Skenario 4

Mengamuk

Seorang laki-laki berusia 27 tahun dibawa keluarganya ke IGD RS karena mengamuk berupa membanting-banting
barang dan memukul adiknya (gejala positif) di rumah tanpa alasan yang jelas. Saat di IGD, pasien berteriak-
teriak dan memukul seorang perawat (Gejala positif) sehingga dilakukan penanganan kegawatdaruratan. Setelah
penanganan tersebut, dokter melakukan anamnesis kepada keluarga pasien.

Dari alloanamnesis didapatkan informasi bahwa 1 bulan yang lalu (diagnosis skizofrenia), pasien sering marah-
marah tanpa alasan, bicara dan tertawa sendiri (Gejala positif). Pasien juga sering mengomeli anggota
keluarganya dan juga tetangga sekitarnya (asosial), sering gelisah dan berjalan mondar-mandir di halaman
rumah (Gejala prodromal). Pasien terlihat jarang mandi, makan dan pasien sering terlihat jarang tidur pada
malam hari (quality of life turun). Pasien diketahui mengalami DO dari tempat kuliahnya dan pacarnya yang
telah menjalin hubungan selama 10 tahun menikah dengan laki-laki lain (penyebab, stress environtment).
Pasien tidak memiliki riwayat trauma (gg organik disingkirkan). Pada pemeriksaan didapatkan seorang laki-laki
dengan penampilan sesuai umur, kulit tampak kusam tampak tidak tenang, kurang kooperatif, mood dan afek serasi,
ditemukan halusinasi visual dan auditorik berupa merasa melihat laki-laki yang merebut pacarnya mengejek
dirinya yang DO sehingga ditinggalkan oleh sang pacar,

Sedangkan pada isi pikir ditemukan waham kebesaran dan waham curiga. Untuk fungsi kognitif didapatkani
kesadaran compos mentis, orientasi waktu, tempat dan orang dalam kondisi baik, tilikan derajat satu. Dokter
memutuskan bahwa kondisi pasien merupakan salah satu bentuk kegawatan psikiatri dan memutuskan untuk
memondokkan pasien di Rumah Sakit.

Kata Sulit
Tilikan derajat 1: kesadaran dan pemahaman pasien terhadap keadaan sakitnya.

Pertanyaan
1. Kenapa pasien bisa muncul gejala positif (mengamuk, membanting barang, dll)
Terlalu aktif  ada hubungannya dengan faktor neurohormonalnya
Kelebihan dopamin  eksitasi gerakan
Dan GABA berkurang  inhibisi berkurang
Kelebihan serotonin  kekuatan yg berlebih  pengen melampiaskan moodnya yg berlebih dg melukai
orang lain
Sistem limbik bisa berkurang
Nodus frontal bisa mengecil
2. Jika obat antipsikotik dihentikan, bagaimana prognosisnya?
 Tidak bisa dihentikan  kl dihentikan bisa jadi relapse karna untuk ngurangin waham halusinasinya  kl
dihentikan malah bisa lebih parah
3. Apa saja bentuk kegawatan psikiatri? Gaduh gelisah, tindak kekerasan, percobaan bunuh diri, sindrom
neuroleptik maligna (demam, pemberian obat tiba2)
4. Indikasi memondokkan dan memulangkan pasien?
Ranap: ada kondisi GD, pasien ga stabil, blm bisa rawat diri, percobaan bunuh diri
Kl udah selese / stabil bisa rajal
5. Apakah faktor risiko penyakit? Laki2 >1.4x dari pr, usia awal 20 laki2, usia akhir 20 perempuan
6. Hasil pemeriksaan yg didapatkan diskenario? Gejala positif (berteriak2 mukul perawat, ngamuk, banting2
barang dan mukul adek, onste skizo 1 bulan, bicara dan tertawa sendiri), QoL buruk, gejala prodromal
( mengomeli anggota keluarga dan tetangga sekitar, sering gelisah, berjalan mondar mandir), penyebab
(putus), halusinasi visual, auditori, isi pikir(curiga sm orang dan merasa dirinya punya kekuatan tertentu),
kesadaran baik, tilikan derajat 1.
7. Anamnesis dilakukan stlh pasien stabil saja atau alloanamnesis dg keluarga bagaimanaa?

INTERPRETASI PEMERIKSAAN  Tilikan derajat satu  Tilikan: kemampuan

 Penampilan sesuai umur, kulit tampak kusam memahami arti dari suatu situasi / pasien
tampak tidak tenang  sadar dan paham thd penyakitnya 

 Kurang kooperatif 
 Pasien ada Penyangkalan secara total 
dia menyangkal kalo dia sakit 
 Mood dan afek serasi 
 Mood: perasaan yg fluktuatif & punya sifat
bertahan lama
 Afek: perasaan yg bersifat sementara ->
ditunjukkin lewat ekspresi wajah, tubuh,
pembicaraan, sikap 
Mood & afek serasi -> ekspresi tampak serasi dg
suasana perasaan yg dihayati -> emosional dari
gagasan, pikiran, sama pembicaraan tu sesuai 
 Halusinasi visual & auditorik 
 Halusinasi visual: halusinasi ttg penglihatan
dlm bentuk jelas (orang) maupun ga jelas 
 Halusinasi auditorik: halusinasi ttg suara yg
dianggap nyata 

Isi pikir: 
Waham: gangguan isi pikir berupa keyakinan yang
keliru, ga realistis, dan gabisa diubah. Ga sesuai sama
budaya & latar belakang pasien 

 Waham kebesaran  Percaya kalo dia orang yg

sangat kuat dan berkuasa 
 Waham curiga  Percaya kalo dia / seseorang
yg dekat sama dia diasakiti / ada orang yg
berencana menyakiti dia atau memata-matai dia 

Fungsi kognitif: 
 Compos mentis: sadar penuh 
 Orientasi waktu, tempat, orang baik  bisa
mengenali objek / situasi 
 1. Agitasi dan agresi 
KEDARURATAN
2. Withdrawal  
PSIKIATRI 3. Intoksikasi zat 

4. Kekerasan domestik, anak, lansia 

5. perkosaan 

(American Psychiatric Association) 

Kedaruratan psikiatri adalah gangguan yg bersifat

akut, baik pada perilaku, pikiran, atau hubunhan
sosial yg membutuhkan intervensi segera yg
didefinisikan oleh pasien, keluarga pasien, atau
masyarakat 

(KMK Kegawatdaruratan Psikiatrik 2010) 

Psikiatri kegawatdaruratan adalah cabang psikiatri yg

mempelajari tindakan segera dalam upaya
menyelamatkan nyawa / pertolongan segera pada
psikiatri  percobaan bunuh diri, melukai diri,
mengganggu lingkungan dan masyarakat sekitar, atau
Cuma personal distress 

Proses evaluasi di kedaruratan psikiatri: 

1. Wawancara kedaruratan psikiatri 

2. Pemeriksaan fisik 

3. Pemeriksaan penunjang 

Hal yang harus dievaluasi dalam merujuk pasien 

risiko bunuh diri, risiko kekerasan, penilaian
psikososial 

Hal - hal yang harus diperhatikan di setting

kedaruratan: 
 Kalo di skenario kenapa masuk kedaruratan? Karena Klasifikasi
pasien mengamuk dan saat di IGD teriak2 & mukul
perawat  Klasifikasi Gangguan Psikotik: 

 Skizofrenia 
 Skizoafektif 
 Gangguan skizotipal 
 Psikotik akut dan sementara 
 Gangguan waham 
 Episode depresif 
 Gangguan afektif bipolar 

Etiologi dan Faktor Risiko

Belum jelas tapi ada beberapa faktor: 

 Faktor biologis  Adanya ketidakseimbangan

bahan kimia tertentu di otak  hiperaktivitas
sistem dopaminergik 
 Faktor genetik  Riwayat penyakit psikotik
pada keluarga meningkatkan risiko 
 Faktor lingkungan 
o Stressor kehidupan 
o Gabisa ngendaliin stress 
o Penyalahgunaan obat2an 
o Perub kejadian hidup -> peristiwa traumatis 
 Ciri kepribadian tertentu yang imatur 
GANGGUAN Ciri kepribadian skizoid, paranoid, dependen 

PSIKOTIK Keluhan Pasien

(PNPK Jiwa / Psikiatri, Pedoman Pelayanan Kegawatdaruratan
Psikiatri, PPK Primer )
1. Sulit berpikir / sulit konsentrasi 
2. Gabisa tidur, gamau makan
3. Perasaan gelisah, gabisa tenang, ketakutan 
4. Bicara kacau yg gabisa dimengerti 
5. Mendengar suara orang yg gabisa didenger
orang lain 
6. Ada pikiran aneh yg ga sesuai realita 
7. Marah tanpa sebab yg jelas, curiga berat,
perilaku kacau, perilaku kekerasan 
8. Menarik diri dari lingkungan, ga merawat diri
dg baik 

Kriteria Diagnosis ICD 10-PC

Gangguan psikotik adalah gangguan jiwa yang 1. Halusinasi -> auditorik 
ditandai dg ketidakmampuan / hendaya berat dalam 2. Waham (delusi) 
menilai realita yg terjadi  3. Perilaku kacau atau aneh 
4. Gangguan proses pikir -> bicara kacau & ga
kumpulin sindrom  manifes: halusinasi & dimengeri 
waham  5. Agitatif 
 6. Isolasi sosial  limbik, ganglia basalis (pusat gerakan halus jd ada
7. Perawatan diri yang buruk  perilaku aneh kayak jd kaku, tll hiperaktif),
perbesaran ventrikel, korteks mengecil

SKIZOFRENIA
(PPDGJ III, Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2, Kaplan Gejala 
Saddock, Konsensus Penatalaksanaan Gangguan
Skizofrenia PDSKJI )
Gejala positif  waham, halusinasi, gangguan
Definisi  pikiran formal 
Schizo: split, phrenia: mind  splitting of the mind
(pemisahan pikiran)  not split personality Misal kl kita ambil contoh fisiologi normal dan gejala

Skizofrenia adalah gangguan jiwa yg ditandai adanya Normal Symptoms

distorsi realita, disorganisasi, dan kemiskinan Heartbeat Takikardi
psikomotor  Body temp Fever
Gada kondisi Gejala positif
Merupakan sindrom  banyak tanda gejalanya dan normalnya
berbeda pasien berbeda jg tanda gejalanya
Dinamakan gejala psikotik
 Etiologi dan Patogenesis
- Delusi  keyakinan palsu bahwa pasien
 Faktor biologis  mungkin merasa sangat kuat tidak akan
mengubah pikiran mereka bahkan kl kita ngasih
Bisa ditemukan gangguan organik:  bukti thd suatu hal tersebut
a. Delusion of control  seseorang berpikir
 Pelebaran ventrikel tiga dan lateral  bahwa bbrp kekuatan luar atau seseorang
 Atrofi bilateral lobus temporomedial dan atau ada hal yg mengendalikan tindakan
gyrus parahippocampus, hippocampus, dan mereka
amygdala  b. Delusions of reference  penyiar tv
 Disorientasi spasial sel piramid berbicara langsung kpd mereka lwat tv
hippocampus  - Halusinasi
 Penurunan volume korteks prefrontal - Disorganized speech
dorsolateral  - Disorganized behavior (make lapis2 jaket
 Faktor biokimia  padahal musim panas)
Gejala psikotik timbul diperkirakan karena - Behavior catatonis
adanya gangguan neurotransmitter central
 peningkatan aktivitas dopamin, ada juga
yg bilang karena peningkatan
neurotransmitter serotonin & NE di sistem
limbik  Gejala negatif  merefleksikan tidak adanya fungsi
yg kalo orang normal tu ada -> miskin pembicaraan,
afek datar & tumpul, anhedon, kurang atensi, dll 
 Genetik 
Penurunan emosi, kehilangan minat
Angka kejadian skizofren meningkat pada
keluarga dg riwayat yg sama  diturunkan
Flat affect
secara bermakna, kompleks, poligen 

Neuropatologi Alogia  miskin pembicaraan

Perubahan sistem organ  pusat kendali emosi dan Avolution  penurunan motivasi untuk nyelesein
perilaku manusia  pengurangan volume otak  tujuan ttntu jd dirymah trs tanpa mencoba
neuron berkurang  modulasi perilaku dan perintah menjangkau temen2nya / mencari pekerjaan
kurag  kontrol diri berkurang  ngenain sistem
Gangguan pikiran   Defisit dalam atensi & performance 
 Kemampuan buat menyelesaikan masalah
2. Gangguan proses pikir  menurun 
 Gangguan memori  
 Fungsi eksekutif 

Perjalanan Penyakit
Perjalanan Penyakit

- Prodromal
o Cemas, depresi, ketakutan, bingung
o Tiba2 atau perlahan
o Beberapa bulan sebelum dx
- Onset
o Late teen – early 20 th
o Perempuan lbh lama onsetnya
o Precipitating events (trauma
3. Gangguan isi pikir  emosional, penggunaan obat,
Waham perpisahan)
Semakin akut skizofrenia  makin sering - Secara Klasik  perburukan progresif dg
ditermui waham disorganisasi / waham ga eksaserbasi akut superimposed gangguan
sistematis  waham kejar, waham kebesaran, kronik
waham dikendalikan, waham cemburu, dll  - Penyakit seumur hidup tp bisa dicegah pake
obat
Gangguan persepsi  halusinasi, ilusi dan - Tp bisa jg relapse:
depersonalisasi  o 40% dalam 2 tahun pengobatan
o 80% dalam 2 tahun tanpa
Gangguan emosi  pengobatan
- Percobaan bunuh diri pada 50% pasien, 10%
Afek dasar yang sering:  sukses
- Usia harapan hidup berkurang
1. Afek tumpul / datar  - Sudden death and medical illness increased
2. Afek tak serasi 
3. Afek labil  Jenis-jenis
Gangguan penampilan dan perilaku umum  Skizofrenia Paranoid 
 Memenuhi kriteria umum dx skizofrenia 
Gaada yang khas  bisa sama kaya orang normal,  Tambahan: 
atau bisa aneh - aneh banget  o Halusinasi dan/atau waham harus menonjol 
c. Suara2 halusinasi yg mengancam
Gangguan motivasi  pasien / memberi perintah atau halusinasi
auditorik tanpa verbal  whistling,
o Kehilangan kehendak  humming, laughing 
o Disorganisasi 
d. Halusinasi pembauan / pengecapan rasa 
o Tidak berkegiatan 
Halusinasi visual bisa ada tapi jarang
menonjol 
Gangguan neurokognitif 
e. Waham hampir tiap jenis 
Paling khas: 
Ada defisit neurokogniti  gambaran inti
skizofrenia  o Delusion of control  waham
kendali akan kekuatan dari luar
 o Delusion of influence  7. Gejala lain -> comman automatism
waham dipengaruhi akan (patuh perintah), mengulang kata / kalimat 
kekuatan dari luar
o Delusion of passivity  Gejala katatonik bisa dicetuskan oleh penyakit otak,
gang metabolik, alkohol, obat2an, atau terjadi pada
waham dirinya (gerakan /
gang afektif 
pikiran / tindakan / indra
tertentu) tak berdaya akan
kekuatan dari luar Skizofrenia tak terinci 
o Waham kejar-kejaran 
 Memenuhi kriteria umum dx skizofrenia 
 Ga memenuhi kriteria dx skizofrenia
 Gangguan afektif dan katatonik ga
paranoid, hebefrenik, atau katatonik 
terlalu menonjol 
 Ga memenuhi kriteria utk skizofrenia
residual atau depresi pasca-skizofrenia 
Skizofrenia hebefrenik 
Depresi pasca skizofrenia 
 Memenuhi kriteria umum dx skizofrenia 
 Dx hebefrenia pertama kali ditegakkan usia
 Diagnosis harus ditegakkan hanya kalau: 
remaja / dewasa muda (onset 15-25 tahun) 
1. Pasien udah skizofrenia selama 12
 Kepribadian premorbid -> ciri khas: pemalu
bulan terakhir 
dan senang menyendiri 
2. Beberapa gejala skizofrenia masih
 Buat meyakinkan dx perlu pengamatan ada 
kontinu 2-3 bulan buat memastikan gambaran 3. Gejala2 depresif menonjol &
khas nya bener2 bertahan:  mengganggu, memenuhi min kriteria episode
o Perilaku yg ga bertanggungjawab depresif, dan udah ada min 2 minggu 
& gabisa diramalkan, serta mannerisme,
cenderung menyendiri, perilaku nunjukkin
hampa tujuan & perasaan 
o Afek pasien dangkal & ga wajar,
sering cekikikan atau perasaan puas diri, Skizofrenia residual 
senyum sendiri, atau sikap tinggi hati,
tertawa menyeringai, mannerisme,  Harus dipenuhi semua: 
mengibuli dg senda gurau, keluhan 1. Gejela negatif skizofrenia
hipokondriakal, ungkapan kata yg menonjol: 
diulang2   Perlambatan
o Proses pikir mengalami psikomotorik 
disorganisasi & pembicaraan ga menentu &  Aktivitas menurun 
inkoheren   Afek menumpul 
 Sikap pasif dan ketiadaan
 Gangguan afektif & dorongan kehendak, inisiatif 
gangguan proses pikir menonjol   Miskin pembicaraan 
 Komunikasi non verbal
buruk 
Skizofrenia katatonik 
 Perawatan diri & kinerja
sosial buruk 
 Memenuhi kriteria umum dx skizofrenia  2. Min ada riwayat 2 episode psikotik
 1/lebih perllaku ini harus mendominasi:  yg jelas di masa lalu yg memenuhi kriteria
1. Stupor atau mutisme  skizofrenia 
2. Gaduh-gelisah  3. Min 1 tahun sejak pertama kali
3. Menampilkan posisi tubuh tertentu  muncul gejala psikotik  gejala waham
4. Negativisme  & halusinasi udah berkurang & muncul
5. Rigiditas  sindrom negatif skizofrenia 
6. Fleksibilitas cerea  4. Ga ada demensia / gang otak
organik lain 
Skizofrenia simpleks  1. RANAP
2. Antipsikotik
Dx sulit ditentukan soalnya harus observasi:  3. Terapi perilaku, group, rehabilitasi
tergantungan pemantapan perkembangan yg perlahan 4. ECT (Electroconvulsive therapy)  psikotik
dan progresif dari:  akut, s. katatonik

 Gejala "negatif" yg khas dari skizofrenia

resudial tanpa diawali riwayat halusinasi,
waham, atau manifes lain dari episode psikotik,
dan 
 Disertai perubahan2 perilaku pribadi yg
bermakna -> manifes: kehilangan minat yg
mencolok, ga ngapa-ngapain, gaada tujuan
hidup, penarikan diri secara sosial 

Penatalaksanaan 

1. Fase akut 

1. Farmakoterapi 

Tujuan: mencegah pasien melukai dirinya /

orang lain, mengendalikan perilaku yg
merusak, mengurangi beratnya gejala
psikotik & gejala lain (Agitasi, agresi, gaduh
gelisah) 

Langkah pertama: 

 Bicara pada pasien & ngasi

ketenangan 

Langkah kedua 

 Keputusan untuk memulai ngasi

obat 
 Pasien diikat / diisolasi  kalo
berbahaya thd diri sendiri & orang
lain  Pengikatan Cuma boleh 2-4
jam 

haloperidol (untuk ngobatin psikotik

akut), diazepam (penenang)
  Klasifikasi berdasar sifar
SKIZOAFEKTIF psikomotorik 
 Delirium hipoaktif 
Skizoafektif adalah gangguan jiwa yang ditandai dg 2
Pasien bersikap tenang dan menarik diri,
gambaran berulang yaitu gangguan skizofrenia dan
tampilan kliniis letargi dan sedasi, respon
episode mood bauk depresi mayor maupun bipolar 
lambat terhadap rangsangan, pergerakan
spontan minim 
Subtipe
 Delirium hiperaktif
Pasien tampak agitasi, hipervigilansi
1. Tipe manik 
(pemusatan perhatian berlebih), bisa ada
2. Tipe depresi 
3. Tipe campuran  halusinasi dan delusi 
 Delirium campuran 
Pedoman Diagnosis (ICD X/PPDGJ Campuran hipoaktif dan hiperaktif 
III)
Manifestasi Klinis
Dx dibuat kalo gejala2 definitif adanya skizofren & keadaan kesadaran berkabut / berkurangnya
gang afektif sama2 menonjol barengan, atau dlm kejernihan kewaspadaan terhadap lingkungan 
beberapa hari yg satu sesudah yg lain dalam episode
penyakit yg sama -> konsekuensinya episode
penyakit ga memenuhi kriteria skizofren / manik / 1. Berkurangnya atensi, defisit memori,
depresif  disorientasi, gang berbahasa 
2. Agitasi psikomotor 
3. Gang persepsi 
1. Gangguan skizoafektif tipe manik  4. Gang emosi 
5. Kekacauan arus dan isi pikir 
Suasana perasaan harus meningkat secara 6. Gang siklus tidur-bangun 
menonjol / ada peningkatan suasana perasaan yg 7. Terjadi dlm periode waktu yg pendek &
ga mencolok tp dikombinasi sama iritabilitas / cenderung berfluktuasi dalam sehari 
gelisah yg meningkat 
 Pedoman Diagnostik
Dalam episode yg sama harus jelas min 1 / lebih
baik 2 gejala skizofrenia yg khas 
Delirium, bukan akibat alkohol dan zat psikoaktif
lain 
2. Gangguan skizoafektif tipe depresif 
Harus ada depresi yg menonjol, ditambah min 2
gejala depresi yg khas / kelainan perilaku yg ada  Gangguan kesadaran dan perhatian: 
di kriteria episode depresif o Dari taraf kesadaran berkabut -
Dalam episode yg sama harus ada min 1/lebih 2 koma 
gejala skizofren yg khas  o Penurunan kemampuan utk
mengarahkan, memusatkan,
3. Gangguan skizoafektif tipe campuran  mempertahankan, dan mengalihkan
perhatian 
Gangguan dg gejala2 skizofrenia ada secara  Gangguan kognitif secara umum: 
bersama2 dg gejala2 gang afektif bipolar tipe o Distorsi persepsi, ilusi, dan
campuran  halusinasi  seringnya visual 
o Hendaya daya pikir & pengertian
abstrak, dengan atau tanpa waham
DELIRIUM yg bersifat sementara tapi khas bgt
ada inkohorensi ringan 
Delirium adalah suatu sindro, yg ditandai dg gang o Hendaya daya ingat segeran dan
kesadaran dan kognisi yg terjadi secara akut dan jangka pendek  daya ingat jangka
berfluktuasi  panjang masih ok 
 o Disorientasi waktu berat:
disorientasi tempat & orang 
 Gangguan psikomotor 
o Hipo/hiperaktivitas dan pengalihan
aktivitas yg ga terduga dari satu ke
yang lain 
o Waktu bereaksi yg lebih panjang 
o Arus pembicaraan bertambah /
berkurang 
o Reaksi terperanjat meningkat 
 Gangguan siklus tidur-bangun 
o Insomnia  berat: gabisa tidur
samsek / ngantuk siang hari aja 
o Gejala memburuk malam hari 
o Mimpi yg mengganggu / mimpi
buruk  berlanjut jadi halusinasi
abis bangun tidur 
 Gangguan emosional 

Depresi, anxietas atau takut, mudah

marah, euforia, apatis, atau rasa
kehilangan akal 

 Onset biasanya cepat, perjalanan

penyakit hilang-timbul tiap hari,
kurang dari 6 bulan