Modul Pediatri

Sub Modul
Tatalaksana Kedokteran Fisik danRehabilitasi
pada
Kelainan Angulasi Lutut

Kolegium Ilmu Kedokteran Fisik dan

Rehabilitasi Indonesia

0
 Sub Modul
Tatalaksana Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi pada
Kelainan Angulasi Lutut

I. Waktu

Mengembangkan Kompetensi Waktu

Sesi tutorial dalam kelas 2 x 60 menit
Sesi dengan fasilitasi pembimbing 2 x 60 menit
Sesi praktik 2 x 60 menit
Pre-test & Post-test 2 x 30 menit
Ujian ketrampilan 2 x 60 menit
Pencapaian kompetensi 2 minggu

II. Tujuan Pembelajaran

A. Tujuan umum

Agar peserta didik mampu memberikan tatalaksana KFR yang komprehensif pada
Kelainan Angulasi Lutut.

B. Tujuan Khusus

Pada akhir pembelajaran modul peserta didik harus mampu melakukan

pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi (KFR) pada kasus Kelainan
Angulasi Lutut, untuk mengenali gangguan fungsi, disabilitas dan limitasi
partisipasi (impairment, disability and handicap), menetapkan diagnosis dan
prognosis fungsional, menentukan tingkat kemandirian serta melakukan
tatalaksana KFR secara optimal pada Kelainan Angulasi Lutut.

1
III. Kompetensi

A. Kompetensi kognitif

1. Memahami pemeriksaan dasar KFR

2. Memahami definisi dan gejala Kelainan Angulasi Lutut
3. Memahami patofisiologi penyebab Kelainan Angulasi Lutut
4. Memahami pemeriksaan awal dan pemeriksaan penunjang Kelainan Angulasi
Lutut
5. Memahami dasar diagnosis Kelainan Angulasi Lutut
6. Memahami diagnosis banding Kelainan Angulasi Lutut
7. Memahami terapi komprehensif Kelainan Angulasi Lutut
8. Memahami faktor-faktor yang dapat mempengaruhi pencapaian tingkat
kemandirian dalam ADL pada penderita Kelainan Angulasi Lutut
9. Memahami komplikasi yang dapat terjadi serta penatalaksaannya.

B. Kompetensi ketrampilan

1. Mampu melakukan pemeriksaan KFR pada Kelainan Angulasi Lutut :

a. Anamnesis.
b. Pemeriksaan fisik umum dan khusus
c.Pemeriksaan fungsi muskuloskeletal.
d. Analisis hasil pemeriksaan penunjang Kelainan Angulasi Lutut
2. Mampu menetapkan diagnosis dan diagnosis banding Kelainan Angulasi
Lutut
3. Mampu menetapkan prognosis fungsional dan tujuan tatalaksana KFR.
4. Mampu memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai
penyakit, faktor resiko dan penyebabnya, intervensi KFR yang akan
dilakukan, hasil terapi yang diharapkan dan pencegahan selanjutnya
5. Mampu melakukan tatalaksana komprehensif Kelainan Angulasi Lutut :
a. Memberikan terapi medikamentosa
b. Melakukan terapi latihan
c.Memilih alat bantu/koreksi yang diperlukan.
6. Mampu melakukan evaluasi dan tindak lanjut tatalaksana pada Kelainan
Angulasi Lutut

2
7. Mampu mengenali masalah dan penyulit yang mungkin terjadi serta
melakukan tindakan pencegahan.
8. Mampu mengenali masalah dan penyulit yang ada serta melakukan rujukan
apabila diperlukan.

IV. Metoda dan Strategi Pembelajaran

A. Metoda:

1. Kuliah interaktif
2. Curah pendapat dan diskusi
3. Pendampingan (coaching)
4. Bed side teaching

B. Strategi :

Tujuan 1. Mampu melakukan pemeriksaan KFR pada Kelainan Angulasi Lutut

Wajib diketahui:
o Pemeriksaan dasar KFR (Metoda 1 s/d 4)
o Tumbuh-kembang anak, khususnya anggota gerak bawah ( metoda 1,2)
o Pemeriksaan khusus muskuloskeletal (metoda 1 s/d 4)
o Interpretasi hasil pemeriksaan penunjang terkait untuk mengenali faktor
resiko lain atau adanya penyulit (metoda 1,2)

Tujuan 2. Mampu menetapkan diagnosis fungsional

Wajib diketahui:
o definisi dan tanda klinis Kelainan Angulasi Lutut (metoda 1,2)
o patofisiologi penyebab Kelainan Angulasi Lutut (metoda 1,2)
o hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang Kelainan Angulasi
Lutut (metoda 1 s/d 4)
o kriteria diagnosis dan diagnosis banding Kelainan Angulasi Lutut (metoda
1,2)
o Tahapan tumbuh-kembang anak, khususnya anggota gerak bawah (metoda
1,2)

3
Tujuan 3. Mampu menetapkan prognosis fungsional dan tujuan tatalaksana
KFR.
Wajib diketahui:
o Analisis kasus dan data yang diperlukan untuk menetapkan prognosis
fungsional (metoda 1 s/d 4)
o Luaran Fungsional (metoda 1,2)

Tujuan 4. Mampu memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai

penyakit, faktor resiko dan penyebabnya, intervensi KFR yang akan
dilakukan, hasil terapi yang diharapkan dan pencegahan
selanjutnya
Wajib diketahui:
o Ketrampilan komunikasi (metoda 1 s/d 4)
o patofisiologi penyebab Kelainan Angulasi Lutut (metoda 1,2)
o tatalaksana KFR sesuai kondisi Kelainan Angulasi Lutut (metoda 1,2)
o Hasil penatalaksanaaan yang diharapkan (metoda 1,2)
o Masalah atau penyulit yang menghambat (metoda 1,2)
o Luaran Fungsional (metoda 1,2)

Tujuan 5. Mampu melakukan tatalaksana KFR sesuai kondisi Kelainan Angulasi

Lutut
Wajib diketahui:
o Proses perjalanan / tahapan Tumbuh Kembang (metoda 1,2)
o Tujuan tatalaksana KFR sesuai kondisi Kelainan Angulasi Lutut (metoda
1,2)
o Tatalaksana KFR komprehensif pada Kelainan Angulasi Lutut (metoda 1 s/d
4)

Tujuan 6. Mampu melakukan evaluasi dan tindak lanjut tatalaksana

Wajib diketahui:
o Hasil penatalaksanaaan yang diharapkan (metoda 1,2)
o Masalah atau penyulit yang menghambat (metoda 1,2)

4
Tujuan 7. Mampu mengenali dan antisipasi komplikasi yang mungkin terjadi
dan melakukan tindakan pencegahan.
Wajib diketahui:
o Komplikasi yang mungkin terjadi pada setiap tahapan rehabilitasi (metoda
1,2)
o Pencegahan komplikasi yang optimal (metoda 1 s/d 4)

Tujuan 8. Mampu mengenali komplikasi yang ada serta melakukan rujukan yang
diperlukan.
Wajib diketahui:
o Penanganan komplikasi secara optimal (metoda 1 s/d 4)
o Keterbatasan sumber daya (metoda 1,2)
o Komplikasi yang perlu segera dirujuk untuk mendapatkan penatalaksanaan
di tempat dengan sumber daya yang lebih sesuai (metoda 1 s/d 4).

V. Persiapan Sesi

Bahan dan peralatan yang diperlukan:

o Materi modul tatalaksana KFR pada Kelainan Angulasi Lutut
o Materi presentasi: Power Point
o Model: Gambar / Alat peraga pasien, hasil pencitraan
o Contoh kasus
o Daftar tilik kompetensi
o Audiovisual

VI. Referensi Buku Wajib

Buku wajib yang perlu dibaca:

o Staheli L.T
o Renshaw T.S
o Tachdjian M.O
o Lovell

VII. Gambaran Umum.

5
Pada anak sering didapatkan anomali dan variasi pertumbuhan dari anggota gerak
bawah (AGB), bahkan lebih sering daripada trauma. Beberapa kasus menunjukkan
kelainan yang jelas sampai menimbulkan kecemasan orang tua. Kasus kelainan
angulasi dan torsi ini sering datang ke dokter umum dengan keluhan pola jalan
yang tidak normal ( toeing-in ).
Untuk menangani masalah ini secara efektif, sangat penting pengetahuan untuk
menentukan level deformitas dan terapinya.

Kelainan angulasi lutut pada anak, meliputi :

A. Genu Varum ( Bowlegs )
B. Genu Valgum ( Knock knees )
C. Genu recurvatum

VIII. Contoh Kasus.

Anak perempuan P, usia 21 bulan, dengan tungkai kanan-kiri bengkok

datang ke Poli Rawat Jalan Rehabilitasi Medik. Menurut ibunya bengkok itu
tampak setelah anak belajar berjalan (saat usia 1 tahun) dan bertambah
berat sejalan dengan bertambahnya usia. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
sudut antara femur-tibia kiri lebih besar dari pada kanan.

IX. Rangkuman Kasus

A. Diskusi.

1. Pemeriksaan penunjang apa yang diusulkan ?

2. Apakah diagnosis klinis pasien ini?
3. Apa program terapi selanjutnya ?

B. Rangkuman Studi Kasus.

1. Foto anggota gerak bawah ( pelvis, sendi hip sampai kaki ) dalam satu film,
proyeksi Anterior-Posterior pada posisi berdiri
2. Bow legs

6
 3. Program rehabilitasi yang terstruktur dan komprehensif untuk mencegah
deformitas lebih lanjut.

X. Evaluasi

Kognitif

 Pre-test dan Post-test dalam bentuk lisan, essay dan atau MCQ
 Self Assessment dan Peer Assisted Evaluation
 Curah pendapat dan diskusi

Contoh Soal

Seorang anak perempuan dengan obesitas, umur 3 th, kedua lututnya bengkok
sejak umur 1,5 th. Pada pemeriksaan didapatkan hipermobilitas sendi hip, lutut
dan pergelangan kaki. TFA ( Tibio Femoral Angle ) : 30 0/300 ( berbaring ) dan
380/400 ( berdiri ). Jarak intercondylar 13 cm. Gambaran radiologi : beaking sign
(+). Dari hasil pemeriksaan tersebut, dapat disimpulkan bahwa :

A. Keadaan tersebut fisiologis sesuai dengan usinya

B. Anak dengan genu recurvatum
C. Blount’s disease
D. Ligamentum laxity

Jawaban: C

Psikomotor

 Self Assessment dan Peer Assisted Learning

 Peer Assisted Evaluation (berbasis nilai 1,2 dan 3)
 Penilaian Kompetensi (berbasis nilai memuaskan, perlu perbaikan dan tidak
memuaskan)
 Kesempatan untuk Perbaikan (Task-based Medical Education)

7
Kognitif dan Psikomotor

 OSCE
XI. Instrumen Penilaian

Instrumen pengukuran kompetensi kognitif & psikomotor

1. Observasi selama proses pembelajaran

2. Log book
3. Hasil penilaian peragaan ketrampilan
4. Pre-test modul
5. Post-test modul
6. Penilaian Kinerja Pengetahuan dan Ketrampilan (ujian akhir semester)
7. Ujian Akhir Profesi

XII. Penuntun Belajar

Tatalaksana KFR pada Kelainan Angulasi Lutut

Skor
No. Penuntun Belajar 0 1 2 3
1. Melakukan penyapaan kepada pasien
2. Melakukan anamnesis mengenai:
a. Riwayat penyakit sekarang
- Usia anak saat datang
- Usia anak saat mulai tampak deformitas
- Posisi / kebiasaan dalam melakukan
aktifitas
- Gangguan fungsi yang ditimbulkan oleh
keluhan tersebut
- Riwayat tumbuh-kembang anak
b. Riwayat penyakit dahulu
c. Riwayat penyakit keluarga
d. Riwayat kegiatan / olahraga
e. Kemampuan fungsional sebelum sakit

8
 f. Riwayat psikososioekonomi
g. Harapan pasien/orang tua
3. Melakukan pemeriksaan umum:
a. Tanda vital
b. Pemeriksaan sistem kardiorespirasi
c. Pemeriksaan sistem neuromuskuloskeletal
d. Status gizi
4. Melakukan pemeriksaan dasar KFR:
a. Lingkup gerak sendi
b. Tonus dan reflex
c. Ketahanan dan kekuatan otot
d. Status psikologi
e. Balans dan kontrol trunk
f. Pengamatan gait
5. Melakukan pemeriksaan khusus:
a. FPA (Foot Progression Angle )
b. TFA ( Tibio-Femoral Angle )
c. Sudut recurvatum
d. Thigh Foot Angle
e. Torsi Tibia
6. Melakukan interpretasi hasil pemeriksaan
penunjang untuk mengenali faktor resiko lain
atau adanya penyulit
7. Melakukan pemeriksaan fungsional
8. Menetapkan diagnosis fungsional, klinis dan
etiologis
9. Menetapkan prognosis fungsional dan tujuan
tatalaksana KFR
10. Menetapkan jenis intervensi KFR sesuai kondisi
Kelainan Angulasi Lutut
a. Terapi latihan peregangan
b. Terapi penguatan
c. Ortesa yang tepat
11. Melakukan informasi dan edukasi kepada pasien
a. Mengenai penyakit
b. Faktor resiko dan penyebabnya

9
 c. Intervensi KFR yang akan dilakukan
d. Hasil terapi yang diharapkan
12. Melakukan intervensi terapi KFR untuk Kelainan
Angulasi Lutut :
a. Terapi latihan peregangan
b. Terapi latihan penguatan
c. Ortesa yang tepat
13. Melakukan evaluasi hasil terapi KFR terhadap:
a. FPA (Foot Progression Angle )
b. TFA ( Tibio-Femoral Angle )
d. Sudut recurvatum
e. Thigh Foot Angle
f. Torsi Tibia
g. Gait
14. Melakukan tindak lanjut terapi sesuai dengan
hasil evaluasi:
a. Pengulangan terapi latihan
b. Revisi ortesa
c. Pemberian ortesa baru
15. Memberikan program rumah:
a. Latihan peregangan dan penguatan
b. Pemakaian ortesa
c. Perawatan ortesa
16. Mengenali masalah dan penyulit yang ada
dan melakukan penanganan sesuai dengan
kemampuan serta fasilitas yang tersedia, dan atau
melakukan rujukan apabila diperlukan.
Jumlah skor

Keterangan:
0 = Tidak diamati (TD)
1 = Dikerjakan semua tetapi tidak benar, atau tidak berurutan, atau
tidak dikerjakan
2 = Dikerjakan dengan bantuan
3 = Dikerjakan semua dengan lengkap dan benar
Skor maksimal : 48
Skor Akhir : Jumlah skor

Lampiran:
1. Tortional Profile
XIII. Daftar tilik

10
Tatalaksana KFR pada Kelainan Angulasi Lutut

No. Daftar Tilik Kompetensi

Ya tidak
1. Melakukan penyapaan kepada pasien TD
2. Melakukan anamnesis yang mengarah kepada
Kelainan Angulasi Lutut
3. Melakukan pemeriksaan fisik umum TD
4. Melakukan pemeriksaan dasar KFR TD
5. Melakukan pemeriksaan khusus Kelainan
Angulasi Lutut
6. Melakukan interpretasi hasil pemeriksaan
penunjang
7. Melakukan pemeriksaan fungsional
8. Menetapkan diagnosis fungsional dan beratnya
penyakit.
9. Menetapkan prognosis fungsional dan tujuan
tatalaksana KFR
10. Menetapkan jenis intervensi KFR sesuai kondisi
Kelainan Angulasi Lutut
11. Melakukan informasi dan edukasi kepada pasien
12. Melakukan intervensi terapi KFR untuk Kelainan
Angulasi Lutut
13. Melakukan evaluasi hasil terapi KFR
14. Melakukan lanjutan terapi sesuai dengan hasil
evaluasi
15. Memberikan program untuk di rumah
16. Mengenali masalah dan penyulit yang ada serta
menetapkan tindak lanjut

Keterangan:
TD = Tidak diamati
Centang pada kolom yang relevan
Hasil : semua kolom harus tercentang kompeten, bila tidak peserta didik harus
mengulang
XIV. Materi Baku

11
 Tatalaksana KFR Kelainan Angulasi Lutut

Kelainan angulasi lutut pada anak, meliputi :

A. Genu Varum ( Bowlegs )

Genu varum adalah deformitas angulasi pada lutut dengan tibia yang
mengalami deviasi ke medial terhadap femur.
Pada umumnya bayi lahir dengan genu varum sedang, dikenal dengan
physiologic genu varum. Istilah fisiologis berarti alignment tersebut normal
untuk usianya.
Salenius berpendapat bahwa bayi mempunyai genu varum 15, yang akan
berkurang sudutnya pada usia 20 bulan. Pada usia 2,5 – 5 tahun, akan
menjadi genu valgum/knock knees 15 dan pada usia 8 tahun angulasi
anggota gerak bawah mencapai 5 - 10 genu valgum. Yang perlu perhatian,
bahwa torsi dari tulang panjang anggota gerak bawah dapat mempengaruhi
angulasi.
Beberapa kasus genu varum yang fisiologis menjadi progresif, apabila
disertai dengan keadaan :
- early walking ( jalan yang terlalu awal )
- infantile obesity ( Anak dengan obesitas )
- increased ITT ( penngkatan torsi tibia )

Keadaan-keadaan non-fisiologi yang menyebabkan genu varum (table 1):

1. Blount’s Disease :

12
  Infantile tibia vara
 Late onset ( adolescent ) tibia vara
2. Osteodystrophy :
 Vitamin-D resistant rickets
 Hypophosphatase
3. Bone Dysplasia :
 Achondroplasia
 Metaphyseal dysplasia
4. Trauma :
 Proximal tibia or distal femoral partial physeal arrest
5. Tumors :
 Osteochondroma
 Focal fibrocartilagenous dysplasia of distal femur/proximal
tibia
6. Congenital anomalies :
 Congenital longitudinal deficiency of the tibia

PROGRAM TERAPI

1. Rehabilitasi Medik :
 Bracing ( efektif pada fase awal )
 Terapi latihan

2. Bedah Orthopedi :
 Osteotomi proksimal tibia dan fibula ( intervensi lebih baik
hasilnya apabila belum terjadi kerusakkan growth plate )

Keterlambatan terapi akan menyebabkan incongruity (ketidak selarasan

sendi) dan laksitas lutut dengan pertumbuhan yang berhenti di proximal
tibialgrowth plate. Maka anak usia 20 bulan dengan riwayat genu varum
yang progresif, seharusnya dirujuk ke Rehabilitasi Medik atau Bedah
Orthopedi ( pediatri ) untuk evaluasi.

13
 Variasi lain yang harus diwaspadai adalah keadaan yang disebut : Late-onset
tibia vara, dimana terjadi genu varum pada dewasa muda dengan obesitas.

B. Genu Valgum ( Knock knees )

Genu valgum adalah alignment lutut dimana tibia mengalami deviasi ke

lateral terhadap femur.
Genu valgum yang fisiologis tampak pada anak dengan usia 2,5 – 5 tahun.
Keadaan-keadaan yang non-fisiologi yang menyebabkan genu varum
(tabel2)

1. Osteodystrophy :
 Vitamin-D resistant rickets
 Renal osteodystrophy
2. Bone Dysplasia :
 Pseudoachondroplasia
 Multiple epiphyseal dysplasia
 Marqulo’s mucopolysacharidosis
3. Trauma :
 Proximal tibia medial metaphyseal fracture with malunion /
overgrowth
 Proximal tibial or distal femoral partial physeal arrest
4. Tumors :
 Osteochondroma
 Focal fibrocartilagenous dysplasia of distal femur/proximal
tibia
5. Congenital anomalies :
 Congenital femoral hypoplasia
 Congenital longitudinal deficiency of the fibula
 Congenital or developmental coxa vara
6. Neuromuscular :
 Myelomeningocele
 Poliomyelitis
 Iliotibial band contracture

14
C. Genu Valgus

Salenius menyatakan bahwa angulasi valgum fisiologi, maksimum 12 - 15

sesuai usia anak ( Ingat pertumbuhan anggota gerak bawah anak ! ) . Orang
tua perlu diyakinkan bahwa keadaan tersebut masih normal dan akan
berkurang menjadi 5 - 10 pada usia 8 tahun dan menetap sampai maturasi
tulang. Secara klinis, genu valgum dapat diukur dengan goniometer.
Genu valgum bisa disertai mild ETT ( External Tibial Torsion ),
disebabkan oleh :
 fat thigh ( paha yang gemuk )
 increased joint laxity ( laksitas sendi yang meningkat )

Pada umumnya genu valgum bersifat fisiologi bila ditandai oleh :

 normal stature ( perawakan normal )
 genu valgum simetris < 15
 jarak antara maleoli = 8 cm

PROGRAM TERAPI
1. Rehabilitasi Medik
 Sepatu dengan medial heel wedge
 Bracing ( Long Leg Brace )
2. Bedah Orthopedi
 Hemi-epiphysiodesis atau stapling ( hanya dilakukan bila genu valgus
> 150 setelah dewasa )

Genu valgum yang fisiologi, tidak memerlukan terapi ( resolusi spontan ), tetapi
kadang-kadang menjadi progresif dan menimbulkan masalah kosmetik.

D. Genu recurvatum

15
 Genu recurvatum adalah keadaan dimana terjadi hiperekstensi lutut akibat
peregangan jaringan lunak di belakang lutut atau oleh karena perubahan
tulang yang struktural dan downward slopping dari anterior tibial plateau.
Sendi lutut merupakan sendi paling besar dalam sistim tulang.
Deformitas ini sering ditemukan pada penderita yang datang ke Poli
Rehabilitasi Medik dengan kelainan muskuloskeletal maupun upper motor
neuron. Pada deformitas ini, terjadi deviasi segmen tulang yang diikuti
laksitas jaringan lunak bagian posterior, postero-medial atau postero-lateral
sendi dan tampak pada saat berdiri. Secara klinis, genu recurvatum dapat
diukur dengan goniometer.

Beberapa penyebab genu recurvatum :

 Kontraktur triceps surae ( posisi plantar fleksi )
 Quadriceps weakness ( kelemahan otot quadrisep )
 Leg length discrepancy ( panjang tungkai tidak sama )
 Hip extensor weakness ( kelemahan otot-otot ekstensor hip )

PROGRAM TERAPI
1. Rehabilitasi Medik
 KAFO dengan posterior knee strap
 Knee brace

2. Bedah Orthopedi
 Tenodesis
 Memperkuat ligamen collateral
 Open up-wedge osteotomy
Pasca operasi memakai long leg cast ( gips ) selama 6 minggu. Setelah
gips dilepas, diproteksi dengan KAFO untuk membatasi ekstensi lutut.

XV. DAFTAR PUSTAKA

16
 1. Staheli L.T : Tortional Deformity. Pediatric Clinic of North America,
1977,24 : 799 – 811.
2. Staheli L.T : Tortional Deformity. Pediatric Clinic of North America,
1986,33 : 1373 – 1383.
3. Stiker S.I & Sama A : Assessment of Angulation and Torsion of Lower
Limbs in Children. International Pediatric 2001,16 : 138 – 143.
4. Fish J.D & Kosta C.S : Genu Recurvatum : Identification of Three
Distinct Mechanical Profiles. Journal of Prosthetics & Orthotics,
1988,10 : 26 – 32 http://www.oandp.org/jpo/library/1998-02-026.asp
5. Renshaw T.S : The Lower Extremity and The Knee in Pediatrics
Orthopedics, 1 st Ed, Canada, W.B. Saunders Comp, 1986, 91 – 122
6. Perrin J.C.S & Saturen P : Skeletal Disorders, Musculoskeletal Pain and
Trauma in Children in Molnar G.E & Alexander M.A ( Ed. ) : Pediatric
Rehabilitation, Third Ed, Philadelphia, Hanley & Belfas, Inc, 1999, 407
409.
7. Study Guide : Lower Extremity Rotational Disorders in Children,
November, 2001
8. Tachdjian M.O : Pediatric Orthopedics, First Ed., Philadelphia, W.B.
Saunders Comp., 1972, 971 – 973.
9. Greene W.B : Pediatric Orthopaedics in Essentials of Musculoskeletal
Care, Second Ed, Illinois, The American Academy of Orthopaedic
Surgeons, 2001, 662-664
XVI. Presentasi: power point

XVII. Model : menjelaskan dengan alat peraga (skeleton)

Lampiran 1

17
Tortional Profile

R L
FPA

Int. Rotation

Ext. Rotation

TFA

Foot

18