GANGGUAN

PSIKOTIK
 Psikosis

Ditandai Oleh

• Terganggunya realitas atau kemampuan menilai kenyataan

Distorsi pikiran dan persepsi:
• Halusinasi
• Waham/delusi

• Emosi yang tidak patut atau rentangnya sempit

• Pembicaraan yang inkoheren atau irelevan

• Kecurigaan berlebihan dan tak berdasar

Psikosis

• Dapat terlihat abnormalitas perilaku yang berat, seperti perilaku

disorganisasi, agitasi, eksitasi, dan inaktivitas/overaktivitas.

• Dapat juga terlihat gangguan emosi, seperti apati atau diskoneksitas

antara emosi yang utarakan dengan afek yang diobservasi (seperti
ekspresi wajah dan bahasa tubuh)
Kondisi Yang Menimbulkan Psikosis

Gangguan psikiatri:
• Skizofrenia dan gangguan terkait,

Gangguan psikiatri:
• Skizofrenia dan gangguan terkait,

Gangguan penyalahgunaan zat

• Terutama amfetamin dan halusinogen

Mengapa Psikosis relevan bagi

pekerja Puskesmas?
• Prevalensi – Riskesdas 2013
• Nasional = 1,7‰ (1,7 per seribu)
• Dampak yang dramatis pada individu, keluarga,
dan masyarakat
• Pelanggaran HAM
• Sering diabaikan
• Dapat dilakukan tatalaksana yang efektif di
layanan primer
Penyebab Psikosis

Faktor Biologik Faktor Psikologik

Faktor Sosial

Awitan (Onset)

• Dapat mendadak atau perlahan‐lahan

• Sering awitan antara usia 15 ‐ 25 tahun (normalnya beberapa
tahun lebih dulu pada lai‐laki)
• Sering kali awitannya mempunyai fase pre‐psikotik dengan
meningkatnya gejala negatif yang diikuti oleh fase psikotik yang
jelas dengan gejala positif (lihat dua slide berikut)
Perjalanan Penyakit

Perjalanan Penyakit

• Sebagian individu memiliki perjalanan penyakit yang relatif

stabil, sementara sebagian yang lain memperlihatkan
perburukan progresif yang berhubungan dengan disabilitas
yang cukup berat.
• Luaran klinis:
orang tersebut pulih sepenuhnya atau pulih sebagian
dengan beberapa gejala tertinggal;
orang tersebut pulih tetapi terdapat beberapa episode
berikutnya (relaps/kambuh); dan
gejala berlanjut sampai 3 bulan atau lebih (psikosis
kronik)  dapat terjadi perburukan fungsi (deteriorasi)
 Pokok Bahasan B. Pengenalan gejala, identifikasi
kasus, dan diagnosis gangguan psikotik

Gejala Negatif

• Emosi yang mendatar

• Tidak adanya motivasi dan energi

• Kehilangan minat dan kesenangan dalam aktivitas

• Interaksi sosial berkurang

Sering kali gejala negatif menjadi lebih menonjol pada fase yang
lebih lanjut (kronis)
 Pokok Bahasan B. Pengenalan gejala, identifikasi
kasus, dan diagnosis gangguan psikotik

Gejala Positif

Distorsi persepsi Halusinasi

Distorsi pikiran Waham

Kesulitan dalam mempertahankan

Pembicaraan terdisorganisasi percakapan dan/atau tetap fokus
pada suatu topik

jPerilaku yang tidak biasa dan aneh

Perilaku terdisorganisasi serta kesulitan dalam merencanakan
dan menyelesaikan aktivitas

Respons terhadap obat

Gejala positif biasanya berespon terhadap pengobatan

dengan antipsikotik.
Gejala negatif kurang responsif terhadap obat
antipsikotik
 Pokok Bahasan B. Pengenalan gejala, identifikas
kasus, dan diagnosis gangguan psikotik

Identifikasi Gangguan Psikotik

Perilaku abnormal atau disorganisasi
contoh: pembicaraan inkoheren atau tidak relevan,
penampilan yang tidak lazim, tidak rapi, perawatan diri
buruk

Delusi/waham

Kecurigaan atau keyakinan yang jelas keliru dan

dipertahankan

Halusinasi
Mendengar suara atau melihat sesuatu yang tidak
nyata
Mengabaikan tanggung jawab yang biasa dikerjakan
terkait dengan pekerjaan, sekolah, rumah tangga,
dan aktivitas sosial

Gejala manik

Beberapa hari merasakan kebahagiaan yang abnormal,

terlalu bersemangat, banyak bicara,

Diagnosis Gangguan Psikotik

1. Apakah orang ini mengalami psikosis akut?
2. Apakah orang ini mengalami psikosis kronis?
3. Apakah orang ini mengalami episode manik akut?
4. Cari kondisi penyerta
 Diagnosis Gangguan Psikotik

1. Apakah orang ini mengalami psikosis akut?

• Inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan

• Delusi
• Halusinasi
• Perilaku menarik diri, agitasi, atau kacau
• Keyakinan bahwa ada pikiran yang disisipkan atau
tersiar
• Penarikan diri dari lingkungan sosial dan penelantaran
tanggung jawab pekerjaan, sekolah, rumah tangga, atau
aktivitas sehari‐hari

Tanyakan pada orang itu atau

pelaku rawat:

• Kapan episode ini dimulai

• Adakah episode sebelumnya
• Detil tatalaksana sebelumnya atau saat ini
 Diagnosis Gangguan Psikotik

1. Apakah orang ini mengalami psikosis akut?

• Jika ada gejala‐gejala multipel, kemungkinan psikosis

• Jika episode ini:

• episode pertama ATAU
• kekambuhan ATAU
• perburukan gejala‐gejala psikotik
• Episode psikotik akut

• Singkirkan gejala psikotik akibat:

• Intoksikasi atau putus zat alkohol atau zat psikoaktif
lain (Merujuk pada modul alkohol/zat psikoaktif » ALK
dan » DRU)
• Delirium akibat kondisi medik akut seperti malaria
serebral, infeksi sistemik/sepsis, trauma kepala

2. Apakah orang ini mengalami psikosis kronis?

Jika gejala-gejala berlangsung lebih dari 3 tahun

YA

Kemungkinan Lihat Kotak

Psikosis Kronis Penatalaksanaan di
mhGAP IG
 Diagnosis Gangguan Psikotik

3. Apakah orang ini mengalami episode manik akut?

Cari:
Gejala-gejala yang berlangsung beberapa hari:
1. Mood yang meningkat bermakna/iritabel
2. Energi/aktivitas yang berlebihan
3. Berbicara berlebihan
4. Kurang berhati-hati

Riwayat:
1. Mood depresi
2. Energi/aktivitas menurun

Lihat Modul Gangguan

YA Bipolar (Dianjurkan
untuk dirujuk apabila
Kemungkinan Modul Gangguan
Gangguan Bipolar Bipolar tidak diajarkan)

2. Apakah orang ini mengalami psikosis kronis?

Orang yang mengalami episode manik saja (tanpa
depresi) juga diklasifikasikan sebagai menderita
gangguan bipolar
Remisi sempurna di antara episode sangat sering
terjadi pada gangguan bipolar
 Diagnosis Gangguan Psikotik

4. Cari kondisi penyerta

• Gangguan penggunaan alkohol atau obat/zat
• Bunuh diri/mencederai diri
• Demensia
• Penyakit fisik yang bersamaan: pertimbangkan
khususnya tanda/gejala yang mencurigakan stroke,
diabetes, hipertensi, HIV/AIDS, malaria serebral atau
obat‐obatan (misalnya steroid)

Tangani keduanya, baik

YA
psikosis maupun kondisi
yang menyertai itu
Jika YA, maka
 Intervensi Psikosiosial dan Intervensi
Farmakologik Gangguan Psikotik

Rencana Penatalaksanaan

1. Intervensi Psikososial
2. Intervensi Farmakologik

Intervensi Farmakologik

1. Memulai medikasi antipsikotik

2. Monitoring seseorang dalam terapi
antipsikotik
3. Menghentikan medikasi antipsikotik
1. Memulai medikasi antipsikotik

Untuk mengontrol gejala‐gejala psikotik akut secara

tepat, sebaiknya memulai terapi antipsikotik
secepatnya sesudah penilaian.
Pertimbangkan terapi intramuskular akut jika terapi
oral tidak mungkin dilaksanakan. Jangan meresepkan
injeksi depo/jangka panjang untuk mengontrol gejala‐
gejala psikotik akut secara tepat.
Resepkan satu antipsikotik dalam 1 waktu
(monoterapi).
“Start low, go slow”: Mulai dengan dosis rendah yang
ada dalam kisaran terapeutik (lihat tabel medikasi
antipsikotik untuk detilnya) dan naikkan dosis secara
perlahan hingga mencapai dosis efektif terendah,
untuk tujuan menurunkan risiko efek samping.
Coba melakukan terapi pada dosis optimum
sedikitnya 4 – 6 minggu sebelum mempertimbangkan
bahwa obat tersebut tidak efektif.
Haloperidol atau Klorpromazin oral sebaiknya
ditawarkan secara rutin pada orang dengan gangguan
psikotik.
KEPUTUSAN M,ENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR HK.01.07/MENKES/6485/2021
TENTANG FORMULARIUM NASIONAL -> PPK1

23. Psikofarmaka
23.1 Antiansietas
1. Diazepam inj 5 mg/mL (i.v)
2. Diazepam tab 2 mg, 5 mg
3. Lorazepam tab 0,5 mg, 1 mg, 2 mg
23.2 Antidepresi
1. Amitriptilin tab sal selaput 25 mg
2. Fluoksetin kaps 10 mg, 20 mg
23.3 Antiobsesikompulsi
1. Fluoksetin kaps 10 mg, 20 mg
23.4 Antipsikosis
1. Flufenazin inj 25mg/mL (i.m.) (dekanoat)
2. Haloperidol tab 1,5 mg, 2 mg, 5 mg
3. Haloperidol drops 2 mg/mL
4. Haloperidol inj 5 mg/mL (HCl)
5. Haloperidol inj 50 mg/mL (dekanoat)
6. Klorpromazin tab 25 mg, 100 mg
7. Klorpromazin inj 5 mg/mL
8. Risperidon tab 1 mg, 2 mg
23.7 Obat untuk Program Ketergantungan
1. Metadon sir 50 mg/5 mL
9. Antiparkinson
5. Triheksifenidil tab 2 mg
Obat Antipsikotik di Layanan Primer

Obat Antipsikotik Injeksi

Kesetaraan Dosis
2. Monitoring seseorang
dalam terapi antipsikotik

Jika respons tidak adekuat pada lebih dari satu antipsikotik,

menggunakan satu jenis medikasi pada durasi waktu dan
dosis yang adekuat:

Kaji ulang diagnosis (dan kemungkinan diagnosis

komorbid).
Singkirkan psikotik yang diakibatkan oleh alkohol atau
penyalahgunaan zat psikoaktif (meskipun sudah
disingkirkan sejak awal).
Pastikan kesetiaan pengobatan; pertimbangkan injeksi
antipsikotik depo/kerja panjang untuk memperbaiki
kesetiaan.
Pertimbangkan untuk menaikkan medikasi saat ini atau
menggantinya dengan medikasi lain.
Pertimbangkan antipsikotik generasi kedua (dengan
pengecualian pada clozapine), jika harga dan
ketersediaannya tidak terbatas, sebagai alternatif untuk
haloperidol atau klorpromazin.
Pertimbangkan clozapine bagi mereka yang tidak
berespons pada antipsikotik lain meskipun dalam durasi
waktu dan dosis yang adekuat. Clozapine mungkin
dipertimbangkan oleh penyedia layanan kesehatan
nonspesialistik di bawah supervisi profesional kesehatan
jiwa. Hal ini sebaiknya dipertimbangkan bila monitoring
laboratorium rutin tersedia, karena adanya risiko
agranulositosis yang mengancam nyawa
2. Monitoring seseorang
dalam terapi antipsikotik

Jika efek samping ekstrapiramidal

(seperti parkinsonism atau distonia)
terjadi:

Turunkan dosis antipsikotik,

dan

Pertimbangkan untuk mengganti ke

antipsikotik lain (contoh mengganti dari
haloperidol ke klorpromazine).

Pertimbangkan pemberian antikolinergik

untuk penggunaan jangka pendek jika
strategi tersebut gagal atau efek samping
ekstrapiramidal akut, hebat, atau
mengakibatkan disabilitas.
2. Monitoring seseorang
dalam terapi antipsikotik

Medikasi Antikolinergik:

Triheksifenidil (Benzhexol) digunakan

dengan dosis 4 – 12 mg perhari. Efek samping
meliputi sedasi, kebingungan/konfusi, dan
gangguan memori, terutama pada usia lanjut.
Efek samping yang jarang meliputi glaucoma
sudut tertutup, miasthenia gravis, obstruksi
gastrointestinal.
3. Menghentikan medikasi
antipsikotik

Untuk psikosis akut, lanjutkan terapi

antipsikotik hingga 12 bulan setelah remisi total.

Untuk orang dengan psikosis kronik,

pertimbangkan penghentian tatalaksana jika
orang tersebut stabil untuk beberapa tahun,
titikberatkan pada risiko kekambuhan setelah
penghentian di samping kemungkinan efek
samping medikasi, pertimbangkan pilihan pasien
melalui konsultasi dengan keluarga.

Jika memungkinkan, KONSUL KE SPESIALIS

terkait keputusan penghentian medikasi
antipsikotik.
 Distonia
Penatalaksanaan Efek Samping Parkinsonisme
Obat Antipsikotik Akatisia
Diskinesia Tardiva

DISTONIA

Gejala
Spasme otot pada bagian tubuh
Mata terputar ke atas (krisis okulogirik)
Kepala dan leher terputar ke satu arah (tortikolis)
Pasien mungkin tidak dapat menelan atau berbicara dengan jelas
Ekstrem: punggung melengkung atau rahang terdislokasi
Distonia akut sangat menakutkan dan menyakitkan

Awitan
Distonia akut:
Dalam beberapa jam setelah awal pemberian antipsikotik
Dalam beberapa menit jika im atau iv
Distonia tardiva:
Setelah beberapa bulan atau tahun

Pengobatan
Obat antikolinergik
Oral, im, atau iv -> tergangung keparahan gejala
ingat, pasuen mungkin tidak dapat menelan
Respon:
iv -> dalam 5 menit
im -> sekitar 20 menit
Mungkin perlu diganti dengan antipsikotik yang rendah risiko EPSnya
Tablet triheksifenidil 2 mg
Injeksi Difenhidramin 25 mg/ml (max. 300 mg)
 Parkinsonisme

Gejala
Tremor dan/atau digiditas
Bradikinesia (ekspresi wajah berkurang, datar, suara monoton,
gerakan lamban, tidak dapat memulai gerakan)
Bradifrenia (berpikir lambat)
Keluar banyak air liur
Parkinsonisme dapat dikelirukan dengan depresi atau gejala
negatif skizofrenia

Awitan
Beberapa hari sampai minggu setelah awal pemberian atau
setelah peningkatan dosis antipsikotik

Pengobatan
Beberapa pilihan (tergantung situasi):
Mengurangi dosis antipsikotik
Ganti ke obat antipsikotik atipikal (monoterapi)
Pemberian antikolinergik
Obat antikolinergik
Triheksifenidil tab 2 mg
Mayoritas pasien tidak memerlukan antikolinergik jangka panjang
-> evaluasi setiap 3 bulan
Jangan diberikan malam hari -> gejala biasanya tidak terjadi
waktu tidur
 Akatisia

Gejala
Perasaan subektif yang tidak menyenangkan mengenai
kegelisahan dari dalam dirinya dan dorongan kuat untuk bergerak
Menghentakkan kaki waktu duduk
Menggerakkan/menggoyangkan kaki, menyilangkan dan
meluruskan
Bergantian memindahkan berat badan ke kaki kiri dan kanan
Mondar mandir
Sering dikelirukan dengan agitasi psikotik

Awitan
Akatisia akut
Dalam beberapa jam sampai minggu setelah dimulainya
antipsikotik atau peningkatan dosis
Akatisia tardiva
Perlu waktu lebih lama
Dapat persisten setelah antipsikotik dihentikan

Pengobatan
Mengurangi dosis antipsikotik
Penggantian ke antipsikotik atipikal
Obat yang dapat digunakan
Propranolol 30 – 80 mg/hari (dosis terbagi)
Klonazepam dosis rendah
Difenhidramin
Antikolinergik tidak memberi manfaat
Intervensi Psikosiosial
Gangguan Psikotik

Intervensi Psikososial

Psikoedukasi

Fasilitasi rehabilitasi di komunitas

Follow-up
1. Psikoedukasi

Pesan untuk orang dengan Psikosis

Kemampuan orang tersebut dapat dipulihkan;
Penting: melanjutkan aktivitas sosial yang biasanya,
pendidikan, dan pekerjaan sejauh
memungkinkan;
Penderitaan dan masalah dapat dikurangi dengan
pengobatan;
Penting: minum obat secara teratur;
Hak setiap orang: dilibatkan dalam setiap keputusan yang
diambil berkaitan dengan pengobatannya;
Penting: menjaga kesehatan dengan diet sehat,
melakukan aktivitas fisik secara aktif, mempertahankan
perawatan diri.
2. Fasilitasi Rehabilitasi di Komunitas

Koordinasikan intervensi dengan:

1. staf kesehatan
2. sejawat yang bekerja di layanan sosial
3. organisasi yang bergerak di bidang disabilitas.
Fasilitasi hubungan dengan sumber‐sumber di bidang kesehatan
dan sosial demi terpenuhinya kebutuhan keluarga secara fisik,
mental dan kebutuhan di bidang kesehatan jiwa.

Dorong secara aktif orang dengan psikosis untuk mencoba

kembali aktivitas sosial, edukasional, dan okupasional yang
sesuai dan disarankan oleh anggota keluarga.
1. Fasilitasi keterlibatan kembali dalam aktivitas ekonomi dan sosial,
termasuk dukungan pekerjaan yang sesuai dengan konteks
sosial dan budaya.
2. Orang dengan psikosis seringkali didiskriminasi, oleh karenanya
penting untuk mengatasi pandangan negatif baik internal maupun
eksternal dan bekerja untuk mencapai kemungkinan kualitas
hidup terbaik.
3. Bekerjasama dengan agen‐agen lokal untuk menggali
kemungkinan kemungkinan kerja dan pendidikan, berdasarkan
kebutuhan dan tingkat keterampilan orang tersebut

Jika diperlukan dan tersedia, pikirkan kemungkinan adanya

dukungan perumahan/bantuan hidup.
1. Pertimbangkan secara matang kapasitas fungsional dan kebutuhan
akan dukungan dalam rangka memberikan petunjuk dan
memfasilitasi pengurusan perumahan yang optimal, pertimbangkan
hak asasi orang tersebut.
3. Follow-up

Orang dengan psikosis diminta untuk datang kontrol secara

teratur.
Follow‐up awal sebaiknya sesering mungkin, bahkan setiap
hari, sampai gejala akutnya mulai berespons dengan
pengobatan.
1. Setelah gejala‐gejala menunjukkan respons, kontrol satu
kali sebulan atau satu kali dalam 3 bulan dapat
direkomendasikan sesuai dengan kebutuhan klinis, faktor‐
faktor yang mungkin laksana seperti ketersediaan staf, jarak
dari klinik, dll.

Pelihara harapan dan optimisme yang relistis selama terapi.

Di setiap follow‐up, lakukan penilaian gejala, efek samping
obat dan kesetiaan terhadap pengobatan.
1. Ketidaksetiaan terhadap pengobatan umum terjadi dan
pelibatan pelaku rawat adalah penting dalam periode
tersebut.
Nilai dan kelola kondisi medis penyerta.
Nilai kebutuhan akan intervensi psikososial di setiap
kunjungan follow‐up
 Rujukan Kasus Gangguan
Psikotik

Rujukan bukan hanya berarti mengirimkan pasien

untuk mendapatkan penatalaksanaan dari pihak lain
(spesialis ataupun non‐spesialis), tetapi juga termasuk
konsultasi atau bertanya kepada yang lebih ahli

Mencari bantuan manakala sumber daya setempat

mengalami kesulitan atau tidak mampu menangani
kasus tertentu.
 Indikasi untuk merujuk
kasus
Kegawatdaruratan: perilaku kekerasan dan agitasi yang
tidak teratasi, efek samping yang berat
Resistensi pengobatan: tidak berespon adekuat terhadap
percobaan dua jenis antipsikotik dalam dosis dan lama
pemberian yang tepat

Konsultasi spesialis, jika tersedia,

dianjurkan untuk kasus:

Penderita wanita yang hamil atau menyusui

Penghentian pengobatan

Episode pertama

Jika terjadi keraguan dalam diagnosis

penatalaksanaan

Surat Rujukan

Dalam surat rujukan hendaknya disertakan informasi yang cukup

lengkap untuk menjamin kesinambungan layanan:
Riwayat singkat penyakit/kondisi sekarang
Hasil pemeriksaan dan diagnosis
Masalah yang dihadapi
Penatalaksanaan yang telah dilakukan
Tujuan rujukan
 Pasien yang berisiko tinggi
untuk depresi dan anxietas

A. Pasien yang mengeluhkan satu atau lebih dari lima gejala berikut:

1. Kelelahan, kehilangan tenaga

2. Berdebar
3. Keluhan gastrointestinal/pencernaan
4. Nyeri
5. Gangguan tidur

A. Pasien yang mengeluhkan satu atau lebih dari lima gejala berikut:

1. Pasien dengan penyakit fisik kronis (infeksi & non-

infeksi)
2. Pasien dengan keluhan fisik yang diduga ada
hubungannya dengan masalah kejiwaan (keluhan fisik
timbul/memberat jika ada masalah psikis;
psikosomatik)
3. Keluhan fisik beraneka ragam/berganti-ganti,
gangguan fisik/kelainan organik (-)
4. Pasien yang mengalami pengalaman hidup yang
ekstrem (trauma psikologis, stres yang berat,
kehilangan)
5. Pasien dengan disabilitas
 Jika pasien yang datang
termasuk kelompok A dan/atau
B tersebut Ajukan
Pertanyaan Penyaring/Skrining

Selama dua minggu terakhir bagaimana perasaan Bapak/Ibu?

Perasaan apa yang paling banyak Bapak/Ibu rasakan selama

dua minggu terakhir, apakah senang/gembira, sedih,
cemas/kawatir, takut, atau marah?

Apakah Bapak/Ibu kehilangan minat atau rasa senang

terhadap hal‐hal yang dulunya dinikmati?

Apakah Bapak/Ibu merasa tenaganya berkurang atau lelah

sepanjang waktu?
Sewaktu mengajar modul ini, saat melakukan
Praktik Lapangan di Puskesmas

Tujuan:
Memberi kesempatan peserta mempraktikkan pengetahuan
dan keterampilan yang didapat
Memberi masukan tentang apa yang sudah baik dan apa
yang perlu diperbaiki tentang keterampilan peserta

Setting:
Di Puskesmas, seperti memeriksa pasien sehari‐hari
Pasien tidak dipilihkan hanya yang menderita gangguan
jiwa, tetapi pasien umum
Praktik Bersama, satu tim terdiri dari dokter, perawat, dan
psikolog (kalau ada)

Praktik Lapangan di Puskesmas

Prosedur:
Pasien masuk bergiliran ke ruang periksa dan dilakukan
pemeriksaan seperti biasa
Manakala ditengarai ada faktor risiko depresi dan anxietas (A
dan/atau B), maka dilakukan pemeriksaan kondisi mental
Ajukan pertanyaan penyaring
Ikuti algoritma deteksi, kemudian lakukan prosedur diagnosis jika
deteksinya positif dan dilanjutkan dengan penatalaksanaan
1. Dokter melakukan penatalaksanaan farmakologis
2. Perawat melakukan asuhan keperawatan
3. Psikolog melakukan intervensi psikologik
Selesai praktik lapangan, dilakukan diskusi kasus yang ditemui