CLINICAL PATHWAY

Nama pasien : No. Rekam :

Medis
Tanggal Masuk :
Jenis kelamin :  Laki-laki Rujukan :  Ya  Tidak
Perempuan
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : Dyspepsia DPJP :

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Asesmen awal Pemeriksaan dokter IGD Pasien masuk melalui IGD
medis
Pemeriksaan dokter spesialis Pasien masuk melalui RJ
Asesmen awal Kondisi umum, tingkat Dilanjutkan dengan
keperawatan kesadaran, tanda-tanda vital, asesmen bio, psiko, sosial,
riwayat alergi, skrining gizi, spiritual dan budaya
status fungsional, risiko jatuh,
kebutuhan edukasi dan
budaya.
Penunjang
diagnosis
1. Laboratorium - Darah Lengkap
Konsultasi - Dokter Penyakit Dalam - DPJP
Edukasi 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana tindakan
Tata cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa, dll
Pengisian form 2. Rencana therapi Ditanda-tangani keluarga
- Lembar edukasi atau pasien, dokter,
- Informen concern saksi
Tatalaksana dan 1.Dokter DPJP Cairan intravena, PPI
intervensi Pemberian terapi atau H2RA, antasid

2.Keperawatan Mengacu pada NIC

Monitor skala nyeri
Manajemen pencegahan
resiko jatuh
Monitor TTV
Pemasangan infus
Medikasi IV
3.Gizi
Diet makanan lambung III

1
 4.Farmasi
Rekomendasi kepada DPJP

Monitoring dan 1.Dokter DPJP

evaluasi Asesmen ulang dan review
verifikasi rencana asuhan
2.Keperawatan
Monitoring TTV pasien
Monitoring skala nyeri
Monitoring gaya hidup
Aktifitas dan toleransi
3.Gizi
Monitoring asupan makanan
Monitoring fisik/klinis terkait
gizi
4.Farmasi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping obat
Outcome/hasil 1.Dokter DPJP
Tegaknya diagnosis
berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan
penunjang
2.Keperawatan Mengacu pada NOC
TTV, kesadaran Dilakukan dalam 3 shift
Toleransi aktivitas
Kebutuhan sehari-hari

3.Gizi Status gizi berdasarkan

Asupan makanan ≥ 80%
Optimalisasi status gizi
4.Farmasi
Terapi obat sesuai indikasi
Obat rasional
Kriteria pulang - Tanda vital normal
- Pemeriksaan fisik dan
penunjang kembali normal
- Intake baik, mobilisasi baik
Rencana pulang/ - Resume medis dan
edukasi pelayanan keperawatan
lanjutan - Penjelasan diberikan
sesuai keadaan umum
pasien
- Ringkasan pasien pulang
antropometri, biokimia,
fisik/klinis
Meningkatkan kualitas
hidup pasien
Status pasien/ tanda vital
sesuai dengan PPK
Pasien membawa
resume perawatan/ surat
rujukan/ surat kontrol/
homecare saat pulang

2
 Bekasi,........................................2020
Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan
Keterangan :

Beri tanda (√) Bila sudah dilakukan

(dr....................................................,Sp.PD)