PENEGAKAN DIAGNOSIS

Dr. Nur Aida, SpKJ

 2

STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama : ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
Umur : □ Laki / □ Perempuan
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Tempat/ Tgl. Lahir : ……………………………………………………….
Suku Bangsa : ……………………………………………………….
Agama : □ Menikah □Belum menikah
Status Marital □ Duda/Janda □ Lain-lain ………..
Pendidikan terakhir : ………………….□ tamat / □ tidak tamat
Pekerjaan terakhir : ……………………………………………………….
Alamat pasien saat ini : ……………………………………………………….
……………………………………………………….

Waktu pemeriksaan : Tanggal …………………………. Jam ………

Dokter pemeriksa : ……………………………………………………….
 ANAMNESIS
3

Keluhan Utama
• Alasan yang utama pasien
berada/dibawa ke rumah sakit jiwa
HANYA SATU

Px psikotik  Hetero
Px non psikotik  Auto
 AUTO ANAMNESIS
Mengacu pada algoritma penegakan diagnosis gangguan jiwa, seperti
menyingkirkan adanya gangguan daya ingat, gangguan orientasi, menilai
judgment, reasoning dan comprehension (sense of reality) dan PB

GANGGUAN JIWA

PSIKOTIK NEUROTIK

EGO EGO
ORGANIK FUNGSIONAL
SINTONIK DISTONIK

SKIZOFRENIA NON SKIZOFRENIA

4
 5

AUTO ANAMNESIS
1. INSIGHT
2. ORGANIK VS FUNGSIONAL
3. SKIZOFRENIA VS NON
SKIZOFRENIA
4. EKSPLORASI PROSES
BERPIKIR
 HETERO 6

ANAMNESIS
(didapat dari: …………………………… ……. )

1. Rincian keluhan utama

• Berupa perubahan perilaku, suasana hati,
pola pikir atau yang timbul sejak kurun
tertentu, dengan menilai intensitas, kwalitas
dan durasinya  KEGAWATAN
PSIKIATRIK
– GADUH GELISAH
– PENELANTARAN DIRI
– IDE/PERCOBAAN BUNUH DIRI
– SINDROMA LEPAS OBAT
 7

2. GEJALA LAIN YANG

MENYERTAI KELUHAN UTAMA.
• Simptom-simptom yang terjadi bersamaan
waktunya dengan timbulnya keluhan utama

 BERKAITAN DENGAN PENATALAKSANAAN

 8

3. GEJALA PRODROMAL
Terjadinya perubahan ciri kepribadian
premorbid
- Sejak kapan
- Gejalanya

 Usaha seseorang untuk

beradaptasi dengan stresor baru
 9

4. PERISTIWA TERKAIT DENGAN

KELUHAN UTAMA
• Keadaan yang diperkirakan berkaitan dengan
timbulnya keluhan utama:
- SUASANA BARU
- STRESSOR BARU
- PSIKOFARMAKA
5. Riwayat penyakit dahulu 10

• Gangguan jiwa maupun gangguan fisik

yang pernah dialami sebelum terjadinya
kondisi gangguan jiwa sekarang yang
diperkirakan berkaitan atau
mempenyaruhi tata laksana gangguan
jiwanya sekarang
6. Riwayat kehamilan, persalinan
11

dan perkembangan anak

• Riwayat tumbuh kembang anak
yang diperkirakan berkaitan dengan
gangguan jiwanya saat ini
 12

7. Riwayat sosial dan

riwayat pekerjaan
• Keseharian pasien dalam
berinteraksi sosial
maupun pekerjaannya
sebelum mengalami
gangguan jiwa
 13

FAKTOR KEPRIBADIAN PREMORBID

• Ciri kepribadian seseorang yang biasa
digunakan dalam berinteraksi dengan
lingkungan dan sosialnya sebelum
mengalami gangguan jiwa saat ini
Faktor Keturunan 14

• Adanya keluarga atau keturunan

pasien yang mempunyai masalah
kejiwaan dengan menyebutkan
gejala dan hubungan kerabatnya
 15

Faktor Organik
• Adanya riwayat gangguan
fisik yang diperkirakan
berkaitan dengan
gangguan jiwanya saat ini
 16

Faktor Pencetus
• Kondisi atau suasana yang
diperkirakan merupakan stresor
kehidupan sehingga menimbulkan
gangguan jiwanya
 17

III. STATUS
INTERNISTIK
Tensi mmHg. Nadi x/menit
0C
: x/menit :
Respirasi : Suhu
Keadaan Umum : :
Kepala/leher :
Thorax :
Abdomen :
Extremitas :
 18

IV. STATUS
NEUROLOGIK
•GCS :
• Meningeal Sign :
• Refleks Fisiologik :
• Refleks Patologik:
V. STATUS 19

PSIKIATRIK
1. Kesan Umum :
2. Kontak :
3. Kesadaran :
4. Orientasi :
5. Daya Ingat :
6. Persepsi :
7. Proses Berpikir :
8. Afek/Emosi :
9. Kemauan :
10. Psikomotor :
KESAN UMUM :
20

• Merupakan gambaran tampilan dan kesan keseluruhan

terhadap pasien yang direfleksikan dari postur, sikap,
cara berpakaian dan berdandan.
• Perhatikan tatapan mata, kerutan dahi, tremor atau
keringat di muka yang merupakan tanda adanya
kecemasan.
• Perlambatan dari pergerakkan tubuh, aktivitas tanpa
tujuan, hiperaktivitas, dan agitasi perlu diperhatikan.
• Penilaian terhadap sikap pasien dapat digambarkan
sebagai sikap yang kooperatif, bersahabat, penuh
perhatian, jujur.
 21

KONTAK :
• Kemampuan pasien dalam berinteraksi dan
berkomunikasi dengan pemeriksa yang dapat
dilakukan secara verbal dan atau non verbal
• Kwalitas Interaksi dan komunikasi yang terjadi
dalam konteks saling memahami apa yang ingin
disampaikan dari kedua belah pihak menjadi
ukuran dalam menentukan kondisi klinis pasien.
KESADARAN : 22

Adalah kemampuan seseorang dalam mengadakan relasi dan

limitasi dalam hubungan dangan diri sendiri ataupun dengan
lingkungannya.

Daya Nilai dan Tilikan

• Selama wawancara psikiatrik berlangsung, pemeriksa perlu memperhatikan
kemampuan daya nilai sosial pasien. Apakah pasien dapat memahami akibat dari
perbuatan yang dilakukannya dan apakah pemahamannya ini mempengaruhi
dirinya. Selain itu dokter perlu menilai pemahaman pasien terhadap penyakit yang
dideritanya. Derajat tilikan terdiri atas:
– Tilikan derajat 1 menyangkal bahwa dirinya sakit
– Tilikan derajat 2 Mengakui dan menyangkal bahwa dirinya sakit pada saat yang
bersamaan.
– Tilikan derajat 3 menyalahkan orang lain/faktor eksternal sebagai penyebab
sakitnya
– Tilikan derajat 4 sadar bahwa sakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak
diketahui dalam dirinya
– Tilikan derajat 5 sadar bahwa dirinya sakit tetapi tidak bisa menerapkan dalam
mengatasinya (tilikan intelektual)
– Tilikan derajat 6 sadar bahwa dirinya sakit dan sudah bisa menerapkannya
sampai kesembuhannya (tilikan emosional sejati)
ORIENTASI : 23

• Dokter harus menentukan apakah pasien

dapat menyebutkan dengan tepat tanggal,
waktu, dan hari.
• Penilaian terhadap 10 tempat dapat dinilai
dari bagaimana mereka berperilaku dan
mengetahui dimana mereka berada.
• Penilaian terhadap orang dapat dinilai dengan
menanyakan nama-nama orang terdekat
DAYA INGAT :
24

• Adalah kemampuan seseorang untuk

menggunakan fungsi daya ingatnya dalam hal
encoding, retension dan recall.
• Mencakup daya ingat jangka panjang, jangka
menengah dan jangka pendek
 PERSEPSI : 25

• Gangguan persepsi melibatkan sistem sensorik

seperti auditorik, visual, olfaktorik, atau taktil.
– Halusinasi: pencerapan timbul tanpa adanya suatu
rangsangan pada sistim sensorik.
– Ilusi: pencerapan yang salah terhadap suatu
rangsangan pada sistim sensorik.
 PROSES 26

• Pikiran BERPIKIR :
dapat dibagi menjadi proses dan isi pikir.
Proses pikir merupakan cara saat seseorang
menyatukan semua ide-ide dan asosiasi-asosiasi
yang membentuk pemikiran seseorang.
• Perhatikan apakah pasien sungguh-sungguh
menjawab pertanyaan yang disampaikan
pemeriksa, apakah respons yang disampaikan
pasien sesuai dengan pendidikan dan latar
belakang budaya orang tsb. Isi pikir merujuk
kepada apa yang dipikirkan oleh seseorang
berupa ide, waham, preokupasi, dan obsesi.
 MOOD DAN AFEK: 27
• Mood: suasana perasaan yang bersifat pervasive dan
bertahan lama, yang mewarnai persepsi seseorang terhadap
kehidupannya.
Pemeriksaan dapat menilai suasana perasaan pasien dari
pernyataan yang disampaikan oleh pasien, dari ekspresi
wajah, perilaku motorik, atau bila perlu dapat ditanyakan
kepada pasien tentang suasana perasaan yang
dialaminya.
• Afek merupkan respons emosional saat sekarang, yang dapat
dinilai melalui ekspresi wajah, pembicaraan, sikap dan gerak
gerik tubuh pasien (bahasa tubuh).
Afek mencerminkan situasi emosi sesaat, dapat
bersesuaian dengan mood maupun tidak.11
 28

KEMAUAN :
• Dorongan untuk melakukan sesuatu yang
bertujuan.
– Mencakup ADL, kegiatan sosial dan penggunaan
waktu luang.
 29

PSIKOMOTOR :
• Fungsi motorik yang digerakkan
oleh kehendak fungsi psikisnya
– Bukan gerakan yang dipengaruhi oleh fungsi
refleks atau keterbatasan fungsi motoriknya.
 DIAGNOSIS MULTI AKSIAL
30

TUJUAN:
1. Mendapatkan informasi komprehensif
sehingga dapat membantu dalam:
– Perencanaan terapi
– Meramalkan outcome atau prognosis
2. Sistimatika yang mudah sehingga
– Komunikasi /informasi klinis
– Menagkap kompleksitas situasi klinis
– Menggambarkan heterogenitas individu dengan
diagnosis klinis yang sama
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL PDGJ-III 31

Axis I : Gangguan Klinis

Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian(Kode Z)

Axis II : Ciri kepribadian

premorbid Gangguan
kepribadian Retardasi Mental
Axis III : Kondisi Medik Umum
Axis IV : Masalah Psikososial dan Lingkungan (keluarga,
lingkungan sosial, pendidikan, pekerjaan,
perumahan, ekonomi, akses pelayanan
kesehatan, hukum, psikososial)
Axis V : Penilaian Fungsi secara Global (GAF scale)
AXIS I : GANGGUAN KLINIS 32

Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian (Kode Z)

Gangguan Klinis
• Adalah sindrom klinik yang merupakan gabungan dari beberapa gejala-gejala yang
kemudian membentuk suatu diagnosis klinik, jadi bukan hanya satu gejala saja
kemudian dibuat menjadi satu diagnosis.
Contoh : F 20.04  Skizofrenia paranoid, Remisi tidak sempurna.

F  merupakan kode untuk seluruh gangguan psikiatrik.

20.0  merupakan kode untuk Skizofrenia(20) dan subtipe paranoid (0)
4  merupakan kode untuk jenis perjalanan penyakit berupa Remisi
tak sempurna

Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinis

• Merupakan kondisi awal dari proses konsultasi, misalnya ada kesulitan belajar yang
belum tentu dapat ditegakkan menjadi diagnosis dari gangguan klinis atau mungkin
diagnosis tertunda. Sebagai hasil akhir mungkin akan cukup ke bagian psikologi
saja atau bila ada gangguan klinis ke psikiater.
 33

AXIS II : GANGGUAN KEPRIBADIAN

RETARDASI MENTAL
•Gangguan Kepribadian
• Diagnosis gangguan kepribadian ditegakkan apabila telah memenuhi
kriteria diagnosis yang sesuai. Apabila tidak memenuhi kriteria tersebut,
namun mengarah ke salah satu diagnosis kepribadian yang ada, maka
hendaknya ditetapkan sebagai ciri/gambaran kepribadian khas. Penegakan
diagnosis gangguan kepribadian, harus menyertakan nomor kode dari
gangguan tersebut dan bila aksis ini merupakan diagnosis utama maka
harus ditambahkan lagi belakangnya keterangan “(Diagnosis Utama)”.
Bila masih merupakan ciri/gambaran kepribadian, maka tidak perlu
disebutkan nomor kodenya.

– Contoh : Axis : F60.0 Gangguan kepribadian paranoid

II : Gambaran kepribadian skizoid
Axis
Retardasi MentalII
• Diagnosis ini dibuat bila terdapat perkembangan intelegensi subnormal
dengan tetap menulis nomor kode dan bila memang merupakan diagnosis
utama juga harus disebutkan, seperti yang telah disebutkan di atas.
 34

AXIS III : KONDISI MEDIK UMUM

• Di sini merupakan kondisi fisik yang
kelainannya ada mulai kode A sampai dengan Z
(kecuali F) sesuai dengan pengkodean pada
ICD-10.
• Secara ringkas, rujukan kode ini ada di buku saku
PPDGJ-III. Contoh hal yang penting adalah ada
gangguan sistemik seperti masalah pada hati,
jantung, dan ginjal.
– Keterangan seperti ini diperlukan untuk pemilihan dan
pemberian obat, pertimbangan konsul ke bagian yang
terkait, peringatan kepada lingkungan sekitar
(misalnya bila ada penyakit infeksi), dsb.
AXIS IV : MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN 35

• Di sini biasanya yang dinilai adalah yang terjadi dalam kurun

waktu lebih kurang setahun terakhir, meskipun tidak
menutup kemungkinan terjadi beberapa tahun sebelumnya
tetapi yang traumanya atau akibatnya masih ada/terasa
sampai sekarang, atau mungkin juga belum terjadi tetapi
sudah membayang.
• Derajat berat-ringan stresor secara umum didefinisikan
sebagai seberapa besar kemungkinan terjadinya gangguan
kejiwaan akibat stresor tersebut pada populasi umumnya.
Derajat ini dikelompokkan menjadi 0 (tidak jelas), 1 (tidak
ada), 2 (hampir tidak ada), 3 (ringan), 4 (sedang), 5 (berat), 6
(sangat berat), 7 (malapetaka).
 36

AXIS V : PENILAIAN FUNGSI SECARA GLOBAL (GAF SCALE)

• Di sini akan dinilai gejala, fungsi, dan disabilitas dari individu yang dapat
bersifat ringan, sementara, sedang, berat, sangat berat/persisten dan serius
terkait dengan lingkungan rumah, keluarga, di luar rumah termasuk
lingkungan dimana dia berinteraksi seperti sekolah/akademi, pekerjaan,
agama dll dimana dia ikut terlibat.
• Penilaian mengenai GAF scale bersifat sangat subjektif dan membutuhkan
pengalaman untuk menentukan secara lebih tepat. Karena itu, pemberian nilai
GAF scale dianjurkan tidak dengan angka pasti, tapi dalam rentang nilai.
Nilai GAF scale sejatinya selalu berubah dalam waktu yang singkat, namun
yang dituliskan disini adalah rentang GAF scale yang dipertahankan selama
setidaknya beberapa bulan.
• GAF scale dinilai selama satu tahun terakhir perkembangan gangguan
kejiwaan yang dialami.
 GLOBAL ASSESMENT OF FUNCTIONING ( GAF SCALE) 37

 100-91 Gejala tidak ada, fungsi maksimal, tidak ada masalah yang
tidak tak tertanggulangi
 90-81 Gejala min, fungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari
masalah harian biasa
 80-71 Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial
 70-61 Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara
umum baik
 60-51 Gejala dan disabilitas sedang
 50-41 Gejala dan disabilitas berat
 40-31 Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi
 30-21 Disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu
berfungsi dalam hampir semua bidang
 20-11 Bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi
dan mengurus diri
 10-01 Persisten dan lebih serius
 0 Informasi tidak adekuat
 38

VII. RENCANA PENATALAKSANAAN

• Terapi Biologik/Fisik
• Psikofarmaka
• Tetapi kejang Listrik (ECT)
• Terapi Psikologik
• Psikoterapi
• Konseling
• Psikososial
VIII. PROGNOSIS 39

• Adanya faktor keturunan

• Adanya faktor pencetus yang bermakna
• Ciri kepribadian sebelum sakit
• Pekerjaan
• Pendidikan
• Dukungan keluarga
• Faktor ekonomi
• Dll.
 40

SEKIAN