PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED

Jl. Prabu Kiansantang No. 4 Telp. 0231-661126 Fax. 0231-664091 Cirebon
e-mail: brsud.waled@gmail.com
45187

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No : …………………….

---------Yang bertandatangan dibawah ini, dr. Afina Tsalis Maraya, dokter Instalasi Gawat Darurat
pada Rumah Sakit Umum Daerah Waled, sehubungan dengan permintaan tertulis dari Kepolisian
Daerah Kabupaten Cirebon tanggal dua puluh enam bulan Januari tahun dua ribu dua puluh satu,
Nomor: R/5634/X/2020/Sat.Reskrim, yang di tanda tangani oleh Yulyanto Istyono,.SH, pangkat Ajun
Komisaris Polisi, NRP 66070075, yang di serahkan oleh Marzuki, pangkat Aipda, NRP77060689,
maka pada hari Selasa tanggal dua puluh enam bulan Januari tahun dua ribu dua puluh satu, pukul
Sembilan belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Bagian Barat, di Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit Umum Daerah Waled, telah melakukan pemeriksaan terhadap korban, yang menurut
surat tersebut:-------
Nama :
------------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin :
------------------------------------------------------------------------------------------------
Tempat/ tgl lahir :
------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjan :
------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat :
----------------------------------------------------------------------------------------------
--
Kewarganegaraan :
----------------------------------------------------------------------------------------------
--
Agama :
----------------------------------------------------------------------------------------------
--
-------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------------
I. PEMERIKSAAN FISIK----------------------------------------------------------------------------------------------------
1.1. Keadaan umum-----------------------------------------------------------------------------------------------------
- Kesadaran : Baik(nilai kesadaran lima belas dari skala lima belas)-----------------------------------
- Tanda vital :----------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Tekanan darah:seratus sepuluh per enam puluh milimeter air raksa (normal).------------------
- Denyut nadi:delapan puluh enam kali per
menit(normal).---------------------------------------------
- Pernafasan:dua puluh satu kali permenit per menit (normal).----------------------------------------
- Suhu:tiga puluh enam koma satu derajat selsius (normal).-------------------------------------------
- Emosi:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Penampilan:pakaian rapi ---------------------------------------------------------------------------------
- Tidak tercium bau alkohol---------------------------------------------------------------------------------------
1.2. Kepala:tidak tampak kelainan----------------------------------------------------------------------------------
- Selaput kelopak mata, tidak pucat.----------------------------------------------------------------------------
- Selaput bola mata,tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------
- Gigi geligi:------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Rahang atas:jumlah gigi………….---------------------------------------------------------------------------
- Rahang bawah:jumlah gigi------------------------------------------------------------------------------------
1.3. Leher:tidak tampak kelainan.-----------------------------------------------------------------------------------
1.4. Dada : jantung dan paru tidak tampak kelainan------------------------------------------------------------
1.5. Perut : tidak tampak kelainan.----------------------------------------------------------------------------------
1.6. Punggung:tidak tampak kelainan.-----------------------------------------------------------------------------
1.7. Kelamin :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Rambut kemaluan:sudah tumbuh berwarna hitam.--------------------------------------------------

1
 - Bukit kemaluan:tidak tampak kelainan.---------------------------------------------------------------------
- Bibir kemaluan luar:tidak tampak kelainan.-----------------------------------------------------------------
- Bibir kemaluan dalam:tidak tampak kelainan.--------------------------------------------------------------
1.8. Tes colok dubur :---------------------------------------------------------------------------------------------------
- Otot lingkar dubur:kontraksi kuat./tidak-----------------------------------------------------------------------
- Selaput lendir:licin/tidak-------------------------------------------------------------------------------------------
- Otot di atas lingkar dubur:tidak/ tampak kelainan.---------------------------------------------------------
- Tidak /teraba benjolan, tidak /ada nyeri tekan, tidak /terdapat darah, tidak /terdapat lendir
- Selaput dara: diameter dua sentimeter, tampak selaput dara berlubang di tengah dengan
diameter satu koma lima sentimeter, berwarna merah muda, terdapat celah, pada bagian
kanan, kiri, bawah dan bagian pinggir arah jam sebelas, arah jam satu, dan arah jam enam
hingga ke dasar, tidak terdapat nyeri.---------------------------------
1.9. Lengan dan tangan kanan:tidak tampak kelainan.--------------------------------------------------------
1.10. Lengan dan tangan kiri:tidak tampak kelainan.------------------------------------------------------------
1.11. Tungkai dan kaki kanan:tidak tampak kelainan.-----------------------------------------------------------
1.12. Tungkai dan kaki kiri:tidak tampak kelainan.---------------------------------------------------------------
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG-----------------------------------------------------------------------------------------
- Pemeriksaan tes kehamilan, tidak /hamil.--------------------------------------------------------------------
- Pemeriksaan sperma dan air mani-----------------------------------------------------------------------------
III. KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang perempuan, berumur sekitar -----------------
---------Pada selaput dara terdapat tanda kekerasan, terdapat / tidak celah pada bagian kanan,
kiri, bawah dan bagian pinggir arah jam sebelas, arah jam satu, dan arah jam enam hingga ke
dasar ------------------------------------------------------------------------------------------
---------Demikianlah saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan
Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937.-------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas

dr. Afina Tsalis Maraya

SIP……………………………….