Pedoman Praktik Klinis

Manajemen Skizofrenia
pada Anak-anak dan
Remaja
Disusun oleh:

Afina Tsalis Maraya (119810004)

Pembimbing:

dr. Linda Kartika Sari, Sp. KJ

Kepaniteraan Klinik Smf Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran UGJ
RSJD dr. Amino Gondohutomo Jawa Tengah
2020
 Early-onset Schizophrenia (EOS)
Ketika onset skizofrenia terjadi
01 sebelum umur 18 tahun

Skizofrenia Very Early Onset Schizophrenia (VEOS)

pada Anak 02 Ketika onset skizofrenia terjadi

pada usia <13 tahun

dan Remaja Child-hood Onset Schizophrenia (COS)

Ketika onset skizofrenia terjadi
03 pada masa anak-anak sebelum
memasuki usia 13 tahun
Assessment 8. Catat tekanan darah awal, berat badan, indeks
Tabel 1. Penilaian dari Early-onset Schizophrenia (EOS) massa tubuh dan lingkar pinggang
9. Pemeriksaan kondisi mental terperinci
10. Pertimbangkan kemungkinan diagnosis banding
• Penilaian dasar:
dengan menyingkirkan psikosis sekunder dan gangguan
1. Penilaian komprehensif pasien dan anggota keluarga
kejiwaan lainnya
2. Dapatkan riwayat dengan informasi dari semua sumber yang
11. Menetapkan diagnosis sesuai dengan kriteria
mungkin, sambil menggali riwayat yang terdapat sebelum munculnya
diagnostik saat ini
gejala psikotok
12. Mengevaluasi kemungkinan komorbiditas:
3. Menggunakan perkembangan perspektif saat menelusuri riwayat
gangguan defisit perhatian hiperkinetik, gangguan
pasien
oposisi, gangguan afektif (depresi / mania), gangguan
4. Dapatkan riwayat untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab lain
kecemasan perpisahan, gangguan kecemasan lainnya,
dari gangguan psikotik
OCD, tics
5. Riwayat penggunaan zat-zat
13. Penilaian psikososial: dukungan sosial, jejaring
6. Riwayat pendidikan: kinerja, penurunan baru-baru ini, pencapaian
sosial, lingkungan keluarga,hubungan pasien dan
pendidikan, hubungan teman sebaya, masalah terkait sekolah
anggota keluarga, stigma yang dialami / dirasakan oleh
7. Melakukan pemeriksaan fisik menyeluruh untuk menyingkirkan
pasien dan anggota keluarga, tekanan psikologis di
kemungkinan penyebab medis, mengevaluasi tanda-tanda neurologis,
antara pengasuh
anomali kongenital minor
Assessment
Tabel 1. Penilaian dari Early-onset Schizophrenia (EOS) 18. Penilaian berkelanjutan: respons terhadap
pengobatan, efek samping, kepatuhan pengobatan,
dampak lingkungan terdekat pasien, penilaian
• Penilaian dasar:
kecacatan, kebutuhan perawatan kesehatan lainnya,
14. Area yang dievaluasi: keparahan gejala, berbagai dimensi gejala
kemudahan akses dan hubungan dengan tim
(distorsi realitas, disorganisasi, negatif, depresi dan gejala kognitif),
kondisi fisik, kejiwaan dan penggunaan zat yang komorbid, risiko perawatan
19. Penilaian tambahan / opsional
bahaya pada diri sendiri dan orang lain, tingkat fungsi sosial dan
20. Penggunaan skala penilaian standar untuk menilai
budaya lingkungan pasien
semua aspek penyakit
15. Investigasi dasar: kadar hemogram, glukosa darah dan lipid, tes
21. Penilaian psikologis, jika diperlukan: tes untuk hasil
fungsi hati, tes fungsi ginjal, kalsium serum, elektrokardiogram (fokus
kecerdasan, penilaian kognitif terperinci
pada QTc), tes fungsi tiroid, neuroimaging (pencitraan resonansi
magnetik), electroencephalogram, profil metabolik
16. Penilaian Opsional: Kadar vitamin D, kadar Vitamin B 12,
porfobilinogen urin, kadar seruloplasmin serum, kadar prolaktin serum
17. Penilaian pengasuh: pengetahuan dan pemahaman tentang
penyakit, sikap, dan kepercayaan mengenai pengobatan, dampak
penyakit pada mereka, sumber daya pribadi dan sosial
Assessment
• Aspek paling penting dari penilaian adalah memperoleh riwayat yang terperinci dari semua
sumber yang mungkin dan melakukan pemeriksaan fisik menyeluruh dan pemeriksaan
keadaan mental.
• Pasien dengan COS sering salah didiagnosis, terutama selama masa onset penyakit.
Kesalahan diagnosis yang umum termasuk gangguan perkembangan, gangguan obsesif-
kompulsif, gangguan afektif, dan gangguan psikotik lainnya.
• Onset EOS biasanya tidak ketahuan. Pasien dengan EOS mungkin memiliki riwayat
penarikan dan isolasi sosial, kesulitan akademik, masalah perilaku, kesulitan berbicara dan
bahasa, dan masalah kognitif.
• Diagnosis antara EOS dan gangguan autisme (atau gangguan perkembangan lainnya) harus
dibedakan.
Assessment
• Singkirkan kemungkinan gangguan medis dan gangguan kejiwaan lainnya:
Sebelum mempertimbangkan diagnosis skizofrenia, penting untuk menyingkirkan gangguan
kejiwaan lainnya dan penyakit medis yang mendasarinya, yang dapat memiliki manifestasi
serupa [Tabel 2]
Psikosis pada anak-anak telah dilaporkan berhubungan dengan gangguan metabolisme bawaan,
berbagai sindrom genetik (seperti penyakit Juvenile Huntington, sindrom Klinefelter, sindrom
Turner, dan sindrom Prader-Willi / Angelman), gangguan autoimun, penyakit endokrin, defisiensi
nutrisi, dan infeksi sistem saraf pusat.
Assessment
• Investigasi:
• Investigasi laboratorium dasar meliputi
hemogram, tes fungsi hati, tes fungsi
ginjal, dan elektrokardiogram. Jika
dicurigai menggunakan narkoba, maka
tes urine untuk penyalahgunaan zat
dapat dilakukan.
• Neuroimaging dapat dilakukan ketika
dicurigai adanya penyakit neurologis.
• Penting untuk menggali riwayat seksual
dan riwayat menstruasi pada pasien
remaja.
• Penilaian untuk keluarga/pengasuh:
• Penilaian orang tua / anggota keluarga
harus melibatkan penilaian
pengetahuan dan pemahaman mereka
tentang gangguan, sikap dan
kepercayaan mereka sehubungan
dengan pengobatan, dampak penyakit
pada mereka, dan sumber daya pribadi
dan sosial mereka.
Assessment
• Penegakkan diagnosis:
• Untuk menentujab diagnosis pasti EOS
membutuhkan waktu dan penilaian
berulang.
• Kapan pun diagnosis diragukan, lebih
baik mengobservasi pasien tanpa
memberikan resep obat antipsikotik apa
pun.
• Pada evaluasi klinis berulang, diagnosis
mungkin perlu dilakukan evaluasi ulang.
• At-risk mental state (ARMS):
• Orang dengan ARMS dapat
bermanifestasi dengan gejala suasana
hati yang kurang baik, kecemasan,
isolasi sosial, kegagalan pendidikan /
pekerjaan, dan gejala psikotik singkat /
intermiten, yang juga dikenal sebagai
gejala psikotik yang masih lemah.
• Penggunaan instrumen penilaian
ARMS.
Rencana Perawatan
• Rencana perawatan yang
dirumuskan harus layak, fleksibel,
dan praktis untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan anggota
keluarga. Rencana perawatan
harus terus dimodifikasi
berdasarkan penilaian rutin pasien
dan anggota keluarga.
Pilihan Metode Pengobatan
Tabel 3: Indikasi pasien early-onset schizophrenia untuk rawat inap

• Pasien yang memiliki pikiran untuk bunuh diri atau yang sudah pernah melakukan
percobaan bunuh diri

• Pasien yang membahayakan dirinya atau membahayakan orang lain

• Terdapatnya agitasi atau cenderung melakukan kekerasan kepada orang lain

• Pasien yang membutuhkan observasi lebih lanjut untuk memperjelas diagnosa

• Mogok makan yang dapat mengancam nyawa

• Malnutrisi berat

• Pasien yang tidak dapat merawat dirinya sendiri dan memerlukan bantuan orang lain

• Katatonia
Pilihan Metode Pengobatan

Tabel 3: Indikasi pasien early-onset schizophrenia untuk rawat inap

• Adanya kondisi medis atau kondisi psikiatris komorbid yang tidak memungkinkan untuk
melakukan perawatan diluar rumah sakit

• Pasien yang memiliki masalah dengan kepatuhan atau pemberian pengobatan, mengarah
pada perawatan yang berlarut-larut

• Pasien yang memerlukan ECT

• Pasien yang perlu menghindari lingkungan sosial yang tidak bersahabat

 Pilihan Pengobatan EOS
• Antipsikosis
• Obat antipsikotik dianggap sebagai
pengobatan lini pertama untuk pasien
dengan EOS. Namun, ini
direkomendasikan untuk digunakan
bersama dengan intervensi psikososial.
• Banyak meta-analisis telah
mengevaluasi data efikasi / efektivitas
jangka pendek (6-12 minggu) yang ada
sehubungan dengan penggunaan
antipsikotik pada anak-anak dan remaja
dengan skizofrenia [Tabel 5].
 Tabel 5. Tinjauan sistematis dan meta-analisis mengevaluasi berbagai obat antipsikotik di antara pasien dengan early‑onset
schizophrenia
Penulis Penelitian Temuan
Kumra et al., 2008[1] 10 DBRCT mengevaluasi keefektifan - Obat antipsikotik lebih baik daripada
antipsikotik pada pasien dengan gangguan plasebo
spektrum EOS - Clozapine lebih baik daripada
haloperidol, olanzapine dosis standar, dan
olanzapine dosis tinggi
- Pasien remaja lebih sensitif untuk
mengembangkan efek samping
ekstrapiramidal, penambahan berat
badan, sedasi, hiperprolaktinemia
- SGAM terkait dengan peningkatan risiko
terkena diabetes mellitus
Fraguas et al., 34 studi (9 studi dilakukan pada pasien - Clozapine lebih unggul dari antipsikotik
2011[2] dengan skizofrenia, lain pada pasien dengan skizofrenia
6 termasuk pasien dengan gangguan refrakter pengobatan
bipolar, dan 19 studi termasuk pasien - Tidak ada perbedaan yang signifikan
dengan lebih dari satu diagnosis antara SGAM lain dalam hal kemanjuran
- Olanzapine berhubungan dengan
pertambahan berat badan yang lebih
tinggi, diikuti oleh clozapine, risperidone,
quetiapine, dan aripiprazole
 Tabel 5. Tinjauan sistematis dan meta-analisis mengevaluasi berbagai obat antipsikotik di antara pasien dengan early‑onset
schizophrenia
Penulis Penelitian Temuan
Sarkar and Grover, 50 studi termasuk dalam meta-analisis, 15 - Meta analisis ini menyimpulkan bahwa
2013[3] adalah RCT FGAM dan SGAM lebih baik daripada
plasebo
- SGAM lebih baik daripada FGAM dalam
hal kemanjuran / efektivitas
- Clozapine lebih unggul dari antipsikotik
lainnya

Datta et al., 2014;[4] 13 RCT mengevaluasi keefektifan - FGAM sama efektifnya dengan SGAM,
Kumar et al., 2013[5] antipsikotik di kalangan remaja (usia 13-18 tetapi SGAM ditoleransi lebih baik
tahun) daripada FGAM dalam jangka pendek
- SGAM terkait dengan tingkat drop-out
yang lebih rendah
- SGAMs seperti olanzapine, risperidone,
dan clozapine dikaitkan dengan
penambahan berat badan
- Dosis standar risperidone lebih efektif
daripada dosis rendah, tetapi hal yang
sama tidak berlaku untuk ziprasidone dan
aripiprazole
 Tabel 5. Tinjauan sistematis dan meta-analisis mengevaluasi berbagai obat antipsikotik di antara pasien dengan early‑onset
schizophrenia
Penulis Penelitian
Harvey et al., 2016[6] 11 percobaan terkontrol (7 DBRCT, 3 RCT,
dan 1 terkontrol
percobaan) terdiri dari 8 antipsikotik yang
berbeda (usia <18 tahun), dievaluasi pada
pasien dengan skizofrenia, gangguan
skizoafektif atau gangguan
skizofreniformis, melaporkan hasil dalam
bentuk pengurangan PANSS
Pagsberg et al., 12 uji coba (8-19 tahun) yang melibatkan 8
antipsikotik yang termasuk dalam analisis
2017[7] meta jaringan, melaporkan hasil dalam
bentuk pengurangan PANSS
Temuan
- Semua antipsikotik lebih unggul
dibandingkan dengan plasebo, tetapi
hanya 3 antipsikotik, yaitu, olanzapine,
risperidone, dan molindone yang terkait
dengan penurunan yang signifikan secara
statistik dalam total skor PANSS pada 6
minggu
- Pengurangan signifikan dalam skor
subskala positif PANSS dengan
haloperidol, risperidone, dan olanzapine
- Tak satu pun dari antipsikotik secara
signifikan lebih baik daripada plasebo
dalam pengurangan skor subskala negatif
PANSS
Semua antipsikotik lebih unggul daripada
plasebo (bukti berkualitas rendah hingga
tinggi), kecuali ziprasidon dan asenapine
(bukti kualitas rendah hingga sedang)
Efek samping
Berat badan: terutama terkait dengan
olanzapine
Gejala ekstrapiramidal dan akathisia
dikaitkan dengan molindone
● Penggunaan antipsikotik pada remaja dikaitkan dengan peningkatan signifikan dalam
gejala positif, dengan peningkatan tidak signifikan pada gejala negatif. Efek pada
antipsikotik pada gejala kognitif di kalangan remaja belum dievaluasi di antara remaja.
● Jika seorang pasien tidak menanggapi pengobatan bahkan setelah memastikan
kepatuhan pengobatan yang tepat dan memberikan obat dalam dosis terapi yang
memadai selama 6-8 minggu, maka perubahan dalam pengobatan dipertimbangkan. Jika
pasien gagal untuk menanggapi dua percobaan yang memadai berturut-turut (setidaknya
satu di antaranya adalah SGAM), maka clozapine perlu dipertimbangkan.
● Namun, penggunaan kombinasi dua obat antipsikotik harus dilakukan, setelah
menjelaskan pasien dan anggota keluarga tentang kurangnya bukti untuk hal yang sama
dan kemungkinan risiko efek samping yang lebih tinggi.
● Penambahan obat lain (contohnya: benzodiazepin, antiparkinson, antidepresan)
 Psikoedukasi Tabel 10. Komponen dasar psikoedukasi
• Menilai pengetahuan pasien dan perawat tentang etiologi,
pengobatan, dan prognosis gangguan tersebut
● Psikoedukasi baik pasien •
•
Memperkenalkan diagnosis skizofrenia ke dalam diskusi
Membahas berbagai dimensi gejala
dan anggota keluarga • Memberikan informasi tentang kemungkinan etiologi
• Memberikan informasi tentang pengobatan dalam hal pilihan yang
merupakan bagian tersedia, kemanjuran / efektivitasnya, dosis, efek samping, durasi
integral dari manajemen •
penggunaan
Diskusikan pentingnya pengobatan dan kepatuhan pengobatan
skizofrenia. Komponen • Memberikan informasi tentang kursus yang mungkin dan hasil jangka
panjang
dasar psikoedukasi • Diskusikan tentang masalah pendidikan, penyalahgunaan narkoba,
pernikahan dll.
meliputi penyediaan • Membahas pola komunikasi, pemecahan masalah, manfaat disabilitas
informasi tentang • Membahas kemungkinan kekambuhan dan bagaimana mengidentifikasi
tanda-tanda awal kekambuhan
gangguan dan pilihan •
•
Atasi stres sehari-hari
Meningkatkan wawasan tentang penyakit
perawatan yang tersedia • Identifikasi emosi yang diungkapkan dan tangani emosi yang diungkapkan
serta tingkatkan komunikasi antara pasien dan anggota keluarga lainnya
untuk pasien dan keluarga • Meningkatkan adaptasi koping untuk menangani gejala persisten /
residual
[Tabel 10].
Fase Pengobatan
1. Fase Prodromal
● Penggunaan antipsikotik tidak
dianjurkan dalam fase ini
● Komponen tambahan manajemen
termasuk psikoedukasi pasien dan
keluarga, meningkatkan kemampuan
pasien untuk menangani gejala
psikotik dan mengatasi masalah
stigma.
Fase Pengobatan
2. Fase Akut
● Pasien dalam fase akut pengobatan
biasanya hadir dengan gejala
psikotik seperti halusinasi,
gangguan bahasa, gangguan
berpikir, delusi, dan gangguan
perilaku.
● Anak-anak dan remaja yang
mengalami fase akut juga dapat
berisiko melukai diri sendiri atau
orang lain
Fase Pengobatan
3. Fase Stabilisasi
● Obat antipsikotik sebaiknya dilanjutkan
dengan dosis yang sama untuk 6-12
bulan ke depan. Intervensi psikososial
difokuskan pada mempertahankan
keterlibatan dan kepatuhan
pengobatan, memberikan dukungan
kepada pasien dan keluarga mereka
untuk berdamai dengan penyakit dan
kembali ke kehidupan normal, • Sepanjang fase stabilisasi, respons perawatan
mengatasi masalah baru sambil
pasien, efek samping, dan kepatuhan
pengobatan harus dipantau.
kembali ke kehidupan biasa, dan
menangani masalah terkait dengan
stigma.
Fase Pengobatan
4. Fase Stabil
● Tujuan utama fase ini adalah
mempertahankan atau
meningkatkan tingkat fungsi,
mencegah kekambuhan gejala,
mempromosikan pemulihan
psikologis / pribadi, dan rehabilitasi
pasien.
● frekuensi follow-up dapat dikurangi
dalam fase perawatan ini menjadi
sekali dalam 2-3 bulan.
Fase Pengobatan
4. Fase Stabil
• Setelah penarikan dari obat
● Pengurangan dalam dosis antipsikotik, pemantauan untuk tanda-
tanda dan gejala potensi kekambuhan
antipsikotik dapat dipertimbangkan
perlu dilanjutkan setidaknya 2 tahun
pada pasien yang secara klinis stabil setelah episode akut terakhir.
Kemunculan kembali gejala harus
dan tidak memiliki gejala positif.
segera diobati
Jika pengurangan dosis
• Pasien dan kerabat harus
dipertimbangkan, maka dosis perlu
dimungkinkan untuk mengenali gejala
dikurangi secara bertahap pada awal kekambuhan dan harus
diberitahu tentang perlunya intervensi
tingkat sekitar 20% setiap 6 bulan
dini ketika ada bukti kekambuhan yang
masih dosis efektif minimum akan datang.
tercapai.
Terimakasih

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including

icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik.