JOURNAL READING

COVID-19-associated brief psychotic disorder

Gangguan psikotik singkat terkait COVID-19

Disusun oleh
M. Miqdar Alfarisi
Akbar Dito Erlangga
Afina Tsalis Maraya
Nita Safitri
Sri Utami Fauziah

Pembimbing :
dr. Rini Rianti, Sp.KJ
dr. Hermansyah Sunarya, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI CIREBON
RSUD WALED
PROVINSI JAWA BARAT
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING

COVID-19-associated brief psychotic disorder

Gangguan psikotik singkat terkait COVID-19

Diajukan untuk memenuhi tugas untuk syarat dalam menempuh Program Pendidikan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kesehatan Jiwa
di Rumah Sakit Umum Daerah Waled Jawa Barat

Telah disetujui
Pada tanggal November 2020

Cirebon, November 2020

Pembimbing,

dr. Rini Rianti Sp.KJ

2
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT, karena atas berkah
dan rakhmat- Nya kami dapat menyelesaikan tugas journal reading ini ini.
Penulisan makalah ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu tugas
Pendidikan Profesi Dokter di Rumah Sakit Umum Daerah Waled Provinsi Jawa
Barat. Saya menyadari sangatlah sulit bagi saya untuk menyelesaikan makalah ini
tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak sejak penyusunan sampai dengan
terselesaikanya hasil makalah ini. Oleh karena itu penulis mengucapkan
terimakasih kepada dr. Rini Rianti , Sp.KJ dan dr. Hermansyah Sunarya, Sp. KJ
selaku pembimbing yang telah memberikan pengarahan kepada penulis dan kepada
seluruh pihak yang telah membantu dalam penyelesaian ini.
Akhir kata, kami berharap Allah SWT berkenan membalas segala kebaikan
semua pihak yang telah membantu. Semoga makalah ini bermanfaat bagi kita
semua. Tentunya makalah ini masih sangat jauh dari sempurna. Untuk itu kepada
dosen pembimbing penulis mengharapkan kritik dan masukan yang membangun

Cirebon, November 2020

Penulis

3
 Gangguan Psikotik Singkat Terkait COVID-19
Colin M Smith, Jonathan R Komisar, Ahmad Mourad, Brian R Kincaid

Ringkasan

Seorang wanita berusia 36 tahun yang sebelumnya sehat tanpa riwayat gangguan
mental pribadi atau keluarga menunjukkan gejala psikosis onset baru setelah
didiagnosis gejala COVID-19. Gejala psikotiknya awalnya membaik dengan
antipsikotik dan benzodiazepin dan selanjutnya membaik seiring dengan resolusi
gejala COVID-19. Ini adalah kasus pertama psikosis terkait COVID-19 pada pasien
tanpa riwayat pribadi atau keluarga dengan suasana hati yang buruk atau gangguan
psikotik yang muncul dengan gejala COVID-19, hal ini menunjukkan perlunya
pemantauan yang waspada terhadap gejala neuropsikiatri pada orang-orang dengan
kasus yang sama.

Latar Belakang

Novel Coronavirus (virus korona yang menyebabkan sindrom pernapasan akut parah
2; SARS-CoV-2), agen penyebab COVID-19, dengan cepat muncul dan mewabah.
Sejak 29 Desember 2019, ketika kasus pertama COVID-19 didokumentasikan di
Wuhan, Cina, COVID-19 telah mengakibatkan lebih dari 3,9 juta infeksi di AS,
mewakili hampir 30% kasus di seluruh dunia. Gejala khas COVID-19 adalah sesak,
batuk, demam, mialgia dan sakit tenggorokan, dapat melibatkan sistem saraf, dan
mengakibatkan penyakit serebrovaskular, ensefalopati, ensefalitis, anosmia onset
baru dan disgeusia.

Kasus psikosis reaktif baru-baru ini dalam konteks pandemi COVID-19 telah muncul
dalam literatur, tetapi kurang diberikan perhatian pada insiden psikosis yang

4
memengaruhi pasien dengan COVID-19.

Meskipun laporan baru-baru ini mendokumentasikan kasus psikosis terkait COVID-

19 di Madrid, ini tidak termasuk deskripsi klinis pasien yang terkena dampak.
Ferrando dkk menggambarkan tiga kasus psikosis onset baru pada pasien dengan
COVID-19 tanpa gejala, meskipun dua dari ketiga pasien ini memiliki penyakit
kejiwaan yang sudah ada sebelumnya, dan dikhawatirkan dapat terjadi delirium
secara bersamaan. Dalam penelitian ini, kami melaporkan kasus psikosis terkait
COVID-19 pada pasien tanpa riwayat gangguan mental pribadi atau keluarga dan
secara singkat membahas literatur yang relevan tentang psikosis terkait virus Corona.

Presentasi Kasus

Seorang wanita Afrika-Amerika berusia 36 tahun yang bekerja di fasilitas kesehatan

dengan riwayat eritema multiforme yang terjadi jauh sebelumnya, dan tidak memiliki
riwayat kejiwaan, didiagnosis dengan COVID-19 oleh swab nasofaring setelah
terkena paparan yang diketahui dari tempat kerja. Gejala pada saat diagnosis dengan
COVID-19 terlihat jelas untuk rinorea dan hidung tersumbat tanpa disertai sesak atau
anosmia atau dysgeusia. Kira-kira 4 hari setelah timbulnya gejala pernapasan bagian
atas, ia tercatat mengalami perubahan akut dan progresif cepat dalam perilakunya
yang ditandai dengan delusi penganiayaan yang menonjol dan penurunan tidur.
Khayalannya terutama ditujukan pada pasangannya dan berfokus pada keselamatan
anak-anak dan keuangan pribadinya. Dia yakin pasangannya berusaha menculik
anak-anaknya dan mencuri uang untuk pengobatan COVID-19 miliknya. Informasi
tambahan dari keluarga pasien mengungkapkan bahwa dia telah terlibat dalam pola
pikir penganiayaan ruminatif tentang dirinya yang dapat 'dilacak dengan ponsel' pada
hari-hari sebelum rawat inap. Ini dimulai setelah perselisihan rumah tangga dengan
pasangannya. Gejalanya memuncak pada pasien yang mencoba mengantarkan anak-
anaknya melalui drive-through restoran cepat saji lokal dalam upaya untuk mencegah
penculikan mereka, di mana pada saat itu petugas pertolongan pertama diberitahu dan

5
dia dibawa ke rumah sakit.

Karena timbulnya psikosis akut dengan etiologi yang belum jelas dan status positif
COVID-19, pasien awalnya dirawat di layanan kedokteran umum, kemudian
berkonsultasi dengan bagian psikiatri untuk evaluasi dan manajemen lebih lanjut.
Pada saat wawancara psikiatri awalnya, dia menghindari kontak mata, tetapi tidak
mengalami gangguan atau keterbelakangan psikomotorik. Dia tampaknya tidak
menanggapi rangsangan internal. Pembicaraannya tercatat meningkat dalam
kecepatan, meskipun disela dengan petunjuk yang berulang. Dia menggambarkan
suasana hatinya seperti 'khawatir', dan afeknya sesuai dengan suasana hati. Dia
menunjukkan proses pemikiran tangensial dan menunjukkan delusi penganiayaan.
Pada saat penilaian awal dia membantah adanya keinginan bunuh diri atau
pembunuhan. Perhatian, konsentrasi dan orientasi utuh pada pengujian di samping
tempat tidur.

Investigasi

Tanda-tanda vital saat masuk rumah sakit: suhu 36,8 ° C, denyut jantung 79 denyut
per menit, frekuensi pernafasan 19 napas per menit dan tekanan darah 114/85 mmHg.
Pengujian laboratorium menunjukkan swab nasofaring SARS-CoV-2 positif,
leukositosis ringan (jumlah sel darah putih 11,5 × 109 / L, 86,4% neutrofil),
peningkatan protein C-reaktif (2,37 mg / dL), peningkatan D-dimer (2274 ng / mL
fibrinogen ekuivalen unit), tetapi sebaliknya elektrolit normal, feritin, fungsi ginjal,
analisis urin dan toksikologi. Kadar interleukin tidak diukur karena itu bukan bagian
dari standar perawatan di institusi kami. CT scan dan MRI kepala normal. Pungsi
lumbal menunjukkan: warna cairan serebrospinal tidak berwarna, keruh, jumlah sel
darah merah 187 × 1012 / L, dan jumlah sel berinti 1 / μL dalam tabung 1, glukosa 69
mg / dL dan protein 20 mg / dL. Extended meningitis PCR panel menunjukkan hasil
negatif.

6
Diagnosis Banding

Mengingat kurangnya etiologi alternatif untuk perkembangan psikosis akutnya, dapat

ditemukan bahwa gejala pasien yang mewakili psikosis episode pertama, yang dipicu
oleh stressor psikososial yang sudah dialaminya dan tercetus setelah didiagnosis
COVID-19 baru-baru ini, sehingga menunjukkan gangguan psikotik singkat.
Delirium juga dipertimbangkan, tetapi perubahan dalam perhatian atau kesadaran
pasien pada evaluasi yang dilakukan disamping tempat tidur dan tidak menunjukkan
hasil positif setelah diukur menggunakan skala observasi delirium keperawatan
institusi kami.
Terapi
Karena tingkat keparahan gejala kejiwaan pasien, ketidakmampuan pasien untuk
terlibat dalam pengujian realitas dan risiko pasien untuk menyakiti diri sendiri dan
orang lain (karena penyakit akutnya membatasi kemampuannya untuk terlibat dan
butuh dilakukan isolasi mengingat pasien sebagai karier aktif pembawa COVID-19),
pasien awalnya masuk ke rumah sakit dengan suka rela, diikuti dengan pemberian
farmakoterapi. Dia awalnya dirawat dengan dua dosis harian olanzapine 2,5 dan 5 mg
dalam upaya untuk menargetkan gejala psikotik yang mendasari dan bantuan dalam
sedasi untuk pemulihan siklus tidur pasien. Walaupun telah dilakukan pemberian
olanzapine, pasien tetap paranoid dengan pemikiran delusi yang menonjol dan
wawasan yang minimal, yang mengarah ke episode agitasi akut. Mengingat tingkat
keparahan gejala yang sedang berlangsung, clonazepam 0,5 mg dua kali sehari
ditambahkan untuk anxiolysis akut dan dikurangi menjadi sekali sehari.
Mempertimbangkan kemungkinan bahwa pasien perlu menggunakan antipsikotik saat
pulang, dan bahwa olanzapine tidak direkomendasikan sebagai terapi lini pertama
pada psikosis (karena efek samping metabolik) lalu diganti dengan risperidone.
Dengan titrasi hingga 3 mg risperidon setiap hari, pasien mengalami peningkatan
signifikan dalam delusi penganiayaan dan kemudian menunjukkan peningkatan
dalam wawasan dan penilaiannya. Clonazepam dihentikan dan dia dipulangkan dari

7
rumah sakit pada hari ke 7 dengan risperidone 3 mg setiap malam dengan rencana
untuk follow up pasien rawat jalan dengan psikiatri. Sebagai catatan, pasien tidak
memerlukan terapi apa pun untuk infeksi COVID-19-nya karena pasien tetap berada
pada sirkulasi udara kamar setelah dirawat di rumah sakit dengan gejala
pernapasannya membaik.
Hasil dan Follow-up
Dokumentasi follow-up rawat jalan dimulai dari 1 minggu setelah pasien
dipulangkan mencatat bahwa pasien tidak menghadiri janji temu dengan psikiatri,
meskipun pasien telah mengalami perbaikan dari gejala kejiwaannya dan telah
menghentikan sendiri risperidone tanpa kembalinya delusi tentang penganiayaannya.
Diskusi
Berdasarkan pengetahuan kami, kasus ini merupakan deskripsi pertama dari gejala
gangguan psikotik singkat terkait COVID-19 pada seseorang yang tidak memiliki
riwayat pribadi atau keluarga gangguan kejiwaan primer. Serangkaian kasus di
Madrid mencatat jumlah kasus potensial psikosis terkait COVID-19 yang tidak
ditentukan di rumah sakit mereka, tetapi tidak merinci perjalanan klinis pasien yang
terkena. Serangkaian kasus baru-baru ini di New York menggambarkan tiga kasus
psikosis onset baru pada pasien dengan COVID-19, namun, semua pasien secara
kebetulan ditemukan memiliki tes SARS-CoV-2 positif dan tidak menunjukkan
gejala lain yang menunjukkan infeksi, mempertanyakan apakah diagnosis COVID-19
terkait dengan psikosis. Lebih lanjut, satu pasien mengalami gangguan panik
komorbid, yang dapat menyebabkan peningkatan kerentanan terhadap penyakit
psikotik, dan yang lainnya mengalami tunawisma dan mengkonsumsi 120 mg
metadon untuk gangguan penggunaan opioid, sekali lagi mengacaukan diagnosis
psikosis COVID-19. Dalam kasus yang disajikan di sini, tidak ada riwayat gejala
prodromal, tidak ada riwayat penyakit mental pribadi atau keluarga dan menunjukkan
resolusi psikosis yang relatif cepat. Lebih lanjut, pasien tidak memiliki riwayat
penggunaan zat atau penggunaan obat propsikotik (seperti steroid), dan timbulnya
psikosis bertepatan dengan gejala pernapasan bagian atas. Mengingat temporalitas

8
antara infeksi dan gejala kejiwaan, bersama dengan resolusi gejala dengan perbaikan
gejala terkait COVID-19, diagnosis kerja gangguan psikotik singkat yang terkait
dengan COVID-19 diberikan. Mekanisme COVID-19 dapat memicu psikosis pada
pasien ini tidak sepenuhnya jelas, tetapi mungkin terkait dengan diagnosis COVID-
19, dapat dipicu oleh peningkatan stres dalam proses infeksi yang sedang berlangsung
atau psikosis yang dimediasi oleh virus.
Memang, virus pernapasan telah dikaitkan dengan psikosis sejak pandemi influenza
1918 ketika Menninger menerbitkan laporan dari 100 pasien dengan gejala sisa
neuropsikiatrik yang terkait dengan infeksi influenza, termasuk 25 dengan 'demensia
praekoks' dan 23 dengan 'psikosis lain'. Coronavirus juga telah dikaitkan dengan
psikosis. Sebuah tinjauan cepat baru-baru ini terhadap literatur epidemi dan pandemi
mengidentifikasi lima makalah (empat studi observasi dan satu seri kasus) yang
melaporkan kejadian psikosis di SARS dan satu makalah yang melaporkan psikosis
pada Middle East respiratory syndrome. Tingkat kejadian gejala psikotik di seluruh
studi observasi adalah antara 0,9% dan 8%. Gejala psikotik terkait SARS dikaitkan
dengan dosis kortikosteroid yang lebih tinggi, keparahan gejala SARS, dan riwayat
keluarga terkait gangguan kejiwaan dan stres psikososial. Satu contoh kasus dari tiga
pasien dengan psikosis terkait SARS menunjukkan bahwa keparahan SARS,
pengobatan steroid dan isolasi sosial merupakan faktor yang berkontribusi.

Severance dkk melaporkan hubungan antara virus corona dan gejala psikotik dengan
mengukur respons imunoglobulin G (IgG) terhadap empat jenis virus corona manusia
pada pasien dengan onset penyakit psikotik baru-baru ini dibandingkan dengan
kontrol yang sehat. Para penulis menemukan bahwa tingkat IgG pasien untuk dua
jenis virus corona (HKU1 dan NL63) secara signifikan lebih tinggi pada pasien
dengan gejala psikotik bila dibandingkan dengan kontrol, hal ini menunjukkan bahwa
kedua virus corona ini mungkin menjadi faktor risiko penyakit neuropsikiatri.

9
Meskipun stres yang meningkat dari diagnosis COVID-19 atau obat-obatan (seperti
kortikosteroid) dapat mengungkap gangguan psikotik primer yang mendasari pada
individu yang rentan, gagasan bahwa SARS-CoV-2 itu sendiri dapat memicu psikosis
melalui neurotoksisitas langsung atau respons imun yang meningkat belum dapat
dijelaskan. Virus korona adalah neurotropik, misalnya, SARS-CoV-2 RNA baru-baru
ini diisolasi dari sistem saraf pusat pasien. Selain itu, antipsikotik haloperidol dan
klorpromazin telah menunjukkan aktivitas antivirus terhadap SARS-CoV-2 secara in
vitro dan dalam model tikus. Dalam tinjauan literatur, Troyer dkk menyatakan bahwa
infeksi langsung, sirkulasi darah, keterlibatan saraf, cedera hipoksia, cedera
kekebalan, dan pengikatan ACE2 sebagai kemungkinan penyebab kerusakan sistem
saraf akibat virus corona.
Dengan mengingat data ini, kami berpendapat bahwa tinjauan sistem neuropsikiatri
yang relevan dan pemeriksaan lengkap harus dilakukan pada pasien yang
menunjukkan dugaan atau dikonfirmasi COVID-19. Psikosis onset baru pada pasien
yang dicurigai atau dikonfirmasi COVID-19, tanpa riwayat pribadi atau keluarga
terkait gangguan jiwa dan tidak ada pemicu jelas lainnya, harus segera dilakukan
pemeriksaan medis lebih lanjut (misalnya, pencitraan kepala dan pungsi lumbal). Hal
ini sesuai dengan pedoman 2019 American Psychiatric Association untuk pengobatan
skizofrenia, yang menyatakan bahwa dokter harus waspada terhadap fitur yang
menunjukkan perlunya evaluasi fisik atau laboratorium tambahan pada psikosis
episode pertama.

Meskipun penelitian yang menyelidiki pengobatan psikosis COVID-19 belum

dilakukan, pengobatan psikosis sekunder harus diarahkan untuk mengobati penyakit
yang mendasari sambil mengelola gejala psikotik dengan antipsikotik dan
benzodiazepin dengan dosis serendah mungkin. Mengingat kekhawatiran akan
disritmia dengan gangguan jantung yang ada dan COVID-19, haloperidol intravena
harus dihindari pada pasien-pasien ini, jika memungkinkan.

10
Kesimpulan
1. Orang dengan COVID-19 mungkin berisiko mengalami gejala neuropsikiatri,
termasuk psikosis.
2. Diagnosis COVID-19 dapat mempengaruhi pasien yang rentan terhadap
psikosis dan dokter harus mewaspadai hal ini.
3. Diagnosis COVID-19 harus meminta tinjauan neuropsikiatri terhadap sistem
dan pemeriksaan psikiatri.
4. Pada individu yang mengalami gejala psikosis onset baru di daerah endemik
COVID-19, pertimbangkan untuk pengujian lebih lanjut jika tidak ada gejala
pernapasan.

11
 REFERENSI

1. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A novel coronavirus from patients with

pneumonia in China, 2019. N Engl J Med Overseas Ed 2020;382:727–33.

2. Johns Hopkins University Center for Systems Science and Engineering.

Coronavirus COVID-19 global cases by the center for systems science and
engineering Johns Hopkins University coronavirus resource center website, 2020.
Available: https://coronavirus. jhu. edu/ map. html [Accessed 30 May 2020].

3. Guan W-J, Ni Z-Y, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease

2019 in China. N Engl J Med 2020;382:1708–20.

4. Moriguchi T, Harii N, Goto J, et al. A first case of meningitis/encephalitis

associated with SARS-Coronavirus-2. Int J Infect Dis 2020;94:55–8.

5. Mao L, Jin H, Wang M, et al. Neurologic manifestations of hospitalized patients

with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol 2020.
doi:10.1001/jamaneurol.2020.1127. [Epub ahead of print: 10 Apr 2020].
6. Valdés-Florido MJ, López-Díaz Álvaro, Palermo-Zeballos FJ, et al. Reactive
psychoses in the context of the COVID-19 pandemic: clinical perspectives from a
case series. Rev Psiquiatr Salud Ment 2020;13:90–4.
7. Rentero D, Juanes A, Losada CP, et al. New-Onset psychosis in COVID-19
pandemic: a case series in Madrid. Psychiatry Res 2020;290:113097.
8. Ferrando SJ, Klepacz L, Lynch S, et al. COVID-19 psychosis: a potential new
neuropsychiatric condition triggered by novel coronavirus infection and the
inflammatory response? Psychosomatics 2020. doi:10.1016/j.psym.2020.05.012.
[Epub ahead of print: 19 May 2020].
9. Galynker I, Ieronimo C, Perez-Acquino A, et al. Panic attacks with psychotic
features. J Clin Psychiatry 1996;57:402–6.

12
10. Keshavan MS, Kaneko Y. Secondary psychoses: an update. World Psychiatry
2013;12:4–15.
11. Kępińska AP, Iyegbe CO, Vernon AC, et al. Schizophrenia and influenza at the
centenary of the 1918-1919 Spanish influenza pandemic: mechanisms of psychosis
risk. Front Psychiatry 2020;11:72.
12. Menninger KA. Psychoses associated with influenza: I. General data: statistical
analysis. JAMA 1919;72:235–41.
13. Brown ES, Chandler PA. Mood and cognitive changes during systemic
corticosteroid therapy. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2001;3:17–21.
14. Sheng B, Cheng SKW, Lau KK, et al. The effects of disease severity, use of
corticosteroids and social factors on neuropsychiatric complaints in severe acute
respiratory syndrome (SARS) patients at acute and convalescent phases. Eur
Psychiatry 2005;20:236–42.
15. Lee DTS, Wing YK, Leung HCM, et al. Factors associated with psychosis among
patients with severe acute respiratory syndrome: a case-control study. Clin Infect Dis
2004;39:1247–9.
16. Mak IWC, Chu CM, Pan PC, et al. Long-Term psychiatric morbidities among
SARS survivors. Gen Hosp Psychiatry 2009;31:318–26.
17. Severance EG, Dickerson FB, Viscidi RP, et al. Coronavirus immunoreactivity in
individuals with a recent onset of psychotic symptoms. Schizophr Bull 2011;37:101–
7.
18. Cheng SK-W, Tsang JS-K, Ku K-H, et al. Psychiatric complications in patients
with severe acute respiratory syndrome (SARS) during the acute treatment phase: a
series of 10 cases. Br J Psychiatry 2004;184:359–60.
19. Kim H-C, Yoo S-Y, Lee B-H, et al. Psychiatric findings in suspected and
confirmed middle East respiratory syndrome patients Quarantined in hospital: a
retrospective chart analysis. Psychiatry Investig 2018;15:355–60.
20. Arbour N, Day R, Newcombe J, et al. Neuroinvasion by human respiratory
coronaviruses. J Virol 2000;74:8913–21.

13
21. Gordon DE, Jang GM, Bouhaddou M, et al. A SARS-CoV-2 protein interaction
map reveals targets for drug repurposing. Nature 2020;583:459–68.
22. Weston S, Coleman CM, Haupt R, et al. Broad anti-coronaviral activity of FDA
approved drugs against SARS-CoV-2 in vitro and SARS-CoV in vivo. bioRxiv 2020.
23. Troyer EA, Kohn JN, Hong S. Are we facing a crashing wave of neuropsychiatric
sequelae of COVID-19? neuropsychiatric symptoms and potential immunologic
mechanisms. Brain Behav Immun 2020;87:34–9.
24. The American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of
patients with schizophrenia. Available: https://www. psychiatry. org/ psychiatrists/
practice/ clinical- practice- guidelines2019 [Accessed 30 May 2020].
25. Wilson MP, Pepper D, Currier GW, et al. The psychopharmacology of agitation:
consensus statement of the American association for emergency psychiatry project
beta psychopharmacology Workgroup. West J Emerg Med 2012;13:26–34.
26. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019
novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020;395:497–506.

14