
---------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan keluar darah pada telinga kanan dan luka robek pada bibir
kanan bawah
--------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
-----------------------

Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433
VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------
--------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
AIPDA NRP 65080282
--------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.ANDI
---------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 21 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat :Jalan Anggrek Kp.Tugumas Rt.02/07 Desa Pakumbaran Slawi Tegal
-------------

----------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
rambut tiga cm, warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa,
------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Pada daerah perut : diketemukan memar jaringan pada pinggang kanan
-------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka memar jaringan pada pinggang kanan
-------------------
-----------------
-----------------------

Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------
Pamanukan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/08 /VII/2004/ Reskrim---------------- Tanggal : 30 Juli 2004
----------------------
--------------------------------------------------------------------------
Ajun Komisaris Polisi NRP 61060492
--------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.GATOT
-------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 37 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Pangadangan Desa Ranca Sari Kecamatan Pamanukan Kabupaten
Subang
------------------------------------------------------------------------------------------
Luka karena Penganiayaan
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur tiga puluh tujuh tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus enam puluh tiga cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut
empat cm, warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa,
------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan warna kemerahan pada mata kanan, pada pipi kanan atas
terdapat memar jaringan diameter tiga cm warna kebiruan
----------------
Pada daerah leher : tidak ketemukan luka dan patah tulang
-----------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan warna kemerahan pada mata kanan dan pipi kanan atas
terdapat memar jaringan
-----------------------------------------------------------------------------
2. Kelainan tersebut dapat disebabkan oleh benturan benda tumpul
--------------------------
3. Korban pulang setelah mendapat pertolongan di Puskesmas Pamanukan
-----------------

Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------
Pamanukan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/08 /VII/2004/ Reskrim---------------- Tanggal : 30 Juli 2004
----------------------
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.GATOT
-------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 37 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Pangadangan Desa Ranca Sari Kecamatan Pamanukan Kabupaten
Subang
------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
empat cm, warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa,
------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan warna kemerahan pada mata kanan, pada pipi kanan atas
terdapat memar jaringan diameter tiga cm warna kebiruan
----------------
-----------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan warna kemerahan pada mata kanan dan pipi kanan atas
terdapat memar jaringan
-----------------------------------------------------------------------------
--------------------------
3. Korban pulang setelah mendapat pertolongan di Puskesmas Pamanukan
-----------------

Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 7 Juni 2004 --- Jam : 22. 40 Wib
-------------------------------------------
Pamanukan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/07 /VI/2004/ Reskrim---------------- Tanggal : 7 Juni 2004
------------------------
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : ROHMAT bin MUSA
-----------------------------------------------------------------------
Umur : 20 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Kalisari Desa Pamanukan Sebrang Kecamatan Pamanukan
Kabupaten Subang
----------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur dua puluh tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan
seratus lima puluh tujuh cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut lima
biasa, gigi lengkap
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : tidak ketemukan luka dan patah tulang

-----------------------------------------
-----------------------------------------
--------------------------------------
Pada daerah perut : diketemukan luka robek pada perut bawah kiri panjang tiga centimeter
kali dua centimeter dalam sampai tulang tepi luka licin
--------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada perut bawah sebelah kiri
--------------------
2. Kelainan tersebut dapat disebabkan oleh benda tajam
-----------------------------------------
3. Korban setelah mendapat pertolongan pertema dirujuk ke rumah sakit umum dengan
Nomor rujukan. 324/11 – R/4/VI/04
---------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433
VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 17 April 2004 --- Jam : 22. 00 Wib
---------------------------------------
Pamanukan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/06 /IV/2004/ Reskrim---------------- Tanggal : 17 April 2004
---------------------
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : KADMA bin SAUDIN
----------------------------------------------------------------------
Umur : 21 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Cimangu Rt.12/03 Desa Pamanukan Hilir Kabupaten Subang
-------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------
-
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
badan seratus enam puluh cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut tiga
biasa, gigi lengkap ------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : - diketemukan luka robek pada kepala belakang ukuran tiga centimeter
lebar satu centimeter tepi luka tidak rata
-------------------------------------
- diketemukan luka memar pada kelopak mata kiri ukuran dua centi
meter kali satu centimeter
-------------------------------------------------------
-----------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Pada anggota gerak atas : diketemukan luka serut pada sikut tangan kanan ukuran satu kali satu
centimeter
-----------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada kepala belakang dan luka memar pada
kelopak mata kiri dan luka serut pada sikut tangan kanan
------------------------------------
2. Kelainan tersebut dapat disebabkan oleh benda tumpul
--------------------------------------
-----------------------------------------

Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 11 Mei 2004 --- Jam : 17. 25 Wib
------------------------------------------
Pamanukan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/07 /V/2004/ Reskrim---------------- Tanggal : 11 Mei 2004
------------------------
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.WARDI ---------------------------------------------------------
Umur : 32 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Krajan Rt.1/Rw.04 Legon Kulon Kecamatan legon Kulon Kab.Subang
Luka karena Penganiayaan ----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur tiga puluh dua tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : - diketemukan luka robek pada kepala atas panjang tujuh centimeter
bentuk luka melintang ( luka sudah dijahit )
---------------------------------
- diketemukan luka serut pada dahi tengah panjang empat centimeter
kali satu centimeter disertai memar jaringan diameter lima centimeter-
-----------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Pada anggota gerak atas : tidak ketemukan luka dan patah tulang
-----------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek yang sudah di jahit pada kepala bagian
atas,
luka serut pada dahi tengah, dan luka lecet pada tangan kiri
---------------------------------
---------------------------
-----------------------------------------

Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM
-------------------------------------------------------------------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 17 April 2004 --- Jam :22. 00 Wib
-----------------------------------------
Pamanukan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/06 /V/2004/ Reskrim---------------- Tanggal : 17 April 2004
---------------------
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.KADMA bin SAUDIN
-----------------------------------------------------------------
Umur : 21 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Cimangu Rt.14/06 Desa Ranca Sari Kecamatan Pamanukan
Kabupaten Subang
----------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur empat puluh tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan
seratus tujuh puluh lima cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut lima
biasa, gigi lengkap
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : - diketemukan luka serut pada alis kiri ukuran tiga cm kali dua cm -----
- diketemukan memar jaringan pada kelopak mata bawah sebelah kiri
ukuran tiga cm kali dua cm
------------------------------------------------------
- diketemukan pendarahan pada bola mata kiri
-------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Pada anggota gerak atas : diketemukan luka robek pada pangkal ibu jari kanan bentuk luka
melingkar ukuran empat cm kali setengah cm
--------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1.Pada korban diketemukan luka serut pada alis kiri, luka memar kelopak mata atas
dan pendarahan bola mata kiri dan luka robek pangkal ibu jari kanan
---------------------
2. Kelainan tersebut dapat disebabkan benturan benda tajam
----------------------------------
-----------------------------------------
Pamanukan, 24 April 2004

Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------
Pamanukan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/05 /IV/2004/ Reskrim---------------- Tanggal : 6 April 2004
-----------------------
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.OYOK bin CARMIN
--------------------------------------------------------------------
Umur : 40 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Pangadangan Rt.14/06 Desa Ranca Sari Kecamatan Pamanukan
Kabupaten Subang
----------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
seratus tujuh puluh lima cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut lima
biasa, gigi lengkap
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : - diketemukan luka serut pada alis kiri ukuran tiga cm kali dua cm -----
- diketemukan memar jaringan pada kelopak mata bawah sebelah kiri
ukuran tiga cm kali dua cm
------------------------------------------------------
- diketemukan pendarahan pada bola mata kiri
-------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Pada anggota gerak atas : diketemukan luka robek pada pangkal ibu jari kanan bentuk luka
melingkar ukuran empat cm kali setengah cm
--------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1.Pada korban diketemukan luka serut pada alis kiri, luka memar kelopak mata atas
dan pendarahan bola mata kiri dan luka robek pangkal ibu jari kanan
---------------------
2. Kelainan tersebut dapat disebabkan benturan benda tajam
----------------------------------
-----------------------------------------

Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------
Atas permintaan dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Bara Resort Subang --------
No. Pol : S/05 /VR/KLL/IV/2004/ --------------- Tanggal : 14 April 2004
---------------------
Nama peminta : SUMANA WADI
----------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.WAHYU PERMANA.
------------------------------------------------------------------
Umur : 30 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Altileri Rt.04/V Ds/Kec. Pasanggaraha Kodya Jakarta Selatan
------------
Meninggal karena kecelakaan lalu lintas
------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
seratus tujuh puluh empat cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut
enam cm, warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa,
------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan tulang kepala dan tulang wajah hancur ----------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Pada anggota gerak atas : diketemukan patah tulang tertutup tangan kiri
-------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1.Pada korban diketemukan tulang kepala dan tulang wajah hancur serta patah tulang
tertutup tangan kiri
-------------------------------------------------------------------------------------
2. Kelainan tersebut dapat disebabkan benturan benda tumpul
--------------------------------
-----------------------

Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433
VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 22 Maret 2004 --- Jam :08. 30 Wib
---------------------------------------
Pamanukan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/04 /III/2004/ Reskrim---------------- Tanggal : 22 Maret 2004
--------------------
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.CASDI bin NASI Alias ASEP
---------------------------------------------------------
Umur : 35 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Neglasari Rt.29/08 Desa Purwadadi Barat Kecamatan Purwadadi
Kabupaten Subang
----------------------------------------------------------------------------
Meninggal karena Penganiayaan
----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
badan seratus enam puluh tujuh cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang
rambut satu cm, warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa,
------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : - diketemukan luka memar pada dahi sebelah kanan ukuran dua cm
kali dua cm bentuk luka melekuk kedalam warna merah jingga
- diketemukan lidah tergigit kurang lebih satu cm kedepan
----------------
Pada daerah leher : diketemukan luka robek ukuran enam belas cm kali empat cm dalam
lima cm arah luka melintang, pinggir luka licin
------------------------------
Pada daerah kuduk : diketemukan luka robek dua tempat masing–masing ukuran sepuluh cm
kali satu cm kali satu cm dan ukuran tujuh cm kali setengah cm pinggir
luka licin
-----------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Pada anggota gerak atas : diketemukan luka lecet
-------------------------------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada leher depan dan kuduk serta luka lecet
pada tangan kiri
---------------------------------------------------------------------------------------
2. Kelainan tersebut dapat disebabkan oleh benda tajam
-----------------------------------------
3. Matinya korban tidak bisa dipastikan tanpa dilakukan bedah
mayat------------------------

Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 16 Maret 2004 --- Jam :08. 30 Wib
---------------------------------------
Pamanukan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/04 /III/2004/ Reskrim---------------- Tanggal : 16 Maret 2004
--------------------
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.YAYA RUKMANA bin SARMO
-----------------------------------------------------
Umur : 39 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Ranca Sari Rt.12/03 Desa Ranca Sari Kecamatan Pamanukan
Kabupaten Subang
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur tiga puluh sembilan tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
sepuluh cm, warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa,
------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : - diketemukan luka lecet pada dahi kiri atas
-----------------------------------
- diketemukan luka memar jaringan pada kepala samping kiri
------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka – luka lecet pada dahi kiri, luka memar pada kepala
samping kiri
--------------------------------------------------------------------------------------------
2. Kelainan tersebut dapat disebabkan benturan benda tumpul
---------------------------------
-----------------------------------------

Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433
VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 7 Februari 2004 --- Jam :13. 00 Wib
---------------------------------------
Pamanukan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/04 /II/2003/ Reskrim---------------- Tanggal : 7 Februari 2004
--------------------
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.M.CHAIRUL DALMINA BAAN
-----------------------------------------------------
Umur : 31 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl.Muara RT.03/01 Kelurahan Tanjung Barat Pasar Minggu Jakarta Selatan ----
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur tiga puluh satu tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus tujuh puluh dua cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut
------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan keluar darah dari hidung , mulut dan telinga
-----------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan keluar darah dari hidung, mulut dan
telinga-------------------
2. Penyebab meninggalnya korban tidak dapat di pastikan tanpa dilakukan bedah
mayat

Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 30 Januari 2004 --- Jam :17.00 Wib ------------------------------------
----------
No. Pol : B/05/I/2004/ Reskrim ---------------- Tanggal : 30 Januari 2004
-------------------
Nama peminta : M.JUNAIDI UMAR SH
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.CARWAN bin SURYA
-----------------------------------------------------------------
Umur : 65 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp Bugel Rt.02/01 Desa Bojonegara KecamatanBinong Kabupaten Subang ----
Luka karena penganiayaan ------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur enam puluh lima tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus tujuh puluh cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut
biasa, gigi lengkap
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban tidak diketemukan luka dan patah tulang

--------------------------------------

Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 25 Desember 2003 --- Jam :24. 00 Wib
-----------------------------------
Pamanukan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/22 /XII/I/2003/Reskrim ---------------- Tanggal : 25 Desember 2003
-----------
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.ASEP MUHARAM bin RUSTAM
----------------------------------------------------
Umur : 33 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp.Panyingkiran Rt.16/06 Desa Ranca Sari Kec.Pamanakan Kabupaten
Subang
Luka karena pengeroyokan
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur tiga puluh tiga tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus tujuh puluh cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh ikal, panjang rambut tujuh
biasa, gigi lengkap
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala :- diketemukan luka robek pada dahi bagian tengah panjang lima cm,
lebar lima cm dalam luka sampai tulang tepi luka tidak rata
--------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada dahi tengah

-------------------------------------
------------------
-----------------------------------------

Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------
Pamanukan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/22 /XII/I/2003/ Reskrim---------------- Tanggal : 25Desember 2003
------------
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.ISA NUGRAHA
--------------------------------------------------------------------------
Umur : 22 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp.Karang Sari Rt.16/06 Desa Ranca Sari Kec.Pamanukan Kabupaten Subang
Luka karena pengeroyokan
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur dua puluh dua tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus enam puluh tujuh cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh ikal, panjang rambut
empat belas cm, warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa,
------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala :-diketemukan luka robek pada dahi bagian kiri ukuran tiga cm kali
satu cm dengan kedalaman luka dalam sampai tulang
----------------------
-diketemukan luka lecet pada dahi kiri atas ukuran dua cm kali setengah
cm
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek dan luka lecet pada dahi kiri
----------------------
------------------
-----------------------------------------

Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM
-------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------
----------
No. Pol : S/ /VR/KLL/I/2003/ ---------------- Tanggal : 1 Desember 2003
-----------------
----------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Ny.WAENI
-------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 21 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp/Ds.Tegal Rt.06/01 Kecamatan/Kabupaten Slawi Jawa Tengah
-----------------
Luka karena kecelakaan lalu lintas
------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban perempuan, umur dua puluh satu tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus enan puluh cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut lima
belas cm, warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa,
------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala :- diketemukan memar jaringan kepala ukuran lima cm kali satu cm
------
- keluar cairan berwarna merah dari kedua lubang hidung
------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka memar pada kepala

-----------------------------------------
2. Kelainan tersebut diatas dapat disebabkan benturan benda tumpul
------------------------
-----------------------------------------
Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------
----------
-------------------
----------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Ny.MUSLIMAH
------------------------------------------------------------------------------
Umur : 25 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban perempuan, umur dua puluh lima tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus lima puluh sembilan cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang
rambut lima belas cm, warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa,
hidung biasa, telinga biasa, gigi lengkap
-------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala :- diketemukan memar jaringan pada kelopak mata kanan bagian atas
diameter empat cm
-----------------------------------------------------------------
- diketemukan memar jaringan pada dagu diameter lima cm
---------------
- diketemukan keluar cairan berwarna merah dari kedua lubang hidung -
--------------------------------------
--------------------------------------
Pada daerah perut : diketemukan luka serut pada pinggang kanan ukuran empat cm kali tiga
cm disertai memar jaringan
-------------------------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka memar pada mata, dagu, dan luka serut pada pinggang
------------------------
-----------------------------------------

Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------
----------
-------------------
----------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : PURWANTO
----------------------------------------------------------------------------------
Umur : 17 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki – laki, umur tujuh belas tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan
seratus enam puluh cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut lima cm,
warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga biasa,
gigi lengkap
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala :- diketemukan luka robek pada kepala kiri bagian atas ukuran tiga cm
kali satu cm
--------------------------------------------------------------------------
- diketemukan keluar cairan warna merah pada lubang hidung kanan ---
- diketemukan luka lecet sudut mata kiri ukuran tiga cm kali setengah
cm
------------------------------------------------------------------------------------
- diketemukan luka robek dahi kiri ukuran tiga cm kali satu cm
-----------
- diketemukan luka robek pada alis mata kiri ukuran tiga cm kali satu
cm
-------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada kepala, sudut mata kanan dan alis mata -
------------------------
-----------------------------------------

Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------
----------
-------------------
----------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.DIDI
KARYADI--------------------------------------------------------------------------
Umur : 21 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki -laki, umur dua puluh satu tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
biasa, gigi lengkap
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Pada anggota gerak atas :- diketemukan luka serut pada tangan kiri ukuran tiga cm kali satu cm --
- diketemukan luka serut pada tangan kanan ukuran tiga cm kali satu cm
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka serut pada tangan kanan dan kiri
---------------------------
------------------------
-----------------------------------------

Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------
----------
-------------------
----------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.SUTRISNA
--------------------------------------------------------------------------------
Umur : 21 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
badan seratus enam puluh lima cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang tujuh
biasa, gigi lengkap
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala :- diketemukan memar jaringan pada kepala bagian belakang ukuran tiga
cm kali satu cm
---------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka memar pada kepala

-------------------------------------------
------------------------
-----------------------------------------

Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

-------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------
----------
-------------------
----------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : PURWANTO
----------------------------------------------------------------------------------
Umur : 17 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki – laki, umur tujuh belas tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan
seratus enam puluh cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut tujuh
biasa, gigi lengkap
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala :- diketemukan luka robek pada kepala kiri lingkaran atas ukuran tiga
cm kali satu cm
---------------------------------------------------------------------
- diketemukan keluar cairan warna merah pada lubang hidung kanan ---
- diketemukan luka lecet sudut mata kiri ukuran tiga cm kali setengah
cm
------------------------------------------------------------------------------------
- diketemukan luka robek dahi kiri ukuran tiga cm kali satu cm
-----------
- diketemukan luka robek pada alis mata kiri ukuran tiga cm kali satu
cm
-------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada kepala, sudut mata kanan dan alis mata -
------------------------
-----------------------------------------

Dokter Pemeriksa
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt: 10.1.031.433
VISUM TAHUN 2003

VISUM ET REFERTUM
Saya dokter : dr.Hj.Alma Lucyati,MKes,M.Si

-----------------------------------------------------------------------
----------------------------------
----------
No. Pol : S/667/VR/KLL/XII/2003/ ---------------- Tanggal : 12 Desember 2003
------------
----------------------------------------------------------------------------
Anjun Komisaris Polisi NRP 58040115
------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : N I N A
-----------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 7 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Ds.Majasari Rt.04/04 Kecamatan Bukateja Kabupaten Purbalingga
---------------
------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban perempuan, umur tujuh tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan
seratus sepuluh cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut lima belas
biasa, gigi lengkap
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala :- diketemukan luka robek pada pangkal hidung bagian atas ukuran dua
cm kali dua dalam luka setengah cm tepi luka tidak rata, bentuk luka
memanjang
--------------------------------------------------------------------------
- diketemukan luka robek pada kelopak mata kanan ukuran satu cm
kali satu cm tepi luka tidak rata, bentuk luka membujur -----------------
- diketemukan lobek pada dahi bentuk luka tidak beraturan ukuran
delapan cm kali tiga cm dalam luka sampai tulang
-------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : diketemukan patah tulang tertutup paha kanan
-------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada pangkal hidung, kelopak mata atas dan
dahi
------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------
-----------------------------------------
Pamanukan,30 Desember
2003
Dokter Pemeriksa
Nip : 140 161 535

VISUM ET REFERTUM

-----------------------------------------------------------------------
----------------------------------
----------
------------
----------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : FADIL
-----------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 2 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
---------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur dua tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan delapan
puluh lima cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang lima tujuh cm, warna
lengkap
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala :- diketemukan luka memar pada kepala bagian leher belakang diameter
empat cm
-----------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : diketemukan patah tulang tertutup kiri ukuran sepertiga bagian atas
-----
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek memar kepala belakang, patah tulang tertutup
tulang paha kiri
----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------
-----------------------------------------
2003
Dokter Pemeriksa
Nip : 140 161 535

VISUM ET REFERTUM

-----------------------------------------------------------------------
----------------------------------
----------
------------
----------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Y U N I
-----------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 25 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
---------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban perempuan, umur dua puluh lima tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus enam puluh cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut dua
puluh cm, warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa,
------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Pada anggota gerak atas : diketemukan luka robek pada tangan kanan ukuran tiga cm kali satu cm
Pada anggota gerak bawah : diketemukan patah tulang tertutup kaki kanan sepertiga bagian bawah -
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada tangan kanan, patah tulang tertutup
sepertiga bagian bawah kaki kanan
----------------------------------------------------------------
------------------------
-----------------------------------------
2003
Dokter Pemeriksa
Nip : 140 161 535

VISUM ET REFERTUM

-----------------------------------------------------------------------
----------------------------------
----------
------------
----------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : FEBRI
-----------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 8 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
---------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban perempuan, umur delapan tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan
seratus lima belas cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut lima cm,
gigi lengkap
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala :- diketemukan luka memar pipi kiri

----------------------------------------------
- keluar darah dari mulut
-----------------------------------------------------------
- diketemukan luka robek pada kepala belakang ukuran tujuh cm kali
tiga cm dalam luka sampai tulang tepi luka tidak rata
----------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek kepala belakang, luka memar pada pipi,keluar
darah dari mulut dan telinga
------------------------------------------------------------------------
------------------------
-----------------------------------------
2003
Dokter Pemeriksa
Nip : 140 161 535

VISUM ET REFERTUM

-----------------------------------------------------------------------
----------------------------------
----------
------------
----------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : ADITYA
----------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 5 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
---------------
Luka karena kecelakaan lalu lintas ------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur lima tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan seratus
cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut lima cm, warna rambut hitam,
--------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala :- diketemukan luka lecet pada sudut mata luar kiri ukuran luka satu cm
kali satu cm
--------------------------------------------------------------------------
- diketemukan luka lecet pada kepala atas ukuran satu cm kali satu cm --
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka lecet pada sudut mata kiri, pada kepala atas ----------
------------------------
-----------------------------------------
2003
Dokter Pemeriksa
Nip : 140 161 535

VISUM ET REFERTUM

-----------------------------------------------------------------------
----------------------------------
----------
------------
----------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : A D Z I
-----------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 65 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
---------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur enam puluh lima tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus sepuluh cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut tujuh
biasa, gigi lengkap
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala :- diketemukan luka memar pada dahi kiri ukuran satu cm kali satu cm --
- keluar darah dari kedua telinga kiri dan kanan
-------------------------------
- keluar darah dari mulut
-----------------------------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka memar pada dahi, keluar darah dari telinga kiri,
kanan dan mulut
---------------------------------------------------------------------------------------
------------------------
-----------------------------------------
2003
Dokter Pemeriksa
Nip : 140 161 535

VISUM ET REFERTUM

-----------------------------------------------------------------------
----------------------------------
----------
------------
----------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : SRI RAHAYU
---------------------------------------------------------------------------------
Umur : 38 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
---------------
Lukal karena kecelakaan lalu lintas
------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban perempuan, umur tiga puluh delapan tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang,
tinggi badan seratus enam puluh lima cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang
rambut dua puluh cm, warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung
biasa, telinga biasa, gigi
lengka-------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Pada anggota gerak atas : diketemukan luka robek pada tangan kiri, ukuran luka sepuluh cm kali-
lima cm tepi luka tidak rata
-------------------------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada tangan kiri

------------------------------------
------------------------
-----------------------------------------
2003
Dokter Pemeriksa
Nip : 140 161 535
VISUM ET REFERTUM

-----------------------------------------------------------------------
----------------------------------
----------
------------
----------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : SRI.W
-------------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 30 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
---------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban perempuan, umur tiga puluh tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan
seratus lima puluh lima cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut tujuh
belas cm, warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala :- diketemukan luka memar pada kelopak mata atas kanan diameter tiga
cm
-------------------------------------------------------------------------------------
- diketemukan luka memar pada pipi kanan diameter tiga cm
-------------
- keluar darah dari lubang hidung kiri dan kanan
-----------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : diketemukan luka lecet kaki kanan ukuran dua cm kali satu
cm-----------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka memar pada kelopak mata atas kanan, luka memar
pipi kanan, keluar darah dari lubang hidung kiri dan kanan
---------------------------------
------------------------
-----------------------------------------
2003
Dokter Puskesmas
Nip : 140 161 535

VISUM ET REFERTUM

-----------------------------------------------------------------------
----------------------------------
----------
------------
----------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : M.FIRDAUS
-----------------------------------------------------------------------------------
Umur : 14 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
---------------
------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur empat belas tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan
seratus lima puluh enam cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut
delapan cm, warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa,
------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan tulang kepala dan tulang wajah hancur, keluar darah dari
telinga, mulut dan hidung
--------------------------------------------------------
Pada daerah leher : diketemukan patah tertutup tulang leher
--------------------------------------
Pada daerah dada : diketemukan luka robek tidak beraturan dada kanan disertai luka robek
ukuran sepuluh cm kali delapan cm dalam sampai tulang
------------------
--------------------------------------
Pada anggota gerak atas : diketemukan luka robek pada tangan kanan ukuran empat cm kali dua
cm dalam sampai tulang
-----------------------------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : diketemukan patah tulang terbuka pada tangan kanan sepertiga bagian
atas
-------------------------------------------------------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan patah tulang kepala tulang wajah, tulang leher, tangan
kanan , luka robek pada dada kanan dan tangan tangan kanan
-------------------------------
------------------------
-----------------------
2003
Dokter Pemeriksa
Nip : 140 161 535

VISUM ET REFERTUM
-----------------------------------------------------------------------
----------------------------------
----------
------------
----------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : MAKHMILUDIN
-----------------------------------------------------------------------------
Umur : 37 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
---------------
------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
badan seratus tuju puluh lima cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut
tujuh cm, warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa,
------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala :- diketemukan luka robek pada pelipis kanan ukuran empat cm kali dua
cm
-------------------------------------------------------------------------------------
- diketemukan patah tulang tertutup tulang rahang kanan dan kiri -------
--------------------------------------
Pada daerah dada : diketemukan patah tulang tertutup tulang iga kanan ukuran nomor Satu
sampai dengan nomor empat
------------------------------------------------------
--------------------------------------
Pada anggota gerak atas : diketemukan luka robek pada tangan kanan ukuran sepuluh cm kali
lima cm disertai luka serut ukuran tiga puluh cm kali dua belas cm
------
Pada anggota gerak bawah : diketemukan luka memar kaki kanan diameter tiga cm
---------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada pelipis kanan , tangan kanan , patah
tulang terbuka, tulang rahang kanan dan kiri tulang iga
---------------------------------------
------------------------
3. Matinya korban tidak bisa dipastikan tanpa dilakukan bedah
mayat------------------------
2003
Dokter Pemeriksa
Nip : 140 161 535

VISUM ET REFERTUM

-----------------------------------------------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 18 Nopember 2003 --- Jam :12. 00 Wib
----------------------------------
----------
------------
----------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : N I N A
-----------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 7 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Tanjung Asem Rt.04/04 Desa Ciasem Tengah Kecamatan Ciasem
Kabupaten Subang
---------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban perempuan, umur tujuh tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan
seratus sepuluh cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut tujuh cm,
gigi lengkap
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala :- diketemukan luka robek pada pangkal hidung bagian atas ukuran dua
cm kali dua dalam luka setengah cm tepi luka tidak rata, bentuk luka
memanjang
--------------------------------------------------------------------------
- diketemukan luka robek pada kelopak mata kanan ukuran satu cm
kali satu cm tepi luka tidak rata, bentuk luka membujur -----------------
- diketemukan lobek pada dahi bentuk luka tidak beraturan ukuran
delapan cm kali tiga cm dalam luka sampai tulang
-------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : diketemukan patah tulang tertutup paha kanan
-------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada pangkal hidung, kelopak mata atas dan
dahi
------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------
-----------------------------------------
2003
Nip : 140 161 535

VISUM ET REFERTUM

-----------------------------------------------------------------------
----------------------------------
----------
No. Pol : S/23/VR/KLL/XI/2003/ ---------------- Tanggal : 19 Nopember 2003
-------------
--------------------------------------------------------------------------
IPDA NRP 65080282
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : DARTA BIN WAHMAD
-------------------------------------------------------------------
Umur : 28 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Tanjung Asem Rt.04/04 Desa Ciasem Tengah Kecamatan Ciasem
Kabupaten Subang
---------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
badan seratus enam puluh sembilan cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang
rambut tujuh cm, warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung
----------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala :- diketemukan luka robek pada alis mata kiri ukuran empat cm kali dua
cm dalam sampai tulang
----------------------------------------------------------
- diketemukan luka robek pada kelopak mata kiri ukuran empat cm
kali dua cm dalam sampai tulang
-----------------------------------------------
- diketemukan patah tulang tertutup tulang dagu
------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : diketemukan luka robek betis kanan ukuran lima belas cm kali empat
cm dalam sampai
tulang------------------------------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada alis mata kiri, kelopak mata kiri , betis
kanan
----------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------
-----------------------
2003
Nip : 140 161 535

VISUM ET REFERTUM

------------------------------------------------------------------------
----------------------------------
----------
No. Pol : S/23/VR/KLL/XI/2003/ ---------------- Tanggal : 19 Nopember 2003
-------------
--------------------------------------------------------------------------
IPDA NRP 65080282
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : DARTIM BIN TARKO
----------------------------------------------------------------------
Umur : 40 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Dukuh Tengah Rt.07/03 Desa Dukuh Kecamatan Ciasem Kabupaten
Subang
-----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
seratus enam puluh delapan cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut
tujuh cm, warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa,
------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala :- diketemukan luka robek pada kepala samping kanan ukuran lima cm
kali tiga cm dalam sampai tulang
----------------------------------------------
- diketemukan patah tulang tertutup tulang dagu
------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Pada anggota gerak atas : diketemukan patah tulang tertutup pada tangan kiri
-------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada kepala samping kanan, patah tulang
rahang bawah
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------
-----------------------
Pamanukan,12 Desember 2003
dr.Hj.Alma Lucyati,MKes.M.Si
NRPTT : 140 161 535

VISUM ET REFERTUM
Saya dokter : Hj.Alma Lucyati,MKes,MSi.

----------------------------------------------------------------------------
Dokter Negeri pada Puskesmas Kecamatan Pamanukan Kabupaten Subang
-----------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 9 Agustus 2003 --- Jam :10.30 Wib
---------------------------------------
----------
No. Pol : S/18/VR/KLL/VII/2003/ ---------------- Tanggal : 9 Agustus 2003
------------------
Nama peminta : Murbani Budi Pitono --------------------
----------------------------------------------------
AKP Nrp 74030377
-------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Fatonah
-----------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 30 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Sarmaja Desa Rancadaka Kecamatan Pusakanegara Kabupaten
Subang
------------------------------------------------------------------------------------------
Luka karena karena kecelakaan lalu lintas di Kampung Liang Buaya Desa Kotasari Kecamatan
Pusakanegara Kabupaten Subang
---------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
seratus enam puluh lima cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut lima
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala :- diketemukan memar jaringan pada kepala samping kanan diameter
enam cm disertai luka robek ukuran satu cm kali satu cm
---------------
- diketemukan memar jaringan mata kanan pada kelopak mata kanan
bagaian mata kanan dan bawah masing - masing ukuran tiga cm kali
dua cm
--------------------------------------------------------------------------------
- keluar darah dari telinga kiri
-----------------------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka memar pada kepala samping kanan, kelopak mata
bawah, dan atas sebelah kanan
---------------------------------------------------------------------
------------------------
3. Korban di rujuk ke Rumah Sakit Umum
---------------------------------------------------------
Pamanukan, 18 Agustus
2003
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.Hj.Alma Lucyati,MKes,MSi
Nip : 140 161 535

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------
---------------------------------------
----------
No. Pol : S/18/VR/KLL/VII/2003/ ---------------- Tanggal : 9 Agustus 2003
------------------
Nama peminta : Murbani Budi Pitono --------------------
----------------------------------------------------
AKP Nrp 74030377
-------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Fatonah
-----------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 30 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Sarmaja Desa Rancadaka Kecamatan Pusakanegara Kabupaten
Subang
------------------------------------------------------------------------------------------
Luka karena karena kecelakaan lalu lintas di Kampung Liang Buaya Desa Kotasari Kecamatan
Pusakanegara Kabupaten Subang
---------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala :- diketemukan memar jaringan pada kepala samping kanan diameter
enam cm disertai luka robek ukuran satu cm kali satu cm
---------------
- diketemukan memar jaringan mata kanan pada kelopak mata kanan
bagaian mata kanan dan bawah masing - masing ukuran tiga cm kali
dua cm
--------------------------------------------------------------------------------
- keluar darah dari telinga kiri
-----------------------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka memar pada kepala samping kanan, kelopak mata
bawah, dan atas sebelah kanan
---------------------------------------------------------------------
------------------------
3. Korban di rujuk ke Rumah Sakit Umum
---------------------------------------------------------
2003
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Nip : 140 161 535

VISUM ET REFERTUM
Saya dokter : Ira Lindayanti.

----------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 9 Oktober 2003 --- Jam :10. 00 Wib
---------------------------------------
Pamanukan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/17/X/2003/ Serse ---------------- Tanggal : 9 Oktober 2003
------------------------
Nama peminta : SIRAT HARSONO --------------------
------------------------------------------------------
AKP Nrp 61060492
-------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : OTONG DARYONO bin WARHANDI
-------------------------------------------------
Umur : 19 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Mulyasari Rt.22/02 Desa Anggasari Kecamatan Legon Kulon
Kabupaten Subang
----------------------------------------------------------------------------
Luka karena
penganiayaan-------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur sembilan belas tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus enam puluh cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut lima
biasa, gigi lengkap
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka memar pada kelopak mata kanan atas ukuran lima
cm kali tiga cm dan pendarahan sklera diameter setengah cm
-------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka memar pada kelopak mata atas dan pendarahan pada
sklera
----------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------
-----------------------------------------
2003
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
dr.IRA LINDAYANTI
NRPTT : 10.1.031.433

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 31Agustus 2003 --- Jam :09. 15 Wib
--------------------------------------
Pamanukan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/14//VIII/2003/ ---------------- Tanggal : 31 Agustus 2003
--------------------------
Nama peminta : Sumana Wadi --------------------
-------------------------------------------------------------
AKP Nrp 58040115
-------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Ade Dahlan
------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 28 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Pilang Desa Pamanukan Kecamatan Pamanukan Kabupaten Subang
----
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
badan seratus lima puluh lima cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut
------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan memar jaringan pada daerah kepala sebelah kiri ukuran
diameter lima cm
-------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan memar jaringan pada daerah kepala samping kiri
------------
------------------------
3. Korban dapat sembuh bila tidaj ada penyulit lainnya
-----------------------------------------
Pamanukan,8 September
2003
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Nip : 140 161 535

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------
-------------------------------------
Pamanukan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/15//VIII/2003/ ---------------- Tanggal : 30 Agustus 2003
--------------------------
-------------------------------------------------------------
AKP Nrp 58040115
-------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Mimin Mintarsih binti Muhtar Salim
----------------------------------------------------
Umur : 32 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Panyingkiran Desa Rancasari Kecamatan Pamanukan Kabupaten
Subang
------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban perempuan, umur tiga puluh dua tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus lima puluh lima cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut
dua puluh lima cm, warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung
----------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka memar jaringan pada hidung

-----------------------------
Pada kedua lubang hidung : diketemukan cairan agak kental berwarna kemerahan
----------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
--------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban di ketemukan luka memar jaringan pada batang hidung dan, mengeluar-
kan cairan agak kental dari kedua lubang hidung
----------------------------------------------
------------------------
3. Korban dapat sembuh bila tidaj ada penyulit lainnya
-----------------------------------------
4. Korban dianjurkan berobat ke dokter spesialis THT
-------------------------------------------
Pamanukan,8 September
2003
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Nip : 140 161 535

VISUM ET REFERTUM
----------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 7 Juli 2003 --- Jam :19. 00 Wib
---------------------------------------------
Pamanukan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/21/VII/2003/Serse ---------------- Tanggal : 7 Juli 2003
-----------------------------
-------------------------------------------------------------
Ajun Komisaris Polisi Nrp 58040115
----------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Nama : Juhari bin Salmin
-----------------------------------------------------------------------------
Umur : 58 tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Kebonsari Rt.15/05 Desa Sukareja Kecamatan Pamanukan Kabupaten
Subang
------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----
a. U m u m
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Korban laki - laki, umur lima puluh delapan tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus enam puluh lima cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut
tujuh cm, warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga
Pada pemeriksaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala :- diketemukan luka lecet pada dahi bagian tengah diameter setengah cm
disertai memar jaringan diameter tiga cm
-----------------------------------
- diketemukan memar jaringan pada pipi kiri ukuran dua cm kali dua cm
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka lecet pada dahi, memar jaringan pada bibir
-----------
------------------------
-----------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Nip : 140 161 535

VISUM ET REFERTUM
Saya dokter : Hj.Alma Lucyati,MKes,MSi. ---------------------------------------------------------------------

----------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 3 Juli 2003 --- Jam :11.30 Wib -----------------------------------------
Pamanukan ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/19/VII/2003/Serse ---------------- Tanggal : 3 Juli 2003 -------------------------
Nama peminta : Sumana Wadi -------------------- ------------------------------------------------------
Ajun Komisaris Polisi Nrp 58040115 -----------------------------------------------
Telah memeriksa korban : ( menurut surat polisi ) -------------------------------------------------------------
Nama : Yuni Anastasiah Binti Andreas Ripai Napitupulu -----------------------------------
Umur : 17 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan ----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Baru Rt.02/06 Desa Mulyasari Kecamatan Pamanukan Kabupaten
Subang
Luka karena penganiayaan ----------------------------------------------------------------------------------------
Hasil Pemeriksaan luar -------------------------------------------------------------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban perempuan, umur tujuh belas tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan
seratus lima puluh delapan cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut
tujuh belas cm, warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa,
------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan : -----------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : - diketemukan luka serut pada paha kanan bawah bagian
belakang
ukuran dua cm kali satu cm ( Sudah mengering )
--------------------------
- diketemukan luka serut pada paha kiri bawah bagian belakang
panjang dua cm ( Sudah mengering )---------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka serut pada paha kanan bawah dan kiri bawah
bagian
belakang ----------------------------------------------------------------------------------------
2. Kelainan tersebut diatas dapat disebabkan karena luka garuk
-----------------------------
---------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Nip : 140 161 535
VISUM TAHUN 2002

VISUM ET REFERTUM
Saya dokter : H.Yusra Satria -------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 17 Agustus 2002 --- Jam : 10.30 Wib
----------------------------------
----------
No. Pol : S/43/VR/KLL/VIII/2002 ---------------- Tanggal : 17 Agustus 2002
---------------
Nama peminta : Dadang Kartobing ---------------------------------------------------------------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Suprapto --------------------------------------------------------------------------------
Umur : 32 tahun
------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki – laki ------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Blok Condong RT.01/03 Eretan Wetan Kecamatan Kandang Haur Kabupaten
Indramayu ------------------------------------------------------------------------------
Luka karena kecelakaan lalu lintas -------------------------------------------------------------------------------
Dijalan umum Desa Sukasari Kecamatan Pamanukan Kabupaten Subang
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban laki – laki keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan seratus enam puluh tujuh
cm,
berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut lima cm, warna rambut hitam alis
--------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka robek ukuran empat kali dua cm dalam sampai
tulang
pinggir luka tidak rata ---------------------------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada daerah perut tidak diketemukan luka dan patah tulang
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : tidak diketemukan luka dan patah tulang ------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka robek pada kepala

-----------------------------------------
2. Luka tersebut di sebabkan kekerasan benda tumpul
-----------------------------------------
3. Korban setelah mendapat pertolongan pertama di rujuk ke Rumah Sakit Umum
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Castiah - --------------------------------------------------------------------------------
Umur : 32 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan -----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Maleber RT.02/13 Desa CiKuah Kabupaten Kuningan
---------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban permpuan keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan seratus enam puluh lima
cm,
berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut sepuluh cm, warna rambut hitam
--------------------

-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : diketemukan luka robek ukuran delapan kali tiga cm dalam sampai
tulang pinggir luka tidak rata -------------------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka robek pada betis kanan ukuran delapan kali tiga cm
----
-----------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------
2002
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Uton Sugiarto --------------------------------------------------------------------------
Umur : 36 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Blok Situraja RT.04/05 Desa Sukarapih Kecamatan Cibeureum
kabupaten
Kuningan - -----------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban laki – laki keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan seratus enam puluh enam
cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut lima cm, warna rambut hitam
--------------------

-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak atas : diketemukan patah tulang lengan atas kanan dan kiri
-----------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan patah tulang pada lengan kanan dan kiri
-----------------------
-----------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------
2002
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333
VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Runingsih -------------------------------------------------------------------------------
Umur : 25 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Jagabaya RT.01/01 Desa Purawangan - Kabupaten Ciamis
--------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban perempuan keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan seratus enam puluh lima
cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut lima belas cm, warna rambut
hitam alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telingigi lengkap
-------------------

-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : diketemukan patah tulang tertutup satu sepertiga atas kaki kiri
-------------
- diktemukan patah tulang tertutup pada lutut kanan
--------------------------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan patah tulang tertutup pada daerah anggota gerak bawah
-----
-----------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------
2002
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Ahdi Suryadi ---------------------------------------------------------------------------
Umur : 35 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Indramayu ------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut tiga cm, warna rambut hitam
--------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka robek kepala belakang ukuran tujuh kali empat cm
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak atas : diketemukan luka robek jari tangan kanan
-----------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka robek pada kepala belakang

------------------------------
-----------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------
2002
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Tuti Marsiti ----------------------------------------------------------------------------
Umur : 25 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Desa Kemarang Lebak RT.02/04 Kecamatan Cibeber Kabupaten Cirebon
-------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban perempuan keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan seratus enam puluh
empat cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut sepuluh cm, warna
rambut hitam alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga biasa, gigi
lengkap ---------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : diketemukan patah tulang kaki kanan ddan kiri
-----------------------------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan patah tulang pada kaki kanan dan kiri
-------------------------
-----------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------
2002
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : T a s d i --------------------------------------------------------------------------------
Umur : 40 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Siluman RT.05/06 Kecamatan Pabuaran Kabupaten Subang
---------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban laki – laki keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan seratus enam puluh
delapan cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut empat cm, warna
lengkap ---------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka robek ukuran tiga kali dua cm dalam sampai tulang
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
------

-----------------------------------------
-----------------------------------------
3. Korban dapat sembuh tidak ada penyulit lainnya
--------------------------------------------
menerima jabatan guna dipakai semestinya.-

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM
----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : I l h a n -- -------------------------------------------------------------------------------
Umur : 2 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jalan H.Anyar RT.02/02 Kelurahan Pegangsaan II Kelapa Gading Jakarta
Utara
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban laki – laki keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan delapan puluh lima cm,
berat badan dua belas kilogram, rambut tumbuh lurus, panjang rambut tiga cm, warna rambut hitam
--------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka robek pada dahi kananukuran dua kali tiga cm dalam
sampai tulang ------------------------------------------------------------------
- disertai memar tangan diameter tujuh cm
-----------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka robek pada dahi kanan

------------------------------------
-----------------------------------------
Ciereng
Subang -
2002
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333
VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Abdullah Saidi-------------------------------------------------------------------------
Umur : 70 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jalan.H.Oyar RT.02/02 Kelurahan Pegangsaan II Kelapa Gading – Jakarta
Utara
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban laki – laki keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan seratus enam puluh cm,
berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut tiga cm, warna rambut hitam alis
--------------------------
Pada daerah kepala : -Diketemukan luka robek pada alis kiri -------------------------------------
- Pada mata sebelah kiri diketemukan luka robek ukuran dua kali satu
cm
- Pada pelipis kiri diketemukan luka robek ukuran dua kali satu cm
-------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka robek pada alis kiri, mata sebelah kiri dan pelipis kiri
-
-----------------------------------------
Ciereng
Subang -
2002
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Ini Sartini ------------------------------------------------------------------------------
Umur : 30 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Desa Jati Sarua Kabupaten Indramayu -----------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban perempuan keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan seratus lima puluh enam
--------------------
tulang
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak atas : diketemukan patah tulang tertutup pada tangan kanan
-----------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan patah tulang tertutup pada tangan kanan
-----------------------
-----------------------------------------
Ciereng
Subang -
2002
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Mustari -- ------------------------------------------------------------------------------
Umur : 32 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Blok Timur Timur RT.04/04 Kecamatan Kecomberan Cirebon Selatan
-----------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak atas : ditemukan luka serut pada tangan kiri ukuran tujuh kali tiga cm disertai
memar jaringan diameter lima cm --------------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : ditemukan luka robek pada kaki kiri ukuran lima kali satu cm
-------------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka robek pada tangan kiri, kaki kiri disertai memar
jaringa
jaringan -----------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------- 3. Korban dapat sembuh bila tidak ada penyulit
lainnya ---------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 -----------------------------------------------------------------
Nama : Satibi -- - -------------------------------------------------------------------------------
Umur : 31 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Blok. 4 RT.16/10 Desa Kreyo Kalengenan Cirebon -------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban laki – laki keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan seratus enam puluh lima
cm,
--------------------------

-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak atas : diketemukan patah tulang terbuka jari telunjuk tangan kiri
-----------------
-------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan patah tulang pada telunjuk jari kiri
-----------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------
2002
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Akrom ----------------------------------------------------------------------------------
Umur : 19 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kabupaten Tegal -----------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut tiga cm, warna rambut hitam, alis
--------------------------
tulang
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak atas : diketemukan patah tulang tertutup pada pergelangan tangan kiri
-----------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan patah tulang pada pergelangan tangan kiri
--------------------
-----------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 6100219 --------------------------------------------------------------------
Nama : Jaeru bin Choiriyah- ------------------------------------------------------------------
Umur : 34 tahun -------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Maleber RT.02/13 Desa CiKuah Kabupaten Kuningan
---------------------
Meninggal karena kecelakaan lalu lintas ------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
cm,
berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut tujuh cm, warna rambut hitam,
panjang kumis satu cm, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga biasa,
gigi lengkap
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : - ruas tulang leher tertutup ----------------------------------------------------

- keluar darah dari lubang telinga kiri dan kedua lubang hidung
----------
- luka robek tidak beraturan daerah alis kanan sampai ke pipi kanan ----
- tulang batang hidung patah terbuka
-----------------------------------------
Pada daerah dada : - tulang iga kanan nomor satu sampai dengan tiga patah tulang tertutup
- tulang iga kiri nomor satu sampai dengan nomor empat terbuka
--------
- luka robek pada daerah dada kiri tidak beraturan ------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak atas : tulang hasta dan pengupil tangan kiri sepertiga bawah patah terbuka ----
Pada anggota gerak bawah : - patah tertutup seperdua bawah tulang paha kanan
-------------------------
- patah terbuka seperdua bawah tulang kering dan betis kaki kanan
------
- luka robek kaki kiri bagian depan ukuran tujuh kali dua cm dalam
sampai ke tulang tepi luka tidak rata ---------------------------------------
- patah terbuka ruas dan tulang punggung kaki kiri
------------------------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan patah tulang pada leher, tulang iga kanan,nomor satu
sampai
dengan nomor tiga tulang paha, betis kanan luka robek, pada alis kanan sampai ke
pipi
kanan, batang hidung, betis kanan, kaki kiri bagian depan punggung kaki kiri
-----------
-----------------------------------------
3. Matinya korban tidak bisa dipastikan tanpa di lakukan bedah mayat
-----------------------
2002
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Sutari --- -------------------------------------------------------------------------------
Umur : 22 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Tayogo Rt.02/02 Desa/Kecamatan Sumur Jaya Kabupaten Majalengka
---
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut lima cm, warna rambut hitam, alis
--------------------

-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak atas : diketemukan luka robek pada punggung tangan kanan ukuran tiga kali
Satu
cm ------------------------------------------------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka robek pada punggung tangan kanan
-----------------------
-----------------------------------------
---------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Y a y a h --------------------------------------------------------------------------------
Umur : 26 tahun -------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Bugel Rt.09/05 Desa Sukasari Kecamatan Pamanukan Kabupaten
Subang-
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban Perempuan keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan seratus enam puluh cm,
berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut dua puluh cm, warna rambut
Pada daerah kepala : diketemukan luka robek pada kepala bagian atas ukuran enam kali
empat
cm ------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka robek pada kepala atas

------------------------------------
-----------------------------------------
---------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Rohmad Rohandi ----------------------------------------------------------------------
Umur : 28 tahun
-------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Mampang No.21 R03/09 Depok ----------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
lima cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut lima cm, warna rambut
hitam alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga biasa, gigi lengkap ------
Pada daerah kepala : - keluar darah dari kedua lubang hidung -----------------------------------
- luka robek pada daerah rahang kanan ukuran sepuluh kali dua cm
dalam
sampai tulang pinggir tepi luka tidak rata ----------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak atas : diketemukan luka robek pada tangan bagian luar ukuran dua kali satu
cm
dalam sampai tulang tepi luka tidak rata -------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : hancur tertutup tulang paha kiri
-----------------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan patah tulang paha kiri, luka robek pada rahang kanan ,
tangan
kanan dan punggung tangan kiri --------------------- -----------------------------------------
2. Kelainan tersebut dapat di sebabkan kekerasan benda tumpul
------------------------------
3. Matinya korban tidak bisa dipastikan tanpa di lakukan bedah mayat

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : K a y a t --------------------------------------------------------------------------------
Umur : 42 tahun -------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Bulu Lawang R.04/02 Desa Bendo Kecamatan Ponggek – Blitar
----------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban laki – laki keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan seratus lima puluh lima
cm,
berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut lima cm, warna rambut hitam,
gigi lengkap
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : - ruas tulang leher patah terbuka ---------------------------------------------

- luka tekan daerah dahi kiri ukuran delapan kali dua cm kali setengan
cm
- luka robek tidak beraturan pipi kiri ----------------------------------------
- luka robek tidak beraturan kedua alis mata --------------------------------
- keluar dari kedua lubang hidung dan mulut
--------------------------------
Pada daerah dada : tulang iga kiri nomor satu sampai dengan sepuluh patah tertutup
----------
Pada daerah perut luka tekan pada daerah perut ukuran tujtuj kali tujuh
------------------------
Pada anggota gerak atas : -patah terbuka ukuran sepertiga bawah tulang hasta pengumpil tangan
kiri
- patah terbuka sepertiga bawah tulang hasta dan pengumpil tangan
kanan
Pada anggota gerak bawah : - patah tertutup seperdua bagian tulang paha kiri ---------------------------
- patah terbuka sepertiga bagian tulang paha kanan
-------------------------
- patah terbuka tulang kering dan betis kaki kanan sepertiga
-------------
- hancur terbuka ruas dan jari punggung kaki dan jari – jari kiri
----------
- luka robek pada paha kanan ukuran sepuluh kali lima cm dalam
sampai
ke tulang tepi luka tidak rata ------------------------------------------------
- luka robek pada lutut kaki kiri betis ukuran sembilan kali sembilan
kali
lima cm dalam sapai ke tulang tepi luka tidak rata
------------------------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan patah tulang leher, tulang tangan kiri dan kanan, tulang
paha
kiri, paha kanan betis kanan dan luka robek pada pipi , tangan kanan dan kiri, paha
kanan, betis kanan dan kiri dan lutut kiri
-----------------------------------------------------
2. Kelainan tersebut dapat disebabkan kekerasan benda tumpul
------------------------------
-----------------------
menrima jabatan guna dipakai semestinya.-
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Warsum bin Rusma --------------------------------------------------------------------
Umur : 30 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Mayang Rt.06/09 Desa Neglasari – Brebes ----------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban laki – laki keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan seratus enam puluh tiga
cm,
-------------------
Pada daerah kepala : - tulang kepala samping kiri hancur tertutup

---------------------------------
- tulang rahang kiri dan kanan patah terbuka
---------------------------------
- tulang pelipis kiri patah tertutup --------------------------------------------
- luka robek pada kepala samping kanan ukuran dua puluh lima kali
lima
cm dalam sampai ke tulang tepi luka tidak rata
----------------------------
- luka robek pada pipi kiri ukuran sepuluh kali tiga cm dalam sampai ke
tulang tepi luka tidak rata ----------------------------------------------------
- keluar darah pada kedua lubang hidung dan telinga
-----------------------
Pada daerah dada : Dislokasi sendi bahu kanan luka serut pada bahu kanan ukuran lima
kali
delapan cm --------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak atas : tulang hasta dan pengumpil patah tertutup sepertiga bawah
---------------
Pada anggota gerak bawah :luka lebam pada paha kiri depan ukuran dua puluh kali lima cm
membujur
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan patah tulang pada kepala kiri, pelipis kiri, tulang hasta
dan
pengumpil disertai luka robek pada kepala sebelah kanan , pipi kiri memar jarinagan
pada paha kiri depan --------------------------------------------------------------------------
------------------------------
3. Matinya korban tidak bisa di pastikan tanpa dilakukan bedah mayat
-----------------------
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : P e r i Wikatma ---- -------------------------------------------------------------------
Umur : 43 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Wage Rt.16/04 Desa Ragawacana Kecamatan Kramat Mulya –
Kuningan-
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
cm,
berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut dua cm, warna rambut hitam alis
-------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka robek pada dahi tengah ukuran sepuluh kali dua cm
dalam sampai tulang benek luka melintang disertai memar jaringan dia-
meter delapan cm --------------------------------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka robek pada dahi bagian tengah dan memar jaringan
--
-----------------------------------------
---------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Ewo Sarwa -----------------------------------------------------------------------------
Umur : 40 tahun -------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Wage Rt.02/05 Desa Ciawi Gebang - Kuningan
----------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka robek pada dahi kanan atas ukuran delapan kali satu
dalam sampai ke tulang butul luka melintang
-------------------------------
- luka robek pada pelipis kanan disertai humatum ukuran lima kali satu
---
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka robek pada dahi kanan atas pada pelipis kanan
ukuran
lima kali satu disertai memar jaringan -------------------------------------------------------
-----------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Munajib --------------------------------------------------------------------------------
Umur : 25 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Bunda sari Rt.04/01 Dukuh Turi – Tegal
-------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------

-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak atas : diketemukan luka robek pada ibu jari tangan kiri ukuran empat kali
dua
cm ------------------------------------------------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka robek pada ibu jari tangan kiri
---------------------------
-----------------------------------------
---------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Ani Handayani -------------------------------------------------------------------------
Umur : 34 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Mampang No.21 Rt.03/09 - Depok ------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban perempuan keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan seratus lima puluh tujuh
cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut sepuluh cm, warna rambut
hitam ,alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga biasa, gigi lengkap -----
Pada daerah kepala : - ruas tulang leher patah tertutup ---------------------------------------------

- luka robek pada batang hidung ukuran satu kli satu cm
-------------------
- luka robek tidak beraturan pada daerah dahi ------------------------------
- keluar darah dari kedua lubang hidung
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak atas : - luka robek pada lengan kanan luar ukuran sepuluh kali cm dalam
sampai ke tulang tepi luka tidak rata
----------------------------------------
- luka robek pada sikut tangan kanan ukuran lima kali dua cm dalam
sampai ke tulang tepi luka tidak rata
----------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : patah tertutup sepertiga bawah paha kanan ---------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan patah tulang leher, paha kanan luka robek pada batang
hidung , dahi, lengan kanan --------------------------------------------------------------------
2. Kelainan tersebut dapat di sebabkan kekerasan benda tumpul
-----------------------------
3. Matinya korban tidak bisa di pastikan tanpa dilakukan bedah mayat
-----------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Tini Hartini ---------------------------------------------------------------------------
Umur : 32 tahun
-------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Satu Rt.04/01 Desa Manis Lor Kecamatan Jalaksana – Kuningan
---------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban perempuan keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan seratus enam puluh cm,
-------------------

-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak atas : di ketemukan patah luka tertutup pada lengan kanan
------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan patah tulang pada lengan

atas-----------------------------------
-----------------------------------------
---------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333
VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Pahroji - --------------------------------------------------------------------------------
Umur : 54 tahun --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Cikampek Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang
-------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
cm,
-------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka robek pada pipi kiri ukuran lima kali dua cm
----------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak atas : di ketemukan luka robek pada kelopak tangan ( punggung ) ukuran
enam
kali dua cm --------------------------------------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : di ketemukan patah tulang terbuka pada jari kaki kiri
----------------------
- di ketemukan luka robek pada telapak kaki kiri (tumit) ukuran
delapan
kali tiga cm butul setengah lingkaran ---------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka robek pada punggung tangan kanan pad tumit, patah
tulang pada jari kaki kiri
-----------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Juhanah ---------------------------------------------------------------------------------
Umur : 22 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kabupaten Indramayu -----------------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut delapan cm, warna rambut hitam
--------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka robek ukuran pada dahi ukuran lima kali satu
-----------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka robek pada dahi -------------------------------------------

-----------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Jojo Hartono ---------------------------------------------------------------------------
Umur : 28 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Desa Ciwaru Kabupaten Kuningan --------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
delapan cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut tiga cm, warna rambut
hitam alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga biasa, gigi lengkap
--------------------
tulang
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : Dislokasi sendi panggul kiri --------------------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan dislokasi sendi panggul kiri

-----------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Maemunah - ----------------------------------------------------------------------------
Umur : 60 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jatisarua Kabupaten indramayu -----------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban pewrempuan keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan seratus lima puluh
delapan cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut lima cm, warna
rambut ,hitam alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga biasa, gigi
lengkap -------
Pada daerah kepala : diketemukan luka robek pada dahi kiri ukuran sepuluh kali dua
-----------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak atas : di ketemuka patah tulang tangan sebelah kiri
--------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka robek pada dahi , patah tulang pada tangan sebelah
kiri-
-----------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Suali --- --------------------------------------------------------------------------------
Umur : 32 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Manis Rt. 04/02 Desa Beber Kabupaten Cirebon ---------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka robek pada belakang telinga kanan ukuran tiga kali
satu
cm ------------------------------------------------------------------------------
- luka robek pada pipi kana ukuran dua kali empat cm
---------------------
- luka robek pada dagu ukuran tiga kali satu cm
-----------------------------
Pada daerah leher : diketemuka luka robek pada leher ukuran tujuh kali tiga cm
---------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka robek pada telinga kanan pada pipi kanan, pada
dagu,
pada leher --------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : C a r y a --------------------------------------------------------------------------------
Umur : 32 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Bojong Keding Rt.04/01 Kecamatan Binong Kabupaten Subang
----------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
cm,
berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut empat cm, warna rambut hitam alis
--------------------
Pada daerah kepala : di ketemukan memar jaringan diameter tiga cm

-----------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka memar pada kepala

----------------------------------------
-----------------------------------------
---------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333
VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Otong -----------------------------------------------------------------------------------
Umur : 18 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Ahad Rt.02/01 Desa Panongan Kecamatan Jatitujuh Kabupaten
Majalengka -----------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban laki – laki keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan seratus empat puluh lima
cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut satu cm, warna rambut hitam,
--------------------

-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak atas : di ketemukan patah tulang tertutup pada sepertiga atas tangan kiri
--------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan patah tulang tangan kiri

-----------------------------------------
-----------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Atin Supriayatin -----------------------------------------------------------------------
Umur : 19 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl.MT.Haryono Rt.01/01 Desa Permayu Kecamatan Sindang Kabupaten
Indramayu ------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban perempuan keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan seratus lima puluh cm,
berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut dua puluh cm, warna rambut hitam
--------------------
Pada daerah kepala : di ketemukan luka robek pada dahi tengah ukuran lima belas kali tiga
cm
dalam sampai ke tulang busuh , luka melintang disertai memar jaringan
diameter sepuluh cm ----------------------------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka robek pada bagian tengah dan disertai memar
jaringan
-----------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Nuryaman ------------------------------------------------------------------------------
Umur : 45 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Butuh Bungur I Rt.01/01 Desa Bungur Beres Kabupaten Subang
-----------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
cm,
--------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka robek pada samping kepala kiri ukuran lima belas
lima
cm dalam sampai ke tulang teraba retang
------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada daerah pinggang bawah : diketemukan dislokasi --------------------------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka robek pada kepala sebelah kiri, dislokasi pada
pinggang bawah --------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Junaedi - --------------------------------------------------------------------------------
Umur : 15 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kemang Pratama – Bekasi ------------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
cm,
--------------------

-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : di ketemukan luka robek pada paha bagian paha dalam ukuran lima
belas
kali dua cm --------------------------------------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka robek pada paha bagian dalam
---------------------------
-----------------------------------------
---------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : I l m a n --------------------------------------------------------------------------------
Umur : 40 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Arjawinangun – Cirebon --------------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
lengkap --------------------

-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak atas : di ketemukan luka robek pada tangan kanan ukuran tiga kali satu cm
------
- diktemukan luka robek pada telapak tangan kana ukuran lima kali dua
--
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka robek pada tangan kanan dan telapak tangan kanan
-----
-----------------------------------------
3. Korban dapat sembuh bilatidak ada penyulit lainnya --------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Suyitno - --------------------------------------------------------------------------------
Umur : 32 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Arjawinangun – Cirebon --------------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka robek kepala atas ukran enam kali dua cm
--------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka robek pada kepala atas

------------------------------------
-----------------------------------------
---------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333
VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : A t i n -- --------------------------------------------------------------------------------
Umur : 19 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Indramayu ------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban perempuan keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan seratus lima puluh lima
cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut lima belas cm, warna rambut
hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga biasa, gigi lengkap
-------
Pada daerah kepala : diketemukan luka robek pada kening ukuran sepuluh kali dua bentuk
luka
memanjang
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka robek pada bagian kening

---------------------------------
-----------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Carwiti --------------------------------------------------------------------------------
Umur : 35 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Brebes Kecamatan Salem -------------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
cm,
--------------------------

-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak atas : di ketemukan patah tulang tertutup seperdua bagian lengan kanan
---------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan patah tulang lengan kanan

--------------------------------------
-----------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Muhajirin -------------------------------------------------------------------------------
Umur : 42 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Brebes Kecamatan Salem -------------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
lengkap --------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka robek pada daerah pipi kiri ukuran tujuh kali tiga cm
–
- memar jaringan pada dahi kanan diameter enam cm
----------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka robek pada daerah pipi kiri dan memar jaringan pada
dahi kanan -------------------------------------------- -----------------------------------------
-----------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Sudaryo --------------------------------------------------------------------------------
Umur : 39 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Koreak Rt.03/01 Cilimus ------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban laki – laki keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan seratus enam puluh dua
cm,
--------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka robek pada dahi ukuran tiga kali enam
cm---------------
- bentuk luka segitiga dalam sampai ke tulang pinggir luka tidak rata
-----
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada daerah perut ; tidak diketemukan luka dan patah tulang
-------------------------------------
-------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka robek pada dahi -------------------------------------------

-----------------------------------------
3. Korban dapat sembuh bila tigak ada penyulit lainnya
---------------------------------------
Demikialah surat keteranga ini dibuat dengan sebenarnya, dengan mengingat sumpah / janji sewaktu
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : W a w a n ------------------------------------------------------------------------------
Umur : 17 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Salam Kabupaten Kuningan ---------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
cm,
berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut empat cm, warna rambut hitam,
--------------------

-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
------------------------------------
Pada anggota gerak atas : di ketemukan dislokasi pada tulang clavicula kiri --------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan dislokasi pada tulang selangka kiri

----------------------------
-----------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Junaedi ---------------------------------------------------------------------------------
Umur : 37 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Bogor -----------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
lengkap --------------------
tulang
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : di ketemukan dislokasi pada lutut kiri ---------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan dislokasi lutut kiri ----------------------------------------------

-----------------------------------------
3. Korban dapat sembuh bila tidak ada penyulit lainnya --------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : T e d i -- --------------------------------------------------------------------------------
Umur : 7 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kelapang Gading Jakarta Utara ------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban laki – laki keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan delapan puluh cm, berat
badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut empat cm, warna rambut hitam, alis
--------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka lecet pada pelipis kiri ------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka lecet pada pelipsi kiri

-------------------------------------
2. Kelainan tersebut dapat disebabkan kekrasab benda tumpul
-------------------------------
---------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333
VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Singgih ---------------------------------------------------------------------------------
Umur : 13 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jakarta ----------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban laki – laki keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan seratus dua puluh cm,
--------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan memar jaringan pada dahi tengah diameter tiga cm
----------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka memar pada dahi tengah

----------------------------------
2. Kealainan tersebut di sebabkan kekerasan benda tumpul
-----------------------------------
---------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Sadiah ----------------------------------------------------------------------------------
Umur : 32 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin :Perempuan ------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kelapa Gading Jakarta Utara ---------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut sepuluh cm, warna rambut hitam,
--------------------

-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : diketemukan luka lecet lutut kanan ------ ------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka lecet pada lutut kanan

-------------------------------------
-----------------------------------------
---------------------------------------
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, denagan mengingat sumpah / janji
sewaktu menerima jabatan guna dipakai semestinya.-
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Nunung - --------------------------------------------------------------------------------
Umur : 24 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kuningan -------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban perempuan keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan seratus lima puluh tujuh
cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambutdelapan cm, warna rambut
--------------------

-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : di ketemukan patah tulang tertutup seperdua bagian kaki kiri
--------------
- diketemukan patah tulang tertutup pada pergelangan kaki kanan
----------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan patah tulang kaki kiri, pada pergelangan kaki kiri
-----------
-----------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : R a n i -- --------------------------------------------------------------------------------
Umur : 8 tahun
----------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jakarta Utara ---------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban perempuan keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan delapan puluh lima cm,
berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut lima belas cm, warna rambut
---------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka lecet pada dahi bagian kanan ukuran lima kali satu
cm
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka robek pada dahi kanan disertai luka lecet
---------------
-----------------------------------------
---------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Anipah ---------------------------------------------------------------------------------
Umur : 24 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : perempuan ------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Cirebon ---------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban perempuan keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan seratus lima puluh lima
cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut tujuh cm, warna rambut hitam,
--------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka serut pada dahi ukuran tiga kali dua cm
-----------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak atas : diketemukan luka serut pada sikut kanan ukuran empat kali tiga cm
-------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka serut pada dahi, pada sikut kanan
------------------------
2. Kelainan tersebut di sebabkan kekerasan benda tumpul
------------------------------------
---------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Ukara -----------------------------------------------------------------------------------
Umur : 37 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Sukamandi ------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut tiga cm, warna rambut hitam,
--------------------

-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : diketemukan luka lecet pada betis kiri -------- ------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka lecet pada betis kiri ---------------------------------------
-----------------------------------------
---------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Sri Mulyani ----------------------------------------------------------------------------
Umur : 18 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Wage Rt.06/04 Ciledug --------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut sepuluh cm, warna rambut hitam
--------------------

-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : diketemukan patah tulang tertutup sepertiga bagian atas kiri dan kanan
---
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan patah tulang sepertiga atas kaki kanan
-------------------------
-----------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333
VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Marini - --------------------------------------------------------------------------------
Umur : 22 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jakarta ----------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban perempuan keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan seratus lima puluh
delapan cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut lima belascm, warna
rambut hitam ,alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga biasa, gigi
lengkap --------------
Pada daerah kepala : diketemukan memar jaringan pada dahi tengah diameter sepuluh cm
------
- diketemukan memar jaringan pada pipi kiri --------------------------------
- diketemukan gigi depan tinggal satu
-----------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
------------------------------------
Pada anggota gerak atas : diketemukan luka robek pada jari tengah kiri ukuran dua kali dua cm
-----
Pada anggota gerak bawah : diketemukan luka robek pada daerah punggung kaki kiri ukuran
diameter
satu cm -------------------------------------------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka robek pada jari tengah kanan kiri, pada punggung
kaki
kiri memar jaringan pada pipi kiri ------------------------------------------------------------
------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Sarini -- --------------------------------------------------------------------------------
Umur : 30 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kuningan -------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------

-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : diketemukan patah tulang kaki sebelah kaki kanan
--------------------------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan patah tulang kaki kanan dan kiri
-------------------------------
------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : M a s j u d ------------------------------------------------------------------------------
Umur : 43 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kuningan -------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban laki – laki keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan seratus tujuh puluh cm,
--------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka robek pada pelipis kanan ukuran empat kali empat
cm
bentuk luka memanjang -------------------------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
------------------------------------
-------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka robek pelipis kanan --------------------------------------

2. kelainan tersebut di sebabkan kekerasan benda tumpul
------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Bahrin -- --------------------------------------------------------------------------------
Umur : 56 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jakarta ----------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
lengkap --------------------

-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : diketemukan patah tulang tertutup bagian paha kiri
-------------------------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka patah tulang paha kiri

-------------------------------------
------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------
menerima jabatan guna di pakai semestinya.-

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : A k r o m -------------------------------------------------------------------------------
Umur : 27 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Tegal------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
cm,
--------------------

-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak atas : diketemukan patah tulang tertutup pergelangan tangan kiri
-----------------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan patah tulang pergelangan tangan kiri

---------------------------
------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------
menerima jabatan guna di pakai semestinya

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Nuropik --------------------------------------------------------------------------------
Umur : 25 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Tegal -----------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------

-------------------------------------
-------------------------------------
Pada daerah dada : diketemukan dislokasi pada sendi bahu kiri ---------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan dislokasi sendi bahu kiri----------------------------------------

------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333
VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Sudarjo --------------------------------------------------------------------------------
Umur : 35 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kuningan -------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
cm,
berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut empat cm, warna rambut hitam alis
--------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka robek pada dahi atas ukuran tiga kali satu cm bentuk
luka melintang -----------------------------------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak atas : diketemukan luka robek pada jari tengah tangan kiri ukuran dua kali
dua
cm ------------------------------------------------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka robek pada dahi

2. kelainan tersebut di sebabkan kekerasan benda tumpul
-------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Saodah - --------------------------------------------------------------------------------
Umur : 32 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : perempuan ------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kelapa Gading – Jakarta Utara -------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut lima belas cm, warna rambut
---------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka memar pada pelipis kiri ----------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
------------------------------------
-------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka memar pada pelipis kiri ----------------------------------
------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Suprapto --------------------------------------------------------------------------------
Umur : 32 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Indramayu ------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
cm,
--------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka robek pada dahi ukuran dua kali satu cm
---------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka robek pada dahi -----------------------------------------
-----------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Suprapto --------------------------------------------------------------------------------
Umur : 32 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Indramayu ------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
cm,
--------------------------
tulang
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
------

-----------------------------------------
-----------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Suprapto --------------------------------------------------------------------------------
Umur : 32 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Indramayu ------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
cm,
--------------------------
tulang
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
------

-----------------------------------------
-----------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
----------------------------------
----------
---------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Suprapto --------------------------------------------------------------------------------
Umur : 32 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Indramayu ------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
cm,
--------------------------
tulang
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
------

-----------------------------------------
-----------------------------------------
Ciereng
Subang ------------------------------------------------------------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM
----------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 6 September 2002 --- Jam : 13.45 Wib
--------------------------------
----------
No. Pol : S/48/VR/KLL/IX/2002 ---------------- Tanggal : 6 September 2002 --------------
: AKP Nrp. 61100219 ------------------------------------------------------------------
Nama : Casmita bin Tarwa --------------------------------------------------------------------
Umur : 36 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp.Krajan III, RT.14/03 Desa Kediri Kecamatan Binong Kabupaten Subang
----
Dijalan umum Kebon Sari Desa Sukareja Kecamatan Pamanukan Kabupaten Subang
----------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
cm,
gigi lengkap -------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan tulang kepala hancur terbuka isi kepala kosong
--------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan tulang kepala hancur terbuka isi kepala kosong
---------------
2. Luka tersebut di sebabkan benturan benda tumpul dan keras
-------------------------------3. Matinya korban tidak dapat di pastikan tanpa dilakukan
bedah mayat ---------------------
Pamanukan, 19 September
2002
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333
VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
-------------------------------
Pamanukan ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/14/IX/2002 ---------------- Tanggal : 19 September 2002 -----------------------
Nama peminta : Sumana Wadi --------------------------------------------------------------------------
: Inspektur Polisi satu Nrp. 58040115 -------------------------------------------------
Nama : Rusnita bin Wage ----------------------------------------------------------------------
Umur : 26 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Sukamahi Rt.18/06 Desa Pamanukan Kecamatan Pamanukan
Kabupaten
Subang ----------------------------------------------------------------------------------
Luka karena penganiayaan ---------------------------------------------------------------------------------------
Dijalan umum Dusun Sarireja Desa Sukareja Kecamatan Pamanukan Kabupaten Subang
------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut lima cm, warna rambut hitam,alis
--------------------------
Pada daerah kepala :- diketemukan luka robek pada puncak kepala ukuran delapan kali dua
cm
dalam sampai tulang bentuk membujur tepi luka rata
----------------------
- diketemukan luka robek pada puncak kepala berukuran empat kali satu
cm dalam sampai tulang bentuk membujur tepi luka rata
------------------
- diketemukan luka robek pada sudut mata kiri bagian luar ukuran satu
kali
setengah cm dalam setengah cm bentuk melintang
Pada daerah leher : tidak diketemukan kelainan ------------- -------------------------------------
Pada daerah dada : tidak diketemukan kelainan ------------- -------------------------------------
Pada daerah perut : tidak diketemukan kelainan ------------- -------------------------------------
Pada anggota gerak atas : tidak diketemukan kelainan ------------- -------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : tidak diketemukan kelainan ------------- -------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka robek pada kepala dan sudut mata kiri bagian luar
------
2. Luka tersebut dapat disebabkan oleh kekerasan benda tajam
------------------------------
--------------------------------------
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dengat mengingat sumpah / janji sewaktu
Pamanukan, 3 Oktober 2002
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
-------------------------------
Pamanukan ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/13/IX/2002 ---------------- Tanggal : 19 September 2002 -----------------------
: Inspektur Polisi satu Nrp. 58040115 -------------------------------------------------
Nama : Mustam bin Wayim --------------------------------------------------------------------
Umur : 27 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Sukamahi Rt.18/06 Desa Pamanukan Kecamatan Pamanukan
Kabupaten
Subang ----------------------------------------------------------------------------------
Luka karena penganiayaan ---------------------------------------------------------------------------------------
Dijalan umum Dusun Sarireja Desa Sukareja Kecamatan Pamanukan Kabupaten Subang
------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
gigi lengkap
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka robek pada kepala atas tengah ukuran enam kali satu
cm dalam setengah cm bentuk membujur tepi luka rata
------------------
Pada daerah leher : tidak diketemukan kelainan ---------------------------------------------------
Pada daerah dada : tidak diketemukan kelainan ------------- -------------------------------------
Pada daerah Perut : tidak diketemukan kelainan ------------- -------------------------------------
Pada anggota gerak atas : tidak diketemukan kelainan ------------- -------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : tidak diketemukan kelainan ------------- -------------------------------------

----------------------------------------
2. Luka tersebut dapat disebabkan oleh kekerasan benda tajam
------------------------------
--------------------------------------
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dengat mengingat sumpah / janji sewaktu
Pamanukan, 3 Oktober 2002
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 7 Oktober 2002 --- Jam : 10.50 Wib
-----------------------------------
Pamanukan ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol :B/17/X/2002/Serse ---------------- Tanggal : 7 Oktober 2002 ---------------------
Inspektur Polisi Satu Nrp. 5804115 --------------------------------------------------
Nama : Nasirin bin Karmo --------------------------------------------------------------------
Umur : 25 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Sukareja Rt.12/04 Desa Sukareja Kecamatan Pamanukan Kabupaten
Subang ----------------------------------------------------------------------------------
Luka karena penganiayaan -------- -------------------------------------------------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban laki – laki keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan seratus tujuh puluh lima
cm,
berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut empat belas cm, warna rambut
hitam alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga biasa, gigi lengkap
---------------
Pada daerah kepala : - diketemukan luka robek pada pipi atas sebelah kanan ukuran tiga kali
satu cm dalam luka setengah cm tepi luka rata
---------------------------
- diketemukan luka robek pada kelopak mata kanan atas ukuran empat
kali dua cm ------------------------------------------------------------------
- diketemukan luka robek sudut mata luar kanan ukuran dua kali satu
cm
tepi luka rata ----------------------------------------------------------------
- diketemukan luka robek pada dagu ukuran dua kali satu cm dalam
tepi
luka rata ---------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : diketemukan luka robek pada paha kanan ukuran enam kali satu cm
tepi
luka licin dalam setengah cm -------------------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada Korban di ketemukan luka robek pada pipi kanan kelopak mata kanan, sudut
mata
luar kanan dan pada dagu ---------------------------------------------------------------------
2. Luka tersebut dapat di sebabkan benturan benda tajam -
-----------------------------------
3. Akibat sakitnya penderita di rujuk ke Rumah Sakit Subang
---------------------------------
2002
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

Dokter Negeri pada Puskesmas Kecamatan Pamanukan Kabupaten Subang Sektor Binong
-----------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 19 Oktober 2002 --- Jam : 10.00 Wib
----------------------------------
----------
No. Pol : A.901/08/IX//2002/ Serse ---------------- Tanggal : 19 Oktober 2002 ------------
Nama peminta : Joni Wardi -------- ---------------------------------------------------------------------
Inspektur Polisi Satu Nrp. 62060499 -------------------------------------------------
Nama : Ujang Ayi Ardiansyah -----------------------------------------------------------------
Umur : 20 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp.Kertajaya Rt.002/013 Desa Mulyasari Kecamatan Pamanukan Kabupaten
Subang ----------------------------------------------------------------------------------
Luka karena penganiayaan di Kampung Ranca Udik Desa Ranca Udik
---------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------
Pada daerah kepala : bagian puncak kepala ditemukan luka terbuka ukuran tiga kali dua cm
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada daerah perut : tidak diketemukan luka dan patah tulang ------------------------------------
-------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada korban di ketemukan luka robek pada daerah kepala puncak
------------------------
2. Luka tersebut di sebabkan benturan benda tumpul
------------------------------------------
3. Luka tersebut dapat sembuh bila tidak ada penyulit lainnya
--------------------------------
2002
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

Dokter Negeri pada Puskesmas Kecamatan Pamanukan Kabupaten Subang Sektor
Pamanukan-------------
--------------------------------
----------
No. Pol : B/21/XI/2002 Serse ---------------- Tanggal : 11 Nopember 2002 ----------------
Inspektur Polisi Satu Nrp 58040115 -------------------------------------------------
Nama : Didi Junaedi bin Masduki -------------------------------------------------------------
Umur : 25 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Bojong Gayam Rt.08/02 Desa Ranca hilir Kecamatan Pamanukan
Kabupaten
Subang ----------------------------------------------------------------------------------
Luka karena karena penganiyaan di Kampung Sukamenak Desa Bongas
--------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
cm,
--------------------
Pada daerah kepala : - Pada sudut mata kanan bagian luar ditemukan luka terbuka ukuran
seperempat kali seperempat cm pinggir luka tidak rata
------------------
- Pada kelopak mata kanan ditemukan bengkak kebiruan
-------------------
- Pada dahi ditemukan luka serut panjang seperempat cm
------------------
- Pada kelopak mata kiri ditemukan bengkak kebiruan
---------------------
- Pada pipi kiri ditemukan bengkak kemerahan ukuran dua cm kali dua
cm -----------------------------------------------------------------------------
- Pada pelipis kiri ditemukan luka serut panjang seperempat cm
----------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada korban daerah kepala ditemukan luka robek, luka serut, bengkak kebiruan dan
bengkak kemerahan ----------------------------------------------------------------------------
2. Keadaan tersebut diatas dapat disebabkan benturan benda tumpul
-------------------------
--------------------------------
2002
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

Menerangkan bahwa pada Tanggal : 4 Desember 2002 --- Jam : 5.30 Wib ---------------------------------
----------
No. Pol : S/605/VR/KLL/XII/2002 ---------------- Tanggal : 4 Desember 2002
------------
AKP NRP 61100219 -----------------------------------------------------------------
Nama : Kayah Binti Rusja ---------------------------------------------------------------------
Umur : 28 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Lampeni Rt.12/03 Desa Ranca Udik Pamanukan Subang
----------------------
Meninggal karena Kecelakaan Lalu Lintas di jalan umum Payingkiran Desa Ranca sari Kecamatan
Pamanukan --------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban perempuan umur dua puluh delapan tahun keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus tujuh puluh satu cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut
empat puluh dua cm, warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung
biasa, telinga biasa, gigi lengkap --------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : - diketemukan patah tulang kepala disertai luka robek ukuran sepuluh
cm
kali tiga cm isi cairan otak keluar pinggir luka tidak rata
-----------------
- diketemukan luka robek pada mulut sampai leher ukuran sebelas cm
kali lima cm patah tulang terbuka pinggir luka tidak rata
-----------------
- diketemukan patah tulang tertutup daerah muka
----------------------------
Pada daerah leher : diketemukan patah tulang tertutup daerah leher
-----------------------------
Pada daerah dada : diketemukan patah tulang tertutup iga ke lima
-------------------------------
-------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada korban ditemukan patah tulang kepala, muka,leher, iga dan disertai luka robek
pada mulut --------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------
3. Matinya korban tidak bisa dipastikan tanpa dilakukan atupsi atau bedah mayat
-----------
Pamanukan, 16 Desember
2002
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

Menerangkan bahwa pada Tanggal : 4 Desember 2002 --- Jam : 5.30 Wib ---------------------------------
----------
No. Pol : S/605/VR/KLL/XII/2002 ---------------- Tanggal : 4 Desember 2002 -----------
AKP NRP 61100219 --- --------------------------------------------------------------
Nama : Ikin Bin Dasim -------------------------------------------------------------------------
Umur : 35 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Lampeni Rt.12/03 Desa Ranca Udik Pamanukan Subang
----------------------
Meninggal karena Kecelakaan Lalu Lintas di jalan umum Payingkiran Desa Ranca sari Kecamatan
Pamanukan --------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban laki – laki umur tiga puluh lima tahun keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus tujuh puluh delapan cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang
rambut dua belas cm, warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung
------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala :- diketemukan luka robek pada kepala samping kiri dalam sampai isi
cairan otak keluar panjang luka tujuh cm kali tiga cm tepi luka tidak
rata
- diketemukan keluar darah dari lubang hidung dan telinga
----------------
- diketemukan luka robek pada bibir bawah panjang empat cm kali dua
cm dalam satu cm tepi luka tidak rata --------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada korban di temukan patah tulang pada kepala dan luka robek pada bibir
------------
-----------------------------
3. Matinya korban tidak bisa dipastikan tanpa dilakukan atupsi atau bedah mayat
-----------
2002
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

Menerangkan bahwa pada Tanggal : 4 Desember 2002 --- Jam : 08.00 Wib
--------------------------------
----------
-------------
AKP NRP 61100219 -----------------------------------------------------------------
Nama : A g u n g --------------------------------------------------------------------------------
Umur : 14 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Griya Lestari DII No.22 Jakarta Utara -----------------------------------------------
Luka karena kecelakaan lalu lintas di jalan umum Sukamaju Desa Sukamaju Kecamatan Pamanukan
------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban laki – laki umur empat belas tahun keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan
seratus tujuh puluh satu cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut dua
biasa, gigi lengkap
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka robek pada bagian dahi tengah ukuran tujuh cm kali
dua
cm pinggir luka tidak rata -----------------------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak atas : diketemukan luka lecet pada punggung tangan diameter satu cm
-----------
------
Kesimpulan : 1. Pada korban ditemukan luka robek pada kepala

---------------------------------------------
2. Luka tersebut diatas dapat disebabkan kekerasan benda tumpul
--------------------------
--------------------------------
2002
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

---------------------------------
----------
------------
AKP NRP 61100219 -----------------------------------------------------------------
Nama : S i s k a --------------------------------------------------------------------------------
Umur : 42 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Griya Lestari DII No.22 Jakarta Utara -----------------------------------------------
------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban perempuan umur empat puluh dua tahun keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala :- diketemukan luka robek pada dahi tengah ukuran enam cm kali dua
cm
dalam sampai tulang tepi luka tidak rata ------------------------------------
- diketemukan luka robek ujung mulut kiri antara luka segitiga ukuran
luka
dua cm kali dua cm -----------------------------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada korban ditemukan luka robek pada kepala

---------------------------------------------
------------------------
--------------------------------
2002
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

---------------------------------
----------
No. Pol : S/610/VR/KLL/XII/2002 ---------------- Tanggal : 4 Desember 2002 -----------
AKP NRP 61100219 -----------------------------------------------------------------
Nama : A m a n ---------------------------------------------------------------------------------
Umur : 20 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Telaga Rt. 07/02 Cikupa Tangerang --------------------------------------------------
------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban laki – laki,umur dua puluh tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan
seratus tujuh puluh cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut tiga cm,
gigi lengkap
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka robek pada kepala bagian atas ukuran lima cm kali
dua
cm dalam luka sampai tulang pinggir luka tidak rata
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada kepala ------------------------------------------

------------------------
3. ya --------------------------------
2002
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
---------------------------------Atas permintaan dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa
Bara Resort Subang ----------
No. Pol : 5/604/VR/KLL/XII/2002 ---------------- Tanggal : 4 Desember 2002 -----------
AKP NRP 61100219 -----------------------------------------------------------------
Nama : Lita Sari ----------------------------------------------------------------------------
Umur : 39 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Gondrong Rt.04/06 Kecamatan Cipondoh Kabupaten Tangerang
----------
Meninggal karena kecelakaan lalu lintas di jalan umum Sukasari Desa Sukasari Kecamatan
Pamanukan --
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban perempuan,umur tiga puluh sembilan tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang,
tinggi badan seratus lima puluh cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang
rambut sebelas cm, warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : - diketemukan luka robek pada kepala bagian belakang diameter tiga
cm
dalam pingggir luka tidak rata ----------------------------------------------
- diketemukan patah tulang tertutup tulang rahang bawah
-------------------
- diketemukan bengkak kebiruan pada dahi tengah ukuran empat kali
enam cm ---------------------------------------------------------------------
- keluar darah dari telinga kiri dan kedua lubang hidung
-------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada kepala,patah tulang tertutup rahang bawah
dan keluar darah dari kedua lubang hidung dan telinga kiri
---------------------------------
------------------------
-----------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
Bara Resort Subang ----------
No. Pol : 5/604/VR/KLL/XII/2002 ---------------- Tanggal : 4 Desember 2002 -----------
AKP NRP 61100219 -----------------------------------------------------------------
Nama : Lita Sari ----------------------------------------------------------------------------
Umur : 39 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Gondrong Rt.04/06 Kecamatan Cipondoh Kabupaten Tangerang
----------
Meninggal karena kecelakaan lalu lintas di jalan umum Sukasari Desa Sukasari Kecamatan
Pamanukan --
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban perempuan,umur tiga puluh sembilan tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang,
tinggi badan seratus lima puluh cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang
rambut sebelas cm, warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : - diketemukan luka robek pada kepala bagian belakang diameter tiga
cm
dalam pingggir luka tidak rata ----------------------------------------------
- diketemukan patah tulang tertutup tulang rahang bawah
-------------------
- diketemukan bengkak kebiruan pada dahi tengah ukuran empat kali
enam cm ---------------------------------------------------------------------
- keluar darah dari telinga kiri dan kedua lubang hidung
-------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada kepala,patah tulang tertutup rahang bawah
dan keluar darah dari kedua lubang hidung dan telinga kiri
---------------------------------
------------------------
-----------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 25 Januari 2003 --- Jam : 15 : 00 Wib
Bara Resort Subang Sektor Pamanukan
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/01/I/2003 ---------------- Tanggal : 25 Januari 2003 ----------------------------
Nama peminta : Sumana Wadi ---- ----------------------------------------------------------------------
Inspektur Polisi Satu NRP 58040115 ------------------------------------------------
Nama : Tn.Toripin bin Amidi -----------------------------------------------------------------
Umur : 40 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki – Laki -----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Bobos Rt04/02 Desa BobosKecamatan Legon Kulon
KabupatenSubang---
Luka karena penganiayaan di jalan umum Bobos Desa Bobos Kecamatan Legon Kulon Kabupaten
Subang
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban laki-laki,umur empat puluh tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan
seratus enam puluh cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut lima cm,
warna rambut hitam, panjang kumis satu cm, warna kumis hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir
dan mulut biasa, hidung biasa, telinga biasa, gigi lengkap
----------------------------------------------------------
Pengenalan khusus sikut tangan kanan tidak bisa lurus ---------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka robek pada dahi kiri diatas alis kiri ukuran satu kali
satu cm bentuk segitiga tepi luka tidak rata disertai bengkak diameter
dua
cm ------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak atas : diketemukan luka serut pada sikut tangan kanan diameter dua cm
disertai
bengkak diameter lima cm ----------------------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada dahi kiri atas disertai bengkak, luka serut
pada sikut tangan kanan disertai bengkak ----------------------------------------------------
2. Luka tersebut diatas dapat disebabkan benturan benda tumpul
-----------------------------
--------------------------------
Pamanukan, 30 Januari
2003
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 21 Desember 2002 --- Jam : 15 : 00 Wib
------------------------------Atas permintaan dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa
Bara Resort Subang Sektor Pamanukan
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/22/XI/2002 ---------------- Tanggal : 21 Desember 2002 ----------------------
Nama peminta : Sumana Wadi ---- ----------------------------------------------------------------------
Inspektur Polisi Satu NRP 58040115 ------------------------------------------------
Nama : Tn.Maryadi bin Kardaya --------------------------------------------------------------
Umur : 33 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Sukajaya Rt.31/05 Desa Pamanukan Kota Kecamatan Pamanukan
Kabupaten Subang ---------------------------------------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban laki-laki,umur tiga puluh tiga tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan
seratus enam puluh lima cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut tujuh
biasa, gigi lengkap
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka robek pada kepala samping kiri sampai pipi kiri
ukuran dua belas cm kali satu cm pinggir luka licin
------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak atas : tidak diketemukan luka dan patah tulang ------------------------------
------
------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada kepala samping kiri
----------------------------
2. Luka tersebut diatas dapat disebabkan benturan benda tajam
------------------------------
--------------------------------
Pamanukan, 30 Januari
2003
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333
VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 27 Januari 2003 --- Jam : 21 : 20 Wib ------------------------------
----------
No. Pol : S/150/VR/KLL/II/2003 ---------------- Tanggal : 27 Januari 2003
-----------------
Nama peminta : Dadang Kartobing ---- -----------------------------------------------------------------
Ajun Komisaris Polisi NRP 61100219 ---------------------------------------------
Nama : Tn.Hambyah Sururi -------------------------------------------------------------------
Umur : 39 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Bakalan Rt.01/01 Desa Bakalan Kecamatan Grogol Kabupaten Kediri
---
Meninggal karena kecelakaan lalu lintas dijalan umum Batang Desa Batang Sari Kecamatan
Pamanukan
Kabupaten Subang ------------------------------------------------------------------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban laki-laki,umur tiga puluh sembilan tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus tujuh puluh lima cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut
lima cm, warna rambut hitam, panjang kumis satu cm, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut
biasa, hidung biasa, telinga biasa, gigi lengkap
------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : - diketemukan keluar darah dari kedua lubang hidung
----------------------
- diketemukan luka robek pada dahi ukuran tiga cm kali dua cm dalam
luka sampai tulang tepi luka tidak rata ------------------------------------
-------------------------------------
Pada daerah dada : - diketemukan patah tulang pada tulang iga kiri dan kanan
-----------------
- memar jaringan dada atas kiri diameter delapan cm warna kebiruan
----
Pada daerah perut : diketemukan luka serut pada perut atas ukuran tiga puluh cm kali tujuh
cm
------
------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada dahi, keluar darah dari lubang hidung,
luka memar pada dada, patah tulang iga kiri dan kanan
------------------------------------------
------------------------------
-----------------------
Pamanukan, 6 Februari
2003
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 27 Januari 2003 --- Jam : 21 : 20 Wib ------------------------------
----------
No. Pol : S/150/VR/KLL/II/2003 ---------------- Tanggal : 27 Januari 2003
-----------------
Nama peminta : Dadang Kartobing ---- -----------------------------------------------------------------
Ajun Komisaris Polisi NRP 61100219 ---------------------------------------------
Nama : Tn.Supardi -----------------------------------------------------------------------------
Umur : 37 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Bakalan Rt.01/01 Desa Bakalan Kecamatan Grogol Kabupaten Kediri
---
Meninggal karena kecelakaan lalu lintas dijalan umum Batang Desa Batang Sari Kecamatan
Pamanukan
Kabupaten Subang ------------------------------------------------------------------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban laki-laki,umur tiga puluh tujuh tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus delapan puluh cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : - diketemukan patah tulang kepala, tulang pipi kiri dan kanan disertai
luka robek ukuran enam cm kali dua cm dalam luka sampai tulang
tepi
luka tidak rata ----------------------------------------------------------------
Pada daerah leher : diketemukan patah tulang leher ---------------------------------------------
Pada daerah dada : diketemukan patah tulang pada iga kanan
------------------------------------
Pada daerah perut : tidak diketemukan luka dan patah tulang ------------------------------
------
Pada anggota gerak atas : diketemukan luka robek lengan tangan kanan kiri ukuran tiga belas cm
kali enam cm dalam sampai tulang tepi luka tidak rata
---------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan patah tulang bagian kepala bagian kepala depan, tulang
pipi
kiri dan kanan, tulang leher, tulang iga disertai luka robek pada kepala depan, pipi kiri
dan kanan dan tangan kiri ---------------------------------------------------------------------
------------------------------
-----------------------
2003
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333
VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 19 Februari 2003 --- Jam : 09. 00 Wib ------------------------------
----------
No. Pol : S/79/VR/KLL/II/2003 ---------------- Tanggal : 19 Februari 2003 ----------------
Nama peminta : Murbani Budi Pitono ---- -------------------------------------------------------------
AKP NRP 74030377 -----------------------------------------------------------------
Nama : Ny.Catiwen ----------------------------------------------------------------------------
Umur : 45 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Wates Rt.14/04 Desa Binong Kecamatan Binong Kabupaten Subang
------
Meninggal karena kecelakaan lalu lintas dijalan umum Wates Kecamatan Binong Kabupaten Subang
-----
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban perempuan,umur empat puluh lima tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : - diketemukan luka robek pada dahi kiri ukuran empat cm kali satu cm
dalam sampai tulang pinggir luka tidak rata ------------------------------
Pada daerah leher : diketemukan patah tulang tertutup tulang leher
----------------------------
Pada daerah dada : tidak diketemukan luka dan patah tulang ------------------------------
------
------
------
------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada dahi kiri, patah tulang leher
-------------------
----------------------------
-----------------------
2003
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Dr.H.Yusra Satria
Nip : 140 186 333
VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 4 April 2003 --- Jam : 08.30 Wib ---------------------------------------
Pamanukan ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/05/IV/2003/ Serse ---------------- Tanggal : 4 April 2003 -----------------------
Nama peminta : Sumana Wadi ---- ---------------------------------------------------------------------
Inspektur Polisi Satu -------------------------------------------------------------------
Nama : Narki bin Ciis -------------------------------------------------------------------------
Umur : 21 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki – laki ----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Krajan Rt.002/001 Desa Sukamaju Kecamatan Pamanukan Kabupaten
Subang ----------------------------------------------------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban laki – laki,umur dua puluh satu tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------
-------------------------------------
------
Pada daerah punggung : diketemukan luka lecet sebelah kanan ukuran delapan cm kali
empat cm -
------
Pada daerah pinggul : diketemukan luka lecet sebelah kanan ukuran tiga cm kali dua cm
--------
Pada anggota gerak atas : diketemukan luka lecet pada daerah lengan atas kanan bagian luar dua
tempat :
- Ukuran tujuh cm kali empat cm
---------------------------------------------
- Ukuran lima cm kali lima cm -----------------------------------------------
------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka lecet pada daerah punggung kanan,lengan atas dan
pinggul kanan ----------------------------------------------------------------------------------
----------------------------
--------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Nip : 140 161 535

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 10 April 2003 --- Jam : 07.30 Wib --------------------------------------
---------
No. Pol : S/13/VR/KLL/IV/2003 ---------------- Tanggal : 10 April 2003 -------------------
Nama peminta : Murbani Budi Pitong ---- --------------------------------------------------------------
Anjun Komisaris Polisi Nrp 74030377 ---------------------------------------------
Nama : Suwarno --------------------------------------------------------------------------------
Umur : 9 tahun
----------------------------------------------------------------------------------
Subang ----------------------------------------------------------------------------------
Meninggal karena kecelakaan lalu lintas di jalan umum kampung Krajan Desa Batang sari Kecamatan
Pamanukan Kabupaten Subang -----------------------------------------------------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban laki – laki,umur sembilan tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan
seratus dua puluh tujuh cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut
sepuluh cm cm, warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa,
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : - diketemukan luka robek pada kepala bagian kanan ukuran tujuh cm
kali
empat cm sampai tulang pinggir luka rata
----------------------------------
- diketemukan luka lecet pada pipi kanan ukuran tiga cm kali dua cm
-----
Pada daerah leher : diketemukan patah tulang tertutup pada tulang leher belakang
-------------
------
------
Pada anggota gerak atas : - diketemukan luka lecet pada tangan kanan ukuran empat cm kali dua
cm
- diketemukan luka lecet pada lengan kiri atas ukuran tiga cm kali dua
cm
- Ukuran tujuh cm kali empat cm
---------------------------------------------
- Ukuran lima cm kali lima cm -----------------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : - diketemukan luka robek pada paha kiri ukuran dua cm kali dua cm
sebanyak dua buah ----------------------------------------------------------
- diketemukan patah tulang tertutup pada lutut kiri
--------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan patah tulang tertutup pada leher, patah tulang tertutup,
pada lutut kiri, luka robek pada kepala bagian kanan, luka robek pada paha kiri, luka
lecet pada pipi kanan, tangan kanandan tangan kiri
------------------------------------------------
----------------------------
3. Matinya korban tidak bias dipasikan tanpa dilakukakan bedah mayat
---------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 10 April 2003 --- Jam : 07.30 Wib --------------------------------------
---------
No. Pol : S/13/VR/KLL/IV/2003 ---------------- Tanggal : 10 April 2003 -------------------
Nama peminta : Murbani Budi Pitong ---- --------------------------------------------------------------
Anjun Komisaris Polisi Nrp 74030377 ---------------------------------------------
Nama : Didin bin Wahan ----------------------------------------------------------------------
Umur : 26 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Subang ----------------------------------------------------------------------------------
Luka karena kecelakaan lalu lintas di jalan umum kampung Krajan Desa Batang sari Kecamatan
Pamanukan Kabupaten Subang -----------------------------------------------------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban laki – laki,umur dua puluh enam tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus enam puluh dua cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut
lima cm cm, warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa,
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : - diketemukan patah tulang terbuka batang hidung atas disertai luka
robek
ukuran empat cm kali dua cm dalam sampai tulang
------------------------
- diketemukan patah tulang tertutup daerah rahang kiri
---------------------
- diketemukan patah tulang terbuka pada gigi bagian bawah
--------------
- diketemuka luka robek sudut bibir kiri ukuran empat cm kali satu cm
dalam sampai tulang --------------------------------------------------------
- keluar darah dari lubang telinga kanan ------------------------------------
-------------------------------------
------
------
Pada anggota gerak atas : patah tulang tertutup sepertiga atas lengan atas kiri
-------------------------
Pada anggota gerak bawah : diketemukan luka robek pada lutut kiri uuran tujuh cm kali tiga cm
dalam
sampai ke tulang tepi luka tidak rata -----------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan patah tulang terbuka daerah gigi bawah, patah tulang
hidung, patah tulang tertutup rahang kiri, patah tulang tertutup, lengan kiri, keluar
darah dari lubang telinga kanan, luka robek sudut bibir, dan luka robek lutut kiri
--------------------
----------------------------
3. Korban setelah mendapat pertolongan pertama korban dirujuk ke rumah sakit
------------
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Nip : 140 186 333

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 7 Mei 2003 --- Jam : 07. 30 Wib -----------------------------------------
Binong -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : A.903/103/V/2003/Serse ---------------- Tanggal : 7 Mei 2003 -------------------
Nama peminta : Ma’sum R ----------------- ------------------------------------------------------------
Nama : Belum Diketahui Indentitas ( Tidak dikenal )----------------------------------------
Umur : 60 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : -
Korban meninggal -------------------------------------------------------------------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban laki – laki,umur enam puluh tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan
seratus enam puluh delapan cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut
tujuh cm, warna rambut putih, alis mata putih, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung biasa, telinga
Pada daerah kepala : - diketemukan luka robek pada kepala belakang bagian bawah panjang
luka lima cm dalam luka sampai tulang tepi luka tidak rata
---------------
- diketemukan memar jaringan pada kelopak mata atas kiri ukuran
tujuh
cm kali dua cm, dan memar jaringan pada kelopak mata bawah kiri
ukuran tiga cm kali satu cm -------------------------------------------------
- diketemukan luka lecet pada pipi kiri bentuk luka bulat diemeter dua
cm
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada daerah perut : diketemukan luka serut pada daerah pinggang kanan tiga buah
masing-masing ukuran luka lima cm
-----------------------------------------
Pada anggota gerak atas : diketemukan luka tekan pada pergelangan tangan kiri dan kanan
bentuk
luka melingkar ( diduga bekas ikatan ) --------------------------------------
Pada anggota gerak bawah : diketemukan luka tekan pada pergelangan kaki sebelah kiri dan kanan
bentuk luka melingkar ( diduga bekas ikatan )
-------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada kepala belakang bagian bawah,
diketemukan
memar jaringan pada kelopak mata atas kanan dan kiri, diketemukan luka lecet pada
pipi kiri, diketemukan luka serut pada pinggang kanan
--------------------------------------
2. Kelainan tersebut diatas dapat disebabkan kekerasan benda tumpul
----------------------
----------------------
Pamanukan, 12 M e i 2003
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Nip : 140 161 535

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 17 Mei 2003 --- Jam : 15. 35 Wib
----------------------------------------
Pamanukan ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/07/V/2003/Serse ---------------- Tanggal : 17 Mei 2003 -------------------------
Nama peminta : Sumana Wadi ----------------- ---------------------------------------------------------
Nama : Lia binti Tarmin -----------------------------------------------------------------------
Umur : 20 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan ----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Citrajaya I Desa Citrajaya Kecamatan Binong Kabupaten Subang
---------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban perempuan,umur dua puluh tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan
seratus lima puluh tujuh cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut lima
Pada daerah kepala : - diketemukan memar jaringan pada kepala bagian atas ukuran enam
cm
kali dua cm -------------------------------------------------------------------
- diketemukan memar jaringan pada daerah pelipis sebelah kanan
ukuran
tujuh cm kali dua cm --------------------------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan memar jaringan pada kepala bagian atas dan pelipis
sebelah
kanan -------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------
3. Korban dapat sembuh bila tidak ada penyulit lainnya -------------------------------------
Pamanukan, 24 M e i 2003
DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Nip : 140 161 535

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 31 Mei 2003 --- Jam : 22.00 Wib ---------------------------------------
Binong -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : A.901/03/VI/Serse ---------------- Tanggal : 1 Juni 2003 -------------------------
Nama peminta : Ma’sum.R -------------------- ---------------------------------------------------------
Nama : Ikrom bin Carsam ----------------------------------------------------------------------
Umur : 19 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Krajan Rt.08/02 Desa Kediri Kecamatan Binong Kabupaten Subang
------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban laki-laki, umur sembilan belas tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus enam puluh sembilan cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang
rambut lima belas cm, warna rambut hitam, alis mata hitam, mata biasa, bibir dan mulut biasa, hidung
------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka robek ukuran setengah cm pinggir luka tidak rata
------
Pada daerah bahu : diketemukan luka tusuk ukuran diameter setengah cm dalam setengah
cm-
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada anggota gerak atas : - diketemukan luka robek pada tangan kanan luar dua tempat ukuran
tiga
cm kali setengah cm pinggir luka licin -------------------------------------
- diketemukan luka robek pada punggung tangan kanan ukuran lima
cm
kali satu cm kali setengah cm pinggir luka licin
---------------------------
-------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada daerah kepala, tangan kanan, bahu kanan,
dan
punggung tangan --------------------------------------------------------------------------------
2. Kelainan tersebut diatas dapat disebabkan kekerasan benda tajam
------------------------
---------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Nip : 140 161 535

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 5 Juni 2003 --- Jam : 18.00 Wib ----------------------------------------
Pamanukan --------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/08/VI/Serse ---------------- Tanggal : 5 Juni 2003 --------------------------------
Nama : Otong Ruskadi bin Tono --------------------------------------------------------------
Umur : 28 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Sarwijan Rt.14/05 Desa Lengkong Jaya Kecamatan Pamanukan
Kabupaten Subang ---------------------------------------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban laki-laki, umur dua puluh delapan tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi
badan seratus enam puluh cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh ikal, panjang rambut
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka memar jaringan ukuran diameter dua kali dua kali
dua
cm -----------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka memar pada daerah kepala bagian belakang
--------------
----------------------
---------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Nip : 140 161 535

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 2 Juni 2003 --- Jam : 19.30 Wib ---------------------------------------
Pamanukan ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/10/VI/Serse ---------------- Tanggal : 6 Juni 2003 ------------------------------
Nama : Ahmad bin Kampeng ------------------------------------------------------------------
Umur : 17 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Cimangu Rt.12/05 Desa Pamanukan Hilir Kecamatan Pamanukan
Kabupaten Subang --------------------------------------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban laki-laki, umur tujuh belas tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan
seratus lima puluh enam cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut tujuh
biasa, gigi lengkap
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka robek ukuran tiga cm kali setengah cm kali setengah
cm
tepi luka licin ------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada daerah kepala atas sebelah kanan
------------
2. Kelainan tersebut diatas dapat disebabkan kekerasan benda tajam
------------------------
---------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Nip : 140 161 535

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 2 Juni 2003 --- Jam : 19.30 Wib ----------------------------------------
Pamanukan ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/09/VI/Serse ---------------- Tanggal : 6 Juni 2003 --------------------------------
Nama : Tata Rosita bin Sukim -----------------------------------------------------------------
Umur : 20 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat :Dusun Kaum tua Rt.08/02 Desa Pamanukan Hilir Kecamatan Pamanukan
Kabupaten Subang ----------------------------------------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban laki-laki, umur dua puluh tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan
seratus enam puluh tujuh cm, berat badan tidak ditimbang, rambut tumbuh lurus, panjang rambut enam
biasa, gigi lengkap
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka robek tidak beraturan pinggir luka tidak rata
------------
Pada daerah dahi : diketemukan luka memar ukuran diameter satu cm
--------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek pada daerah kepala dan luka memar pada
daerah
dahi ---------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------
---------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Nip : 140 161 535

VISUM ET REFERTUM

----------------------------------
Menerangkan bahwa pada Tanggal : 26 Juni 2003 --- Jam : 19. 00 Wib
---------------------------------------
Pamanukan ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Pol : B/11/VII/2003/Serse ---------------- Tanggal : 26 Juni 2003 -----------------------
Ajun Komisaris Polisi Nrp 58040115 ----------------------------------------------
Nama : Jejen Julianto bin Cecep Supriatna ---------------------------------------------------
Umur : 21 tahun
--------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Sumur Sapi Rt.02/02 Desa Tanjung Tiga Kecamatan Blanakan
Kabupaten
Subang ----------------------------------------------------------------------------------
a. U m u m ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban laki-laki, umur dua puluh satu tahun, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, tinggi badan
biasa, gigi lengkap
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada daerah kepala : diketemukan luka robek ukuran setengah cm pinggir luka tidak
rata
disertai memar jaringan ukuran diameter lima cm kali dua cm
-------------
-------------------------------------
Pada daerah bahu kanan : diketemukan luka serut --------------------------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Pada daerah pantat kanan : diketemukan luka serut ukuran satu cm kali setengah cm
-------------------
-------------------------------------
Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka robek dan memar jaringan pada daerah kepala ,luka
serut
pada daerah bahu kanan dan pantat kanan ----------------------------------------------------
----------------------
---------------------------------------

DOKTER KEPALA
PUSKESMAS
Nip : 140 161 535
VISUM ET REFERTUM
Saya dokter : ……………………………………………………………………………………………...

Menerangkan bahwa pada Tanggal : ………………………………. Jam :
……………………………...
…………………………………………………………………………………………………………….
No. Pol : ……………………………………… Tanggal : ………………………………..
Nama peminta : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
Nama : …………………………………………………………………………………...
Umur : ……………Tahun
Jenis kelamin : …………………………………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
Meninggal/Luka karena …………………………………………………………………………………..
Hasil Pemeriksaan luar :
a. U m u m -
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Pada pemeriksaan :
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Kesimpulan :
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Pamanukan,…………………
2004
DOKTER PUSKESMAS
dr.IRA LINDAYANTI
Nrptt : 10.1.031.433

…………………………………………………………………………...
Menerangkan bahwa pada tanggal : 4 Februari 2005 Jam : 18.00 Wib
…………………………………...

VISUM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

VISUM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PUSKESMAS KECAMATAN PAMANUKAN KABUPATEN SUBANG PROPINSI JAWA BARAT

PRO JUSTITIA Nomor : 01 /11 – VIS / I / 2016

Saya dokter : dr. H.Bachtiar Rivai

Hasil Pemeriksaan luar

Pamanukan, 06 Januari 2016

dr. H.Bachtiar Rivai

PUSKESMAS KECAMATAN PAMANUKAN KABUPATEN SUBANG PROPINSI JAWA BARAT

Saya dokter : dr. Ira Lindayanti

Hasil Pemeriksaan luar

Pamanukan, 28 Maret 2015

dr. Ira lindayanti

PUSKESMAS KECAMATAN PAMANUKAN KABUPATEN SUBANG PROPINSI JAWA BARAT

Saya dokter : dr.Ira Lindayanti

Pada daerah kepala : tidak diketemukan luka dan patah tulang

Pamanukan, 30 Agustus 2005

PUSKESMAS KECAMATAN PAMANUKAN KABUPATEN SUBANG PROPINSI JAWA BARAT

Saya dokter : dr.Ira Lindayanti

Pamanukan, 30 Agustus 2005

PUSKESMAS KECAMATAN PAMANUKAN KABUPATEN SUBANG PROPINSI JAWA BARAT

Saya dokter : dr.Ira Lindayanti

Pamanukan, 12 Juli 2005

PUSKESMAS KECAMATAN PAMANUKAN KABUPATEN SUBANG PROPINSI JAWA BARAT

Saya dokter : dr.Ira Lindayanti

Pamanukan, 12 Juli 2005

PUSKESMAS KECAMATAN PAMANUKAN KABUPATEN SUBANG PROPINSI JAWA BARAT

Saya dokter : dr.Ira Lindayanti

Pamanukan, 12 Juli 2005

PUSKESMAS KECAMATAN PAMANUKAN KABUPATEN SUBANG PROPINSI JAWA BARAT

Saya dokter : dr.Ira Lindayanti

Pada daerah kepala : tidak diketemukan luka dan patah tulang

Pamanukan, 12 Juli 2005

PUSKESMAS KECAMATAN PAMANUKAN KABUPATEN SUBANG PROPINSI JAWA BARAT

Saya dokter : dr.Ira Lindayanti

Pamanukan, 12 Juli 2005

PUSKESMAS KECAMATAN PAMANUKAN KABUPATEN SUBANG PROPINSI JAWA BARAT

Saya dokter : dr.Hj.Alma Lucyati.M.Kes, M.Si

Pamanukan, 29 Juni 2005

PUSKESMAS KECAMATAN PAMANUKAN KABUPATEN SUBANG PROPINSI JAWA BARAT

Saya dokter : dr.Ira Lindayanti

Pamanukan, 9 Mei 2005

PUSKESMAS KECAMATAN PAMANUKAN KABUPATEN SUBANG PROPINSI JAWA BARAT

Saya dokter : dr.Ira Lindayanti

Pamanukan, 9 Mei 2005

PUSKESMAS KECAMATAN PAMANUKAN KABUPATEN SUBANG PROPINSI JAWA BARAT

Saya dokter : dr.Ira Lindayanti

Pamanukan, 9 Mei 2005

PUSKESMAS KECAMATAN PAMANUKAN KABUPATEN SUBANG PROPINSI JAWA BARAT

Saya dokter : dr.Ira Lindayanti

Pamanukan, 15 Maret 2005

PUSKESMAS KECAMATAN PAMANUKAN KABUPATEN SUBANG PROPINSI JAWA BARAT

Saya dokter : dr.Ira Lindayanti

Pada daerah kepala : diketemukan luka robek pada bibir bawah

Pamanukan, 15 Maret 2005

PUSKESMAS KECAMATAN PAMANUKAN KABUPATEN SUBANG PROPINSI JAWA BARAT

Saya dokter : dr.Ira Lindayanti

Pamanukan, 7 Februari 2005

PUSKESMAS KECAMATAN PAMANUKAN KABUPATEN SUBANG PROPINSI JAWA BARAT

PUSKESMAS KECAMATAN PAMANUKAN KABUPATEN SUBANG PROPINSI JAWA BARAT

Saya dokter : dr.Ira Lindayanti

Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka memar pada dahi kiri

Pamanukan, 7 Februari 2005

PUSKESMAS KECAMATAN PAMANUKAN KABUPATEN SUBANG PROPINSI JAWA BARAT

Saya dokter : dr.Ira Lindayanti

Kesimpulan : 1. Pada korban diketemukan luka memar dan luka lecet