PENILAIAN PASIEN GERIATRI BERDASAR 5M

(KHUSUS MAHASISWA S-1)

Nama pasien :
Usia :
No rekam Medik :
Nama mahasiswa :
Tanggal pemeriksaan :

MIND
TO DO LIST HASIL PEMERIKSAAN
1. Melakukan pemeriksaan fisik, PF:
melakukan pemeriksaan Status neurologis:
MMSE dan GDS untuk Kekuatan Motorik:
mengetahui kondisi kognitif Sensorik: gangguan penglihatan ada/tidak ada
dan risiko depresi pada pasien Gangguan pendengaran ada/tidak ada
NI-XII:
Afek:
2. Menilai kemampuan pasien Mood:
untuk menentukan kapasitas MMSE skor:
pasien tersebut dalam GDS skor:
mengambil keputusan medis Interpretasi
3. Melakukan pemeriksaan CAM
pada pasien, mendeteksi
faktor presipitasi dan faktor
predisposisi
4. Jika terjadi gaduh gelisah,
Tentukan penyebab yang
melatarbelakangi, dan
mengidentifikasi strategi
tatalaksana untuk mencegah
restrain fisik dan farmakologi,
kecuali pasien berisiko untuk
mencelakai dirinya atau orang
lain
1. Melakukan penilaian skor ADL
dan IADL
2. Melakukan pemeriksaan
skrining risiko jatuh
3. mengidentifikasi faktor risiko
intrinsik dan ekstrinsik,
Pasien ini mampu/tidak mampu mengambil keputusan medis
Pada pasien ini terdapat/tidak terdapat gejala delirium
Faktor predisposisi:
Faktor presipitasi:
Latar belakang yang menyebabkan pasien gaduh gelisah:
Rencana diagnostik
Rencana tatalaksana
MOBILITAS
Skor ADL Barthel:
Interpretasi
Skor IADL:
Interpretasi
RIsiko jatuh:
Faktor intrinsik:
Faktor ekstrinsik:
4. Menilai bahaya lingkungan Pada pasien, bahaya lingkungan yang dapat meningkatkan risiko jatuh:
dan ketidaktepatan
penggunaan alat bantu gerak, Alat bantu yang digunakan pasien: tepat/tidak tepat

5. Menilai balans dan gait pasien Pasien terdapat gangguan instabilitas/tidak

Gait. Normal/tidak normal

6. Melakukan edukasi untuk Edukasi yang akan diberikan:

mencegah risiko jatuh

1. Mengisi tabel Rekonsiliasi Tabel rekonsiliasi obat pada pasien

medikasi: (obat resep, obat Nama obat, dosis, frekuensi, indikasi, teratur/tidak teratur
over the counter, suplemen,
vitamin, herbal): catat dosis,
frekuensi, indikasi, dan
hambatan terhadap
kepatuhan

2. Mendeteksi efek samping

obat dan kemungkinan Medication review
interaksi obat sesuai BEERS Nama obat, kemungkinan efek samping/interaksi,
criteria atau STOPP/START

3. Mendeteksi adanya
kemungkinan Prescribing
cascade Prescribing cascade

4. Menelaah kemungkinan
Deprescribing:
1. Melakukan evaluasi apakah
ada kemungkinan elderly
mistreatment atau
ketidaksetaraan perlakuan
dalam terhadap pasien
tersebut
2. Menilai dimana sebaiknya
pasien dirawat setelah pasien
hospitalisasi
Gejala baru
Kemungkinan obat yang menyebabkan
Kemungkinan prescribing cascade ya/tidak
Obat-obat yang memungkinkan untuk dikurangi dan alasan (Contoh: berpotensi tidak
tepat/berisiko tinggi/tidak ada indikasi)
MULTIKOMPLEKSITAS
Pada pasien ini terdapat kemungkinan/tidak terdapat kemungkinan adanya elderly
mistreatment
Pada pasien ini terdapat/tidak terdapat ketidaksetaraan perlakuan yang berhubungan
dengan usianya yang sudah lanjut
Jika pasien habis dirawat, kemana sebaiknya pasien melanjutkan perawatan?
3. Mendeteksi Bahaya Bahaya hospitalisasi pada pasien ini jika dirawat
hospitalisasi pada pasien

4. Membuat diagnosis medis

dan sindrom geriatri pada Temuan anamnesis dan PF yang penting:
pasien secara lengkap

5. Menyebutkan Fisiologi proses

penuaan dan
mengidentifikasinya pada Diagnosis pada pasien:
pasien

6. pemeriksaan kualitas hidup Sindrom geriatri yang ada pada pasien:

(EQ5D VAS), status nutrisi,
skrining Frailty (FRAIL score)
dan sarkopenia (SARC-F) pada
pasien Prognosis pasien:

7. Membuat prognosis pada

pasien
Fisiologi proses penuaan pada pasien ini yang sudah terjadi:

8. Membuat tatalaksana pada

pasien Kualitas hidup pasien (EQ5D)

9. Temuan anamnesis dan PF

yang penting Status frailty pada pasien
10. Menilai adanya efek samping Risiko sarkopenia pada pasien
imobilisasi jika pasien
memiliki imobilisasi
Status nutrisi pada pasien:
11. Apakah pasien memiliki ulkus
dekubitus edukasi nutrisi:

12. Apakah pasien memiliki

inkontinensia urin

Apakah pasien ini imobilisasi/tidak

Ulkus dekubitus. Ada/tidak ada

Inkontinensia urin. Ada/tidak ada

MASALAH PENTING PADA LANSIA

1. Mampu berkomunikasi Teknik komunikasi pada pasien/care giver:
dengan pasien lansia dengan
hormat dan sopan santun
serta berempati
2. Memahami pentingnya Dukungan spiritual pada pasien:
dukungan Kebutuhan
spiritual dan psikososial serta
 mendeteksi adanya gangguan Dukungan psikososial pada pasien:
psikososial
3. Mampu membuat kerangka
masalah untuk menentukan Risiko gangguan psikososial pada pasien
prioritas tatalaksana pada
pasien
4. Mengetahui pentingnya ACP Prioritas tatalaksana pada pasien sesuai kerangka masalah:
(advance care planning) dan
mampu menyebutkan prinsip-
prinsip ACP pada kasus Perlukah ACP pada pasien? Ya/tidak
tertentu di populasi geriatri
Sebutkan alasannya

Yang membuat penilaian

nama