Rangkuman Jiwa Mell 2021

STATUS PSIKIATRI (dr. Miftakhul 3. Gejala prodromal

 Terjadinya perubahan ciri kepribadian premorbid
Huda)  Sejak kapan
 Gejalanya
STATUS PASIEN  Usaha seseorang untuk beradaptasi dengan
IDENTITAS PASIEN stresor baru
Nama : ………………………………………………………. 4. Peristiwa terkait dengan keluhan utama.
Umur : ……………………………………………………….  Keadaan yang diperkirakan berkaitan dengan
Jenis Kelamin : □ Laki / □ Perempuan timbulnya keluhan utama:
Tempat/ Tgl. Lahir : ……………………………………………………….  Suasana baru
Suku Bangsa : ……………………………………………………….  Stresor baru
Agama : ……………………………………………………….  Psikofamaka
Status Marital : □ Menikah □ Belum menikah □ Duda/Janda 5. Riwayat penyakit dahulu
□ Lain-lain ………..  Gangguan jiwa maupun gangguan fisik yang
Pendidikan terakhir : ………………….□ tamat / □ tidak tamat pernah dialami sebelum terjadinya kondisi
Pekerjaan terakhir : ………………………………………………………. gangguan jiwa sekarang yang diperkirakan
Alamat pasien saat ini : ……………………………………………………. berkaitan atau mempenyaruhi tata laksana
………………………………………………………. gangguan jiwanya sekarang
Waktu pemeriksaan : Tanggal …………………………. Jam ……… 6. Riwayat kehamilan, persalinan dan
Dokter pemeriksa : ………………………………………………………. perkembangan anak
 Riwayat tumbuh kembang anak yang
diperkirakan berkaitan dengan gangguan jiwanya
ANAMNESIS saat ini.
Keluhan Utama : Alasan yang utama pasien 7. Riwayat sosial dan riwayat pekerjaan
berada/dibawa ke rumah sakit jiwa  Keseharian pasien dalam berinteraksi sosial
HANYA SATU Px psikotik -> Hetero Px maupun pekerjaannya sebelum mengalami
non psikotik -> Auto gangguan jiwa
 AUTO ANAMNESIS Faktor Kepribadian Premorbid
Mengacu pada algoritma penegakan diagnosis Ciri kepribadian seseorang yang biasa
gangguan jiwa, seperti menyingkirkan adanya digunakan dalam berinteraksi dengan
gangguan daya ingat, gangguan orientasi, menilai lingkungan dan sosialnya sebelum mengalami
judgment, reasoning dan comprehension (sense of gangguan jiwa saat ini.
reality) dan PB. Faktor Keturunan
a. INSIGHT Adanya keluarga atau keturunan pasien yang
b. ORGANIK VS FUNGSIONAL mempunyai masalah kejiwaan dengan
c. SKIZOFRENIA VS NON SKIZOFRENIA menyebutkan gejala dan hubungan
d. EKSPLORASI PROSES BERPIKIR kerabatnya.
 HETERO ANAMNESIS (didapat dari: …………………………. ) Faktor Organik
1. Rincian keluhan utama : Adanya riwayat gangguan fisik yang
 Berupa perubahan perilaku, suasana hati, pola diperkirakan berkaitan dengan gangguan
pikir atau yang timbul sejak kurun tertentu, jiwanya saat ini
dengan menilai intensitas, kwalitas dan Faktor Pencetus
durasinya -> KEGAWATAN PSIKIATRIK Kondisi atau suasana yang diperkirakan
 Gaduh gelisah merupakan stresor kehidupan sehingga
 Penelantaran diri menimbulkan gangguan jiwanya
 Ide/percobaan bunuh diri
 Sindroma lepas obat STATUS INTERNISTIK
2. Gejala lain yang menyertai keluhan utama.
 Tensi : mmHg. Nadi : x/menit Respirasi : x/menit
 Simptom-simptom yang terjadi bersamaan
 Suhu : 0C
waktunya dengan timbulnya keluhan utama
 Keadaan Umum
NB : BERKAITAN DENGAN PENATALAKSANAAN!!! Kepala/leher :

1
 Rangkuman Jiwa Mell 2021

Thorax :  Tilikan derajat 4 sadar bahwa sakitnya

Abdomen : disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui
Extremitas : dalam dirinya
 Tilikan derajat 5 sadar bahwa dirinya sakit tetapi
STATUS NEUROLOGIS tidak bisa menerapkan dalam mengatasinya
(tilikan intelektual)
- GCS:
 Tilikan derajat 6 sadar bahwa dirinya sakit dan
- Meningeal Sign :
sudah bisa menerapkannya sampai
- Refleks Fisiologik:
kesembuhannya (tilikan emosional sejati)
- Refleks Patologik:
D. Orientasi
STATUS PSIKIATRI - Dokter harus menentukan apakah pasien dapat
A. Kesan Umum menyebutkan dengan tepat tanggal, waktu, dan hari.
- Merupakan gambaran tampilan dan kesan keseluruhan - Penilaian terhadap 10 tempat dapat dinilai dari
terhadap pasien yang direfleksikan dari postur, sikap, bagaimana mereka berperilaku dan mengetahui dimana
cara berpakaian dan berdandan. mereka berada.
- Perhatikan tatapan mata, kerutan dahi, tremor atau - Penilaian terhadap orang dapat dinilai dengan
keringat di muka yang merupakan tanda adanya menanyakan nama-nama orang terdekat
kecemasan.
- Perlambatan dari pergerakkan tubuh, aktivitas tanpa E. Daya Ingat
tujuan, hiperaktivitas, dan agitasi perlu diperhatikan. - Adalah kemampuan seseorang untuk menggunakan
fungsi daya ingatnya dalam hal encoding, retension dan
- Penilaian terhadap sikap pasien dapat digambarkan
recall.
sebagai sikap yang kooperatif, bersahabat, penuh
- Mencakup daya ingat jangka panjang, jangka menengah
perhatian, jujur.
dan jangka pendek
B. Kontak
F. Persepsi
- Kemampuan pasien dalam berinteraksi dan
- Gangguan persepsi melibatkan sistem sensorik seperti
berkomunikasi dengan pemeriksa yang dapat dilakukan
auditorik, visual, olfaktorik, atau taktil.
secara verbal dan atau non verbal
 Halusinasi: pencerapan timbul tanpa adanya suatu
- Kwalitas Interaksi dan komunikasi yang terjadi dalam
rangsangan pada sistim sensorik.
konteks saling memahami apa yang ingin disampaikan
 Ilusi: pencerapan yang salah terhadap suatu
dari kedua belah pihak menjadi ukuran dalam
rangsangan pada sistim sensorik.
menentukan kondisi klinis pasien.
C. Kesadaran
G. Proses Berpikir
- Adalah kemampuan seseorang dalam mengadakan relasi
- Pikiran dapat dibagi menjadi proses dan isi pikir. Proses
dan limitasi dalam hubungan dangan diri sendiri ataupun
pikir merupakan cara saat seseorang menyatukan semua
dengan lingkungannya.
ide-ide dan asosiasi-asosiasi yang membentuk pemikiran
- Daya Nilai dan Tilikan
seseorang.
Selama wawancara psikiatrik berlangsung, pemeriksa
- Perhatikan apakah pasien sungguh-sungguh menjawab
perlu memperhatikan kemampuan daya nilai sosial
pertanyaan yang disampaikan pemeriksa, apakah
pasien. Apakah pasien dapat memahami akibat dari
respons yang disampaikan pasien sesuai dengan
perbuatan yang dilakukannya dan apakah
pendidikan dan latar belakang budaya orang tsb. Isi pikir
pemahamannya ini mempengaruhi dirinya. Selain itu
merujuk kepada apa yang dipikirkan oleh seseorang
dokter perlu menilai pemahaman pasien terhadap
berupa ide, waham, preokupasi, dan obsesi.
penyakit yang dideritanya.
Derajat tilikan terdiri atas:
H. Afek/Emosi
 Tilikan derajat 1 menyangkal bahwa dirinya sakit Mood didefinisikan sebagai suasana perasaan yang bersifat
 Tilikan derajat 2 Mengakui dan menyangkal pervasive dan bertahan lama, yang mewarnai persepsi
bahwa dirinya sakit pada saat yang bersamaan. seseorang terhadap kehidupannya.
 Tilikan derajat 3 menyalahkan orang lain/faktor - Pemeriksaan dapat menilai suasana perasaan pasien dari
eksternal sebagai penyebab sakitnya pernyataan yang disampaikan oleh pasien, dari ekspresi
wajah, perilaku motorik, atau bila perlu dapat dinyatakan
2
 Rangkuman Jiwa Mell 2021

kepada pasien tentang suasana perasaan yang Contoh :

dialaminya. - F 20.04 -> Skizofrenia paranoid, Remisi tidak sempurna.
Afek merupkan respons emosional saat sekarang, yang dapat F -> merupakan kode untuk seluruh gangguan psikiatrik.
dinilai melalui ekspresi wajah, pembicaraan, sikap dan gerak 20.0 -> merupakan kode untuk Skizofrenia(20) dan
gerik tubuh pasien (bahasa tubuh). subtipe paranoid (0)
- Afek mencerminkan situasi emosi sesaat, dapat 4 -> merupakan kode untuk jenis perjalanan penyakit
bersesuaian dengan mood maupun tidak. berupa Remisi tidak sempurna , kode terakhir ini
bervariasi dari 0 sampai 9.
I. Kemauan Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinis
Dorongan untuk melakukan sesuatu yang bertujuan. Merupakan kondisi awal dari proses konsultasi, misalnya ada
- Mencakup ADL, kegiatan sosial dan penggunaan waktu kesulitan belajar yang belum tentu dapat ditegakkan menjadi
luang. diagnosis dari gangguan klinis atau mungkin diagnosis
J. Psikomotor tertunda. Sebagai hasil akhir mungkin akan cukup ke bagian
Fungsi motorik yang digerakkan oleh kehendak fungsi psikologi saja atau bila ada gangguan klinis ke psikiater.
psikisnya
- Bukan gerakan yang dipengaruhi oleh fungsi refleks atau Axis II : Ciri kepribadian premorbid Gangguan
keterbatasan fungsi motoriknya. kepribadian Retardasi Mental
Gangguan Kepribadian
Diagnosis gangguan kepribadian ditegakkan apabila telah
DIAGNOSIS MULTI AKSIAL memenuhi kriteria diagnosis yang sesuai. Apabila keadaan
1. Mendapatkan informasi komprehensif sehingga dapat klinis tidak memenuhi kriteria tersebut, namun sudah
membantu dalam: diputuskan mengarah ke salah satu diagnosis kepribadian yang
 Perencanaan terapi ada, maka hendaknya ditetapkan sebagai ciri/gambaran
 Meramalkan outcome atau prognosis kepribadian khas. Penegakan diagnosis gangguan kepribadian
2. Sistimatika yang mudah sehingga juga harus menyertakan nomor kode dari gangguan tersebut
 Komunikasi /informasi klinis dan bila aksis ini merupakan diagnosis utama maka harus
 Menagkap kompleksitas situasi klinis ditambahkan lagi belakangnya keterangan “(Diagnosis
 Menggambarkan heterogenitas individu dengan Utama)”. Bila masih merupakan ciri/gambaran kepribadian,
diagnosis klinis yang sama maka tidak perlu disebutkan nomor kodenya.
Contoh :
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL PPDGJ III - Axis II : F60.0 Gangguan kepribadian paranoid
 Axis I : Gangguan Klinis Kondisi lain yang menjadi fokus - Axis II : Gambaran kepribadian schizoid
perhatian (Kode Z) Retardasi Mental
 Axis II : Ciri kepribadian premorbid Gangguan Diagnosis ini dibuat bila terdapat perkembangan intelegensi
kepribadian Retardasi Mental subnormal dengan tetap menulis nomor kode dan bila
 Axis III : Kondisi Medik Umum memang merupakan diagnosis utama juga harus disebutkan,
 Axis IV : Masalah Psikososial dan Lingkungan (keluarga, seperti yang telah disebutkan di atas.
lingkungan sosial, pendidikan, pekerjaan, perumahan,
ekonomi, akses pelayanan kesehatan, hukum, Axis III : Kondisi Medik Umum
psikososial)  Di sini merupakan kondisi fisik yang kelainannya ada mulai
 Axis V : Penilaian Fungsi secara Global (GAF scale) kode A sampai dengan Z (kecuali F) sesuai dengan
pengkodean pada ICD-10.
Axis I : Gangguan Klinis  Secara ringkas, rujukan kode ini ada di buku saku PPDGJ-III.
Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian (Kode Z) Contoh hal yang penting adalah ada gangguan sistemik
Gangguan Klinis seperti masalah pada hati, jantung, dan ginjal.
Adalah sindrom klinik yang merupakan gabungan dari - Keterangan seperti ini diperlukan untuk pemilihan dan
beberapa gejala-gejala yang kemudian membentuk suatu pemberian obat, pertimbangan konsul ke bagian yang
diagnosis klinik, jadi bukan hanya satu gejala saja kemudian terkait, peringatan kepada lingkungan sekitar (misalnya
dibuat menjadi satu diagnosis. bila ada penyakit infeksi), dsb.

3
 Rangkuman Jiwa Mell 2021

Axis IV : Masalah Psikososial dan Lingkungan  20-11 Bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas
 Di sini biasanya yang dinilai adalah yang terjadi dalam sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri
kurun waktu lebih kurang setahun terakhir, meskipun  10-01 Persisten dan lebih serius
tidak menutup kemungkinan terjadi beberapa tahun  0 Informasi tidak adekuat.
sebelumnya tetapi yang traumanya atau akibatnya masih
ada/terasa sampai sekarang, atau mungkin juga belum RENCANA PENATALAKSANAAN
terjadi tetapi sudah membayang.
 Terapi Biologik/Fisik
 Derajat berat-ringan stresor secara umum didefinisikan
 Psikofarmaka
sebagai seberapa besar kemungkinan terjadinya
 Tetapi kejang Listrik (ECT)
gangguan kejiwaan akibat stresor tersebut pada populasi
umumnya. Derajat ini dikelompokkan menjadi 0 (tidak  Terapi Psikologik
jelas), 1 (tidak ada), 2 (hampir tidak ada), 3 (ringan), 4  Psikoterapi
(sedang), 5 (berat), 6 (sangat berat), 7 (malapetaka).  Konseling
 Psikososial
Axis V : Penilaian Fungsi secara Global (GAF scale)
 Di sini akan dinilai gejala, fungsi, dan disabilitas dari PROGNOSIS
individu yang dapat bersifat ringan, sementara, sedang,  Adanya faktor keturunan
berat, sangat berat/persisten dan serius terkait dengan  Adanya faktor pencetus yang bermakna
lingkungan rumah, keluarga, di luar rumah termasuk  Ciri kepribadian sebelum sakit
lingkungan dimana dia berinteraksi seperti  Pekerjaan
sekolah/akademi, pekerjaan, agama dll dimana dia ikut
 Pendidikan
terlibat.
 Dukungan keluarga
 Penilaian mengenai GAF scale bersifat sangat subjektif
dan membutuhkan pengalaman untuk menentukan  Faktor ekonomi
secara lebih tepat. Karena itu, pemberian nilai GAF scale  Dll.
dianjurkan tidak dengan angka pasti, tapi dalam rentang
nilai. Nilai GAF scale sejatinya selalu berubah dalam
waktu yang singkat, namun yang dituliskan disini adalah
rentang GAF scale yang dipertahankan selama
setidaknya beberapa bulan.
 GAF scale dinilai selama satu tahun terakhir
perkembangan gangguan kejiwaan yang dialami.

GLOBAL ASSESMENT OF FUNCTIONING ( GAF

SCALE)
 100-91 Gejala tidak ada, fungsi maksimal, tidak ada
masalah yang tidak tak tertanggulangi
 90-81 Gejala min, fungsi baik, cukup puas, tidak lebih
dari masalah harian biasa
 80-71 Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam sosial
 70-61 Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum baik
 60-51 Gejala dan disabilitas sedang
 50-41 Gejala dan disabilitas berat
 40-31 Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan
realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa
fungsi
 30-21 Disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai,
tidak mampu berfungsi dalam hampir semua bidang

4
 Rangkuman Jiwa Mell 2021

Catatan :