1.

1DIVISI GASTROENTERO HEPATOLOGI

Clinical Pathway
Nama Pasien : No.Rekam Medis :
Jenis Kelamin : □ LK □ PR Tanggal Masuk :
Umur : Tahun Rujukan : ฀ Ya ฀ Tidak
Diagnosa Awal : Dispepsia Fungsional Pengirim :
DPJP :

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis Pemeriksaan dokter 
Keluhan utama Nyeri pada perut bagian 
atas
Keluhan tambahan Kembung 
Rasa terbakar di 
uluhhati
Anoreksia 
Mual 
Muntah 
Penunjang
Diagnosis
1. Endoskopi Esofagogastro- 
duodenoskopi
2. Laboratorium Darah Lengkap 
Elektrolit Darah (Cl) 
UrinLengkap 
Fungsi Hati : 
SGOT/SGPT,Al
bumin
Globulim
3. USG Abdomen 
4. Elektrkardiografi EKG  DPJP
Konsultasi Dokter Penyakit dalam  DPJP
Dokter Penyakit dalam DPJP

Konsultan GEH
Dokter lainnya Atas indikasi kelainan
Edukasi 1. Penjelasan diagnosis 
2.Rencana tindakan 
3. Tujuan tindakan 
4. Risiko tindakan 
5. Komplikasi Penyakit 
6. Prognosis, dll

7. Rencana Terapi
Pengisian Form Lembar Edukasi 
Informed concern 
Tindakan medis 1.Alat Monitoring 
dan Jadwal 2.Pemasangan Infus 
Prosedur Administrasi dan Bagian Keperawatan
Administras keuangan SAAT MASUK RUMAH SAKIT
i Pendaftaran ke kamar
rawat
inap
Terapi EradikasiH. pylori 
Supresiasamlambung 
1
Antasida 
Prokinetik   

2
 Sitoprotektif
    
Antidepresan  
Monitoring
1.Perawat 1.Monitoring Subjektif       
2.Pemantauan Vital sign       
3. Pemantauan aspirat NGT       
4.Monitoring efek samping
      
obat
2.PPDS 1. Monitoring keluhan
      
subjektif
2.Penilaian vital sign       
3.Monitoring aspirat NGT       
4.Monitoring Transfusi darah       
5.Monitoring efek samping
      
obat
6. Monitoring progresifitas
      
gejala
7. Monitoring komplikasi
      
yang mungkin terjadi
3.DPJP Monitoring semua kondisi
      
dan subjektif
Monitoring komplikasi       
Pemberian Nutrisi Puasa dalam 6-8 jam

pertama
Pemberian makanan lunak       
Persiapan pulang
Edukasi 1.Pemberian dan cara
 
minum obat
2. Jadwal kontrol  
3. Hal-hal yang harus
 
dihindari
Outcome klinis Tidak terjadi pemanjangan
hari rawatan
Pasien pulih dan dapat
berobat jalan tanpa
komplikasi

3
 Clinical Pathway

Nama Pasien : No.Rekam Medis :

Jenis Kelamin : □ LK □ PR Tanggal Masuk :
Umur : Tahun Rujukan : □ Ya □ Tidak
Diagnosa Awal : Dispepsia Pengirim :
DPJP :

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis Pemeriksaan dokter 
Keluhan utama Nyeri pada perut bagian atas 
Keluhan tambahan Kembung 
Rasa terbakar di uluh hati 
Anoreksia 
Mual 
Muntah 
Penunjang
Diagnosis
1. Endoskopi Esofagogastro-duodenoskopi 
2. Laboratorium Darah Lengkap 
Elektrolit Darah (Cl) 
UrinLengkap 
Fungsi Hati :
SGOT/SGPT,Albumin 
Globulim
3. USG Abdomen 
4. Elektrkardiografi EKG  DPJP
Konsultasi Dokter Penyakit dalam  DPJP
Dokter Penyakit dalam DPJP

Konsultan GEH
Dokter lainnya Atas indikasi kelainan
Edukasi 1. Penjelasan diagnosis 
2.Rencana tindakan 
3. Tujuan tindakan 
4. Risiko tindakan 
5. Komplikasi Penyakit 
6. Prognosis, dll

7. Rencana Terapi
Pengisian Form Lembar Edukasi 
Informed concern 
Tindakan medis 1.Alat Monitoring 
dan Jadwal 2.Pemasangan Infus 
Prosedur Administrasi dan keuangan Bagian Keperawatan
Administrasi Pendaftaran ke kamar rawat SAAT MASUK RUMAH SAKIT Bagian Keperawatan
inap
Terapi EradikasiH. pylori      
Supresi asam lambung Atas Indikasi

Target Hb : 8-9 gr / dl
Antasida       
H2 Blocker       

4
 Sitoprotektif
      
PPI      
Monitoring
1.Perawat 1.Monitoring Subjektif       
2.Pemantauan Vital sign       
3. Monitoring efek samping
      
obat
2.PPDS 1. Monitoring keluhan
      
subjektif
2. Penilaian vital sign       
3. Monitoring efek samping
      
obat
4. Monitoring progresifitas
      
gejala
5. Monitoring komplikasi
      
yang mungkin terjadi
3.DPJP Monitoring semua kondisi
      
dan subjektif
Monitoring komplikasi       
Pemberian Nutrisi Pemberian makanan lunak       
Persiapan pulang
Edukasi 1.Pemberian dan cara
 
minum obat
2. Jadwal kontrol  
3. Hal-hal yang harus
 
dihindari
Outcome klinis Tidak terjadi pemanjangan

hari rawatan
Pasien pulih dan dapat
berobat jalan tanpa 
komplikasi

5
 Clinical Pathway

Nama Pasien : No.Rekam Medis :

Jenis Kelamin : □ LK □ PR Tanggal Masuk :
Umur : Tahun Rujukan : □ Ya □ Tidak
Diagnosa Awal : Obstruksi Juandice Pengirim :
DPJP :

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis Pemeriksaan dokter    
Keluhan utama Nyeri pada perut bagian
  
atas
Keluhan Mata kuning       
tambahan Gatal di seluruh tubuh       
BAB pucat       
BAK seperti teh       
Kulit Kuning       
Penunjang
Diagnosis
 ERCP 
2. Laboratorium Darah Lengkap 
Fungsi Hati 
3. USG Abdomen 
Konsultasi Dokter Penyakit dalam  DPJP
Dokter Penyakit dalam DPJP

Konsultan GEH
Dokter lainnya Atas indikasi kelainan
Edukasi 1. Penjelasan diagnosis 
2. Rencana tindakan 
3. Tujuan tindakan 
4. Risiko tindakan 
5. Komplikasi Penyakit 
6. Prognosis, dll

7. Rencana Terapi
Pengisian Form Lembar Edukasi 
Informed concern 
Tindakan medis 1.Alat Monitoring 
dan Jadwal 2.Pemasangan Infus 
Prosedur Administrasi dan Bagian Keperawatan
Administrasi keuangan
SAAT MASUK RUMAH SAKIT
Pendaftaran ke kamar Bagian Keperawatan
rawat inap
Terapi Tirah Baring       
Diet hati III       
IVFD Dextrosa 5 %       
Inj. cefotaxim 1 g/ 8 jam        Bila didapatkan infeksi
Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 Bila ada nyeri ulu hati
      
jam
Inj. Metoclopramid Bila ada keluhan mual/ muntah
      
10mg/ 8 jam

6
 Inj. keterolac 30 mg/ 8 Bila ada keluhan sakit perut kanan
      
jam atas
Paracetamol 3 x 500 mg        Bila ada demam
Cholestyramine 3x1        Bila ada keluhan pruritus
Ursodeoxycholic acid Bila didapati balu empedu
      
(10mg/kg/hari) cholesterol
Monitoring
1.Perawat 1.Monitoring Subjektif       
2.Pemantauan Vital sign       
3. Monitoring efek
      
samping obat
2.PPDS 1. Monitoring keluhan
      
subjektif
2. Penilaian vital sign       
3. Monitoring efek
      
samping obat
4. Monitoring
      
progresifitas gejala
5. Monitoring komplikasi
      
yang mungkin terjadi
6. Monitoring semua
      
kondisi dan subjektif
3.DPJP Monitoring komplikasi       
Pemberian Pemberian makanan
      
Nutrisi lunak
Persiapan pulang 1.Pemberian dan cara
 
minum obat
Edukasi 2. Jadwal kontrol  
3. Hal-hal yang harus
 
dihindari
Tidak terjadi
pemanjangan hari 
rawatan
Outcome klinis Pasien pulih dan dapat
berobat jalan tanpa 
komplikasi

7
 Clinical Pathway
Nama Pasien : No.Rekam Medis :
Jenis Kelamin : □ LK □ PR Tanggal Masuk :
Umur : Tahun Rujukan : ฀ Ya ฀ Tidak
Diagnosa Awal : Sirosis dengan HE Pengirim :
hepatic ensefalopati
DPJP :

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis Pemeriksaan dokter 
Keluhan utama Penurunan kesadaran 
Keluhan Manifestasi neurologi dan 
tambahan psikiatri
Disorientasi waktu dan
tempat
Gangguan pola tidur
Gangguan kepribadian
seperti apatis, iritabilitas,
disinhibisi, fungsi motorik.
Factor pencetus
Demam
Konstipasi
Hematemesis melena
Diuretik overdosis
Pemakaian sedative
Pemeriksaan Vital sign sensorium
fisik kebingungan, agitasi,
somnolen, sopor, koma
Asterixis/ flapping tremor
Tingkah laku tidak wajar
Tes psikometri ( atensi,
memory, kecepatan
psikomotor, kemampuan
visuospasial,
elektrofisiologi dan
pengukuran fungsi otak
lain.
Arterial blood pressure
Tanda infeksi
Liver stigmata
Asites
Penunjang HE merupakan diagnosis
Diagnosis eksklusional dari
gangguan fungsi otak lain

Tentukan grade dan

klasifikasi HE (lihat

8
 lampiran tabel)
1. Laboratorium Darah Perifer Lengkap 
Elektrolit Darah (Na,K,Cl) 
Fungsi Hati (SGOT/SGPT,
Albumin/Globulin/
gamma GT)
Alfa feto protein
Viral marker (HBsAg, Anti
HCV)
Analisa cairan asites :
Difftel
Kultur bakteri
Total protein,
Albumin (SAAG)
ADA test
Glukosa
LDH
Amylase, trigliserida,
Acid fast smear
Sitologi
SPE
KGD. Lipid profile
Ureum, Creatinin, Asam
urat
Natrium urin ( lebih baik
urin 24 jam)
Proteinuria 24 jam
Hemostasis lengkap
(PT,aPTT,TT, Ddimer,
Fibrinogen)
2. USG Derajat asites
abdomen
3. Gastroscopy Varises
4. Brain Scans Computed tomography
(CT) or magnetic
resonance
(MR)
5. Pemeriksaan Electroencephalography
khusus examination
Portosystemic
encephalopathy (PSE)
syndrome test.
The Critical Flicker
Frequency (CFF)
The Continuous Reaction
Time (CRT) test
The Inhibitory Control
Test (ICT)
The Stroop test
The SCAN Test
Konsultasi Dokter Penyakit dalam  DPJP
Dokter Penyakit dalam  DPJP
Konsultan GEH
Dokter lainnya Atas indikasi kelainan
Edukasi 1. Penjelasan diagnosis 
2.Rencana tindakan 

9
 3. Tujuan tindakan 
4. Risiko tindakan 
5. Komplikasi Penyakit 
6. Prognosis, dll 
7. Rencana Terapi
Pengisian Form Lembar Edukasi 
Informed concern 
Tindakan medis 1.Alat Monitoring 
dan Jadwal 2. perawatan koma ,
oksigen, kateter, NGT
3..Pemasangan Infus 
Prosedur Administrasi dan SAAT MASUK RUMAH SAKIT Bagian Keperawatan
Administrasi keuangan
Pendaftaran ke kamar
rawat inap
Terapi Tirah Baring 
Identifikasi dan terapi 
factor pencetus HE.
Restriksi protein jangka
pendek ( < 72 jam )
dipertimbangkan pada
severe HE .
Lactulose pilihan terapi
pertama untuk episodic
OHE (GRADE II-1, B, 1)
Rifaximin efektif sebagai 
add-on tterapi pada
Lactulose untuk prevensi
rekurensi OHE (GRADE
I, A, 1).
Oral BCAAs alternative 
atau tambahan untuk
pasien yang tidak respon
terapi konvensional.
(GRADE I, B, 2).
IV LOLA alternative atau
additional
(GRADE I, B, 2)
Neomycin pilihan
alternativeuntuk terapi
OHE (GRADE II-1, B, 2).
.Metronidazole pilihan   
alternativeuntuk terapi
OHE (GRADE II-3, B, 2)
Monitoring
1.Perawat 1.Monitoring Subjektif       
2.Pemantauan Vital sign       
3. Pemantauan Berat       
Badan
4. Pemantauan balance
cairan
4.Monitoring efek       
samping obat
2.PPDS 1. Monitoring keluhan       
subjektif
2.Penilaian vital sign       

10
 3.Monitoring Berat Badan       
dan lingkar perut
4.Monitoring balance       
cairan
5.Monitoring efek       
samping obat
6. Monitoring       
progresifitas gejala
7. Monitoring komplikasi       
yang mungkin terjadi
3.DPJP Monitoring semua kondisi       
dan subjektif
Pencegahan rekurensi
Lactulosa direkomendasi
untuk pencegahan
rekurensi setelah episode
insial (Grade II-1, A1)
Rifaximin sebagai add on
pada lactulosa
direkomendasikan untuk
pencegahan rekurensi
episode HE setelah
episode kedua (Grade I,
A1)
Profilaksis rutin (lactulosa
dan rifaximin) tidak
direkomendasikan untuk
pencegahan post-TIPS HE
(Grade III, B1)
Monitoring komplikasi       
Pemberian Asupan energi harian 35-  ,
Nutrisi 40 kcal/kg BB ideal
(GRADE I, A, 1).
Asupan protein harian
1,2-1,5 g/kg/hari (GRADE
I, A, 1)pada siang hari dan
diberikan latenight snack
(GRADE I, A, 1).
Suplemen Oral BCAA       
memungkinkan asupan
nitrogen tercapai dan
dipertahankan pada
pasien yang intoleran diet
protein. (GRADE II-2, B, 2).
Persiapan
pulang
Edukasi 1.Pemberian dan cara  
minum obat
2. Jadwal kontrol  
3. Hal-hal yang harus  
dihindari
Outcome klinis Tidak terjadi
pemanjangan hari
rawatan
Pasien pulih dan dapat
berobat jalan tanpa

11
 komplikasi

Clinical Pathway
Nama Pasien : No.Rekam Medis :
Jenis Kelamin : □ LK □ PR Tanggal Masuk :
Umur : Tahun Rujukan : ฀ Ya ฀ Tidak

Diagnosa Awal : Sirosis dengan HRS Pengirim :

Hepatorenal syndrome
DPJP :

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis Pemeriksaan dokter
Keluhan utama Perut membesar
Keluhan Nyeri perut?
tambahan Demam ?
Kuning ?
Urin ?
Pemeriksaan Vital sign
fisik TVJ
Arterial blood pressure
Pemeriksaan paru
Liver stigmata
Asites
Penunjang Pertimbangkan HRS bila
Diagnosis Cr > 1,5 mg/dl
Merupakan diagnose
eksklusi, singkirkan dulu
sepsis, volume deplesi
(perdarahan, diare, over
dieresis)
Gagal ginjal organic ( urni
sedimen, USG ginjal)
Stop diuretic dan iv
albumin ( lihat tabel
terlampir)
1. Laboratorium Darah Perifer Lengkap
Elektrolit Darah (Na,K,Cl)
Fungsi Hati (SGOT/SGPT,
Albumin/Globulin/
gamma GT)
Alfa feto protein
Viral marker (HBsAg, Anti
HCV)
Analisa cairan asites
Difftel
Kultur bakteri
Total protein,
Albumin (SAAG)

12
 ADA test
Glukosa
LDH
Amylase, trigliserida,
Acid fast smear
Sitologi
SPE
KGD. Lipid profile
Ureum, Creatinin, Asam
urat
Natrium urin ( lebih baik
urin 24 jam)
Proteinuria 24 jam
Hemostasis lengkap
(PT,aPTT,TT, Ddimer,
Fibrinogen)
2. USG Derajat asites
abdomen
3. Gastroscopy Varises
4. biopsi hati
pada kasus
tertentu
Konsultasi Dokter Penyakit dalam DPJP
Dokter Penyakit dalam DPJP
Konsultan GEH
Dokter lainnya Atas indikasi kelainan
Edukasi 1. Penjelasan diagnosis
2.Rencana tindakan
3. Tujuan tindakan
4. Risiko tindakan
5. Komplikasi Penyakit
6. Prognosis, dll
7. Rencana Terapi
Pengisian Form Lembar Edukasi
Informed concern
Tindakan medis 1.Alat Monitoring
dan Jadwal 2.Pemasangan Infus
Prosedur Administrasi dan SAAT MASUK RUMAH SAKIT Bagian Keperawatan
Administrasi keuangan
Pendaftaran ke kamar
rawat inap
Terapi Tirah Baring
Transplantasi hati ,
prioritas tergantung
MELD score. MELD score
dihitung setiap hari bila
masuk daftar
transplantasi
Terapi Vasokonstriktor
alternative/ (ocreotide 100-200mcg sc
jembatan tid plus midodrine 5-15
mg po tid atau terlipressin
0,5-2 mg) DAN albumin
50-100 gr iv minimal 7hari
Target MAP meningkat 15

13
 mmHg
Albumin infus plus
vasoaktif seperti
ocreotide dan midodrine
untuk HS type I ( Class IIa,
level B)
Albumin infuse plus
norepinefrin untuk HRS
type I bila pasien di ICU
(Class IIa, Level A)
Pasien sirosis asites dan
HRS type I dan II perlu
dirujuk untuk
transplantasi hati (Class I,
levelB)
Monitoring
1.Perawat 1.Monitoring Subjektif       
2.Pemantauan Vital sign       
3. Pemantauan Berat       
Badan
4. Pemantauan balance
cairan iv tiap 4-6 jam
4.Monitoring efek       
samping obat
2.PPDS 1. Monitoring keluhan       
subjektif
2. pemantauan MAP
3.Penilaian vital sign       
4.Monitoring Berat Badan       
dan lingkar perut
5.Monitoring balance       
cairan
6.Monitoring efek       
samping obat
7. Monitoring       
progresifitas gejala
8. Monitoring komplikasi       
yang mungkin terjadi
3.DPJP Monitoring semua kondisi       
dan subjektif
Pemantauan MAP
Monitoring komplikasi       
Pemberian Diet Hati III
Nutrisi

Persiapan
pulang
Edukasi 1.Pemberian dan cara
minum obat
2. Jadwal kontrol
3. Hal-hal yang harus
dihindari
Outcome klinis Tidak terjadi
pemanjangan hari
rawatan

14
 Pasien pulih dan dapat
berobat jalan tanpa
komplikasi

Clinical Pathway

Nama Pasien : No.Rekam Medis :

Jenis Kelamin : □ LK □ PR Tanggal Masuk :
Umur : Tahun Rujukan : □ Ya □ Tidak

Diagnosa Awal : Sirosis dengan Spontaneous Pengirim :

Bacterial Peritonitis
DPJP :

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis Pemeriksaan dokter 
Keluhan utama Perut membesar 
Keluhan Nyeri perut 
tambahan Demam 
Menggigil 
Urin 
Pemeriksaan Vital sign
fisik TVJ
Arterial blood pressure
Pemeriksaan paru
Liver stigmata
Asites
Penunjang SBP jika asites PMN count
Diagnosis > 250 cells / _ l (jika
asites ada darah, kurangi
1 PMN per 250 RBC / l)
1. Laboratorium Darah Perifer Lengkap 
Elektrolit Darah (Na,K,Cl) 
Fungsi Hati (SGOT/SGPT,
Albumin/Globulin/
gamma GT)
Alfa feto protein
Viral marker (HBsAg, Anti
HCV)
Analisa cairan asites
Difftel
Kultur bakteri
Total protein,
Albumin (SAAG)
ADA test
Glukosa
LDH
Amylase,
trigliserida,
Acid fast smear
Sitologi
SPE
KGD. Lipid profile

15
 Ureum, Creatinin, Asam
urat
Natrium urin ( lebih baik
urin 24 jam)
Proteinuria 24 jam
Hemostasis lengkap
(PT,aPTT,TT, Ddimer,
Fibrinogen)
2. USG Derajat asites
abdomen
3. Gastroscopy Varises
4. biopsi hati
pada kasus
tertentu
Konsultasi Dokter Penyakit dalam  DPJP
Dokter Penyakit dalam  DPJP
Konsultan GEH
Dokter lainnya Atas indikasi kelainan
Edukasi 1. Penjelasan diagnosis 
2.Rencana tindakan 
3. Tujuan tindakan 
4. Risiko tindakan 
5. Komplikasi Penyakit 
6. Prognosis, dll 
7. Rencana Terapi
Pengisian Form Lembar Edukasi 
Informed concern 
Tindakan medis 1.Alat Monitoring 
dan Jadwal 2.Pemasangan Infus 
Prosedur Administrasi dan SAAT MASUK RUMAH SAKIT Bagian Keperawatan
Administrasi keuangan
Pendaftaran ke kamar
rawat inap
Terapi Tirah Baring 
Hindari parasintesis 
terapetik selama infeksi
aktif
Patient dengan PMN ≥
250 cells/mm3
community-acquired
tanpa paparan
B-lactam :
empiric antibiotic
therapy, misal
cephalosporin genIII,
disukai cefotaxime
2 g/ 8jam (Class I, Level
A)
Patients dengan PMN≥
250 cells/mm3
nosocomial dan/atau ada
paparan B-lactam:
empiric antibiotic
berdasarkan uji kepekaan
local pada sirosis(Class IIa,
Level B)

16
 Oral ofloxacin (400 mg
twice per day)dapat
menggantikan cefotaxime
iv pada pasien yang
belum terpapar
quinolones, muntah, syok,
hepatic encephalopathy
grade 2 atau lebih,atau
creatinine ≥3 mg/
dL. (Class IIa, Level B)
Pasien dengan PMN < 250
cells/mm3 dan tanda
gejala infeksi (T>100F)
atau nyeri perut dan
tenderness): antibiotic
empiric seperti
cefotaxime
2 g / 8jam sementara
menunggu hasil kultur
(Class I, Level B)
PMN≥ 250 cells/mm3
dan kecurigaan tinggi
adanya peritonitis
skunder,perlu di test
protein, LDH, glucose,
Gram’s stain, carcino
embryonic antigen,dan
alkaline phosphatase
untuk membedakan
dengan SBP. CT Scan juga
perlu dilakukan (Class IIa,
Level B)
Pasien dengan pada
nosokomial dan atau
terpapar B-lactam dan/
atau kutur atypical dan /
atau respon klinis atipikal
, perlu di follow up
parasintesis untuk menilai
respon PMN dan kultur
(Class IIa, Level C)
PMN≥ 250 cells/mm3
dan juga curiga SBP
secara klinis, dan juga
creatinine >1 mg/dL, BUN
>30 mg/dL, atau bilirubin
>4 mg/dL perlu mendapat
albumin 1.5 g /kgBB
dalam 6 jam terdeteksi
dan 1 g/kg BB pada hari
ke3 (Class IIa, Level B)
Monitoring
1.Perawat 1.Monitoring Subjektif       
2.Pemantauan Vital sign       
3. Pemantauan Berat       
Badan

17
 4. Pemantauan balance
cairan
4.Monitoring efek       
samping obat
2.PPDS 1. Monitoring keluhan       
subjektif
2.Penilaian vital sign       
3.Monitoring Berat Badan       
dan lingkar perut
4.Monitoring balance       
cairan
5.Monitoring efek       
samping obat
6. Monitoring       
progresifitas gejala
7. Monitoring komplikasi       
yang mungkin terjadi
3.DPJP Monitoring semua kondisi       
dan subjektif
Terapi diteruskan 7 hari
Parasintesis diagnostic
diulang hari ke2
Jika PMN turun minimal
25% pada hari ke 2,
terapi iv dpat diganti oral
(quinolon seperti
ciprofloxacin atau
levofloxacin 250mg po
bid) untuk melengkapi 7
hari.
Monitoring komplikasi       
Terapi untuk Norfloxacin 400 mg atau
SBP recurrent ciprofloxacin 250-500 mg
atau levofloxacin 250 mg
Alternative TMP-SMX
double strength
Profilaksis diteruskan
sampai asites hilang atau
transplantasi hati.
Pemberian Diet Hati III  ,
Nutrisi
Persiapan
pulang
Edukasi 1.Pemberian dan cara  
minum obat
2. Jadwal kontrol  
3. Hal-hal yang harus  
dihindari
Outcome klinis Tidak terjadi
pemanjangan hari
rawatan
Pasien pulih dan dapat
berobat jalan tanpa
komplikasi

18
 Clinical Pathway
Nama Pasien : No.Rekam Medis :
Jenis Kelamin : □ LK □ PR Tan ggal Masuk :
Umur : Tahun Rujukan : ฀ Ya ฀ Tidak
Diagnosa Awal : Hepatitis B kronik Pengirim :
DPJP :

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN

H1 B3 B6 B12 B18
Diagnosis Pemeriksaan dokter 
Keluhan utama Asimptomatik, kecuali bila 
menjadi penyakit hati lanjut
Penunjang
Diagnosis
1. Fibrosis Fibroscan √ √ √
2. Laboratorium Darah Perifer Lengkap  √ √ √
HbsAg, HbeAg,  √
Ig M anti Hbc √
Fungsi Hati (SGOT/SGPT, √ √ √ √ √
Albumin/Globulin,bilirubin,
protrombin time
HBV DNA √ √ √ √
AntiHbe √
Alpha fetoprotein √ √
3. USG √ √ √
abdomen
4. Biopsi Hati √
Konsultasi Dokter Penyakit dalam  DPJP
Dokter Penyakit dalam  DPJP
Konsultan GEH
Dokter lainnya Atas indikasi kelainan
Edukasi 1. Penjelasan diagnosis 

2.Rencana tindakan 
3. Tujuan tindakan 
4. Risiko tindakan 
5. Komplikasi Penyakit 
6. Prognosis, dll 
7. Rencana Terapi
Pengisian Form Lembar Edukasi 
Informed concern 
Tindakan medis 1.Monitoring  √ √
dan Jadwal
Prosedur Administrasi dan keuangan Bagian Keperawatan
Administrasi Pendaftaran ke kamar rawat
jalan
Terapi
Antiviral  √ √ √ √ Dapat dipilih salah satu modalitas
Lamivudin yang tersedia

19
 Telbivudin
Adepovir
Entecavir
tenopovir
Interferon  √ √ √
Alpha2a
Alpha 2b
Simptomatik 

Monitoring
1.Perawat 1.Monitoring klinis     

2. Pemantauan respon terapi     

3.Monitoring efek samping     
obat
2.PPDS 1. Monitoring keluhan     
subjektif
2.Penilaian vital sign     
3.Monitoring respon terapi     

5.Monitoring efek samping     

obat
6. Monitoring progresifitas     
gejala
7. Monitoring komplikasi     
yang mungkin terjadi
3.DPJP Monitoring semua kondisi     
dan subjektif
Monitoring komplikasi     
Persiapan
1.Pemberian dan cara
minum obat
2. Jadwal kontrol
3. Hal-hal yang harus
dihindari
Outcome klinis Respon terapi
Komplikasi yang timbul

20
 Clinical Pathway
Nama Pasien : No.Rekam Medis :
Jenis Kelamin : □ LK □ PR Tan ggal Masuk :
Umur : Tahun Rujukan : ฀ Ya ฀ Tidak
Diagnosa Awal : Hepatitis C kronik Pengirim :
DPJP :

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN

KETERANGAN
H1 M2 M M M POST
12 24 48 TREAT

Diagnosis Pemeriksaan dokter 

Keluhan utama Asimptomatik, kecuali bila 
menjadi penyakit hati lanjut
Penunjang
Diagnosis
1. Fibrosis Fibroscan √ √ √ √
2. Laboratorium Darah Perifer Lengkap  √ √ √ √
Anti HCV 
√
Fungsi Hati (SGOT/SGPT, √ √ √ √ √
Albumin/Globulin,bilirubin,
protrombin time
HCV RNA √ √ √ √ √
GENOTIPE √
Alpha fetoprotein √ √ √
3. USG √ √ √ √
abdomen
4. Biopsi Hati √
Konsultasi Dokter Penyakit dalam  DPJP
Dokter Penyakit dalam  DPJP
Konsultan GEH
Dokter lainnya Atas indikasi
kelainan
Edukasi 1. Penjelasan diagnosis 

2.Rencana tindakan 
3. Tujuan tindakan 
4. Risiko tindakan 
5. Komplikasi Penyakit 
6. Prognosis, dll 
7. Rencana Terapi
Pengisian Form Lembar Edukasi 
Informed concern 
Tindakan medis 1.Monitoring  √ √
dan Jadwal
Prosedur Administrasi dan keuangan Bagian Keperawatan
Administrasi Pendaftaran ke kamar rawat
jalan
Terapi

21
 RIBAVIRIN  √ √ √ √ Dapat dipilih salah
Boceprevir satu modalitas
yang tersedia
Interferon  √ √ √
Alpha2a
Alpha 2b
Simptomatik 
Monitoring
1.Perawat 1.Monitoring klinis     
2. Pemantauan respon terapi     
3.Monitoring efek samping     
obat
2.PPDS 1. Monitoring keluhan     
subjektif
2.Penilaian vital sign     
3.Monitoring respon terapi     
5.Monitoring efek samping     
obat
6. Monitoring progresifitas     
gejala
7. Monitoring komplikasi     
yang mungkin terjadi
3.DPJP Monitoring semua kondisi     
dan subjektif
Monitoring komplikasi     
Persiapan
1.Pemberian dan cara minum
obat
2. Jadwal kontrol
3. Hal-hal yang harus
dihindari
Outcome klinis Respon terapi
Komplikasi yang timbul

22
 CLINICAL PATHWAY

Nama Pasien : No.Rekam :

Medis
Jenis Kelamin : ฀ LK ฀ PR Tanggal Masuk :
Umur : Tahun Rujukan : ฀ Ya ฀ Tidak
Diagnosa Awal : HEPATOMA Pengirim :
DPJP :

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis Pemeriksaan dokter 
Keluhan utama Bengkak Perut Kanan Atas 
Keluhan Nyeri perut kanan atas 
tambahan Badan dan Mata Kuning 
Berat Badan menurun 
Nafsu Makan Menurun 
Muntah Darah 
Rwyt penyakit Hati Kronik

Penunjang
Diagnosis
1. . Laboratorium Darah Lengkap

HST
Bil/SGOT/SGPT/AP/GGT/Albumin/globulin 
Alpa fetoprotein 
Viral Marker 
2. Endoskopi Kolonoskopi

Gastroscopy
4. USG Abdomen Upper lower 
5.CT scanning Abdomen Upper lower  DPJP
Konsultasi Dokter Penyakit dalam  DPJP
Dokter Penyakit dalam Konsultan GEH  DPJP
Dokter lainnya Atas indikasi kelainan
Edukasi 1. Penjelasan diagnosis 
2.Rencana tindakan 
3. Tujuan tindakan 
4. Risiko tindakan 
5. Komplikasi Penyakit 
6. Prognosis, dll

7. Rencana Terapi
Pengisian Form Lembar Edukasi 
Informed concern 
Tindakan medis 1.Alat Monitoring 
dan Jadwal 2.Pemasangan Infus 
Prosedur Administrasi dan keuangan Bagian Keperawatan
SAAT MASUK RUMAH SAKIT
Administrasi Pendaftaran ke kamar rawat inap
Terapi Tramadol 50mg       
Reseksi  
Radio Ablasi  
TACE  

23
 Sorafenid  
Transplantasi Hati  
Monitoring
1.Perawat 1.Monitoring Subjektif       
2.Pemantauan Vital sign       
3. Pemantauan darah BAB       
4.Monitoring efek samping obat       
2.PPDS 1. Monitoring keluhan subjektif       
2.Penilaian vital sign       
3.Monitoring Hb
4.Monitoring darah BAB       
5.Pemeriksaan colok dubur
6.Monitoring Transfusi darah       
7.Monitoring efek samping obat       
8. Monitoring progresifitas gejala       
9. Monitoring komplikasi yang mungkin
      
terjadi
3.DPJP Monitoring semua kondisi dan subjektif       
Monitoring komplikasi       
Pemberian Cukup kalori protein,lemak
 
Nutrisi
Tidak merangsang       
Diet Hati       
Persiapan
pulang
Edukasi 1.Pemberian dan cara minum obat  
2. Jadwal kontrol  
3. Hal-hal yang harus dihindari  
Outcome klinis Tidak terjadi pemanjangan hari rawatan
Pasien pulih dan dapat berobat jalan
tanpa komplikasi

24
 Clinical Pathway

Nama Pasien : No.Rekam Medis :

Jenis Kelamin : □ LK □ PR Tan ggal Masuk :
Umur : Tahun Rujukan : ฀ Ya ฀ Tidak
Diagnosa Awal : Ca Colorectal Pengirim :
DPJP :

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis Pemeriksaan dokter 
Keluhan utama Hematokezia/diare kronik 
Keluhan Konstipasi/ileus 
tambahan Benjolan diperut 
Penurunan berat badan 
Penunjang
Diagnosis
1. Endoskopi Kolonoskopi 
2. Laboratorium Darah Perifer Lengkap 
Feses rutin 
CEA, Kras √
Ureum, Creatinin √
Hemostasis lengkap √
3. USG √
abdomen
4. CT scan √
Abdomen
5. Biopsi √
Konsultasi Dokter Penyakit dalam 
Dokter Penyakit dalam  DPJP
Konsultan GEH
Dokter Bedah digestive √ DPJP
Edukasi 1. Penjelasan diagnosis 

2.Rencana tindakan 
3. Tujuan tindakan 
4. Risiko tindakan 
5. Komplikasi Penyakit 
6. Prognosis, dll 
7. Rencana Terapi
Pengisian Form Lembar Edukasi 
Informed concern 
Tindakan medis 1.Alat Monitoring 
dan Jadwal 2.Pemasangan Infus 
Prosedur Administrasi dan SAAT MASUK RUMAH SAKIT Bagian Keperawatan
Administrasi keuangan
Pendaftaran ke kamar
rawat inap
Terapi Tirah Baring 
Transfusi darah PRC  Atas indikasi
sesuai jumlah perdarahan Target Hb : 9-10 gr/dL
dan nilai Hemoglobin)

Obat Hemostatik   

25
 Kemmoterapi  Dapat dipilih salah satu modalitas
FOLFOX yang tersedia
FOLFIRI

Surgery 


Monitoring
1.Perawat 1.Monitoring Subjektif       
2.Pemantauan Vital sign       

4.Monitoring efek       
samping obat
2.PPDS 1. Monitoring keluhan       
subjektif
2.Penilaian vital sign       

4.Monitoring Transfusi       
darah
5.Monitoring efek       
samping obat
6. Monitoring       
progresifitas gejala
7. Monitoring komplikasi       
yang mungkin terjadi
3.DPJP Monitoring semua kondisi       
dan subjektif
Monitoring komplikasi       
Persiapan
pulang
Edukasi 1.Pemberian dan cara  
minum obat
2. Jadwal kontrol  
3. Hal-hal yang harus  
dihindari
Outcome klinis Tidak terjadi
pemanjangan hari
rawatan
Pasien pulih dan dapat
berobat jalan tanpa
komplikasi

26
 CLINICAL PATHWAY

Nama Pasien : No.Rekam Medis :

Jenis Kelamin : □ LK □ PR Tan ggal Masuk :
Umur : Tahun Rujukan : □ Ya □ Tidak
Diagnosa Awal : Perdarahan Saluran Pengirim :
Cerna
Bagian Atas Non Varises DPJP :

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis Pemeriksaan dokter 
Keluhan utama BAB hitam /muntah 
darah kehitaman
Keluhan tambahan Nyeri ulu hati 
Pucat 
Badan lemah 
Penunjang
Diagnosis
1. Endoskopi Gastroskopi 
2. Laboratorium Darah Lengkap 
Elektrolit Darah (Na,K,Cl) 
Fungsi Hati :
SGOT/SGPT,Albumin
Globulim
Viral Marker (B & C)
Hemostasis Lengkap
Fungsi Ginjal
3. USG Abdomen
Konsultasi Viral Marker (B & C)
Hemostasis Lengkap
Fungsi Ginjal
Edukasi
2.Rencana tindakan 
3. Tujuan tindakan 
4. Risiko tindakan 
5. Komplikasi Penyakit 
6. Prognosis, dll 
7. Rencana Terapi
Pengisian Form Lembar Edukasi 
Informed concern 
Tindakan medis 1.Alat Monitoring 
dan Jadwal 2.Pemasangan Infus 
Prosedur Administrasi dan SAAT MASUK RUMAH SAKIT Bagian Keperawatan
Administrasi keuangan
Pendaftaran ke kamar
rawat inap
Terapi Tirah Baring 
Transfusi darah PRC  Atas Indikasi
sesuai jumlah perdarahan Target Hb : 9-10 gr / dl
dan nilai Hemoglobin)
Pemasangan NGT 

27
 Injeksi PPI 80 mg bolus 
Injeksi PPI 8 mg/jam   
selama 72 jam
Obat Hemostatik   
PPI Oral 1x1    
Terapi endoskopi :  Dapat dipilih salah satu modalitas
1.Inj.Adrenalin yang tersedia
2. Hemoclip 
3. Termokoagulasi 
Monitoring
1.Perawat 1.Monitoring Subjektif       
2.Pemantauan Vital sign       
3. Pemantauan aspirat       
NGT
4.Monitoring efek       
samping obat
2.PPDS 1. Monitoring keluhan       
subjektif
2.Penilaian vital sign       
3.Monitoring aspirat NGT       
4.Monitoring Transfusi       
darah
5.Monitoring efek       
samping obat
6. Monitoring       
progresifitas gejala
7. Monitoring komplikasi       
yang mungkin terjadi
3.DPJP Monitoring semua kondisi       
dan subjektif
Monitoring komplikasi       
Pemberian Nutrisi Puasa dalam 6-8 jam 
pertama
Pemberian makanan       
lunak
Persiapan pulang
Edukasi 1.Pemberian dan cara  
minum obat
2. Jadwal kontrol  
3. Hal-hal yang harus  
dihindari
Outcome klinis Tidak terjadi
pemanjangan hari
rawatan
Pasien pulih dan dapat
berobat jalan tanpa
komplikasi

28
 Clinical Pathway

Nama Pasien : No.Rekam Medis :

Jenis Kelamin : □ LK □ PR Tan ggal Masuk :
Umur : Tahun Rujukan : ฀ Ya ฀ Tidak

Diagnosa Awal : Perdarahan Saluran Pengirim :

Cerna
Bagian Atas Varises DPJP :

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis Pemeriksaan dokter 
Keluhan utama BAB hitam /muntah 
darah kehitaman
Keluhan Nyeri ulu hati 
tambahan Pucat 
Badan lemah 
Penunjang
Diagnosis
1. Endoskopi Gastroskopi 
2. Laboratorium Darah Lengkap 
Elektrolit Darah (Na,K,Cl) 
Fungsi Hati :
SGOT/SGPT,Albumin
Globulim
Viral Marker (B & C)
Hemostasis Lengkap
Fungsi Ginjal
3. USG Abdomen
Konsultasi Dokter Penyakit dalam  DPJP
Dokter Penyakit dalam  DPJP
Konsultan GEH
Dokter lainnya Atas indikasi kelainan
Edukasi 1. Penjelasan diagnosis 

2.Rencana tindakan 
3. Tujuan tindakan 
4. Risiko tindakan 
5. Komplikasi Penyakit 
6. Prognosis, dll 
7. Rencana Terapi
Pengisian Form Lembar Edukasi 
Informed concern 
Tindakan medis 1.Alat Monitoring 
dan Jadwal 2.Pemasangan Infus 
Prosedur Administrasi dan SAAT MASUK RUMAH SAKIT Bagian Keperawatan
Administrasi keuangan
Pendaftaran ke kamar
rawat inap
Terapi Tirah Baring 
Transfusi darah PRC  Atas Indikasi
sesuai jumlah perdarahan Target Hb : 8-9 gr / dl
dan nilai Hemoglobin)

29
 Pemasangan NGT 
Somatostatin bolus 250  
µgr + drip 250 µgr atau
Sandostatin 0,1 mg/2 jam
per drip
Propanolol 2x10 mg
Terapi endoskopi :
1. Ligasi rubber band atau
2. Inj. Etoksi sklerol

    
 Dapat dipilih salah satu modalitas
yang tersedia.
 Ligasi diulang dengan selang 1-2
 minggu sampai terdapat tanda-
 tanda obliterasi/sklerotik
Untuk varises fundus dapat juga
kombinasi ligasi + skleroterapi
etoksisklerol

1. Skleroterapi dgn  Khusus varises gaster

histoakril
Monitoring
1.Perawat 1.Monitoring Subjektif       
2.Pemantauan Vital sign       
3. Pemantauan aspirat       
NGT
4.Monitoring efek       
samping obat
2.PPDS 1. Monitoring keluhan       
subjektif
2.Penilaian vital sign       
3.Monitoring aspirat NGT       
4.Monitoring Transfusi       
darah
5.Monitoring efek       
samping obat
6. Monitoring       
progresifitas gejala
7. Monitoring komplikasi       
yang mungkin terjadi
3.DPJP Monitoring semua kondisi       
dan subjektif
Monitoring komplikasi       
Pemberian Puasa dalam 6-8 jam 
Nutrisi pertama
Pemberian makanan       
lunak
Persiapan pulang
Edukasi 1.Pemberian dan cara  
minum obat
2. Jadwal kontrol  
3. Hal-hal yang harus  
dihindari
Outcome klinis Tidak terjadi
pemanjangan hari
rawatan
Pasien pulih dan dapat
berobat jalan tanpa
komplikasi

30
 Clinical Pathway

Nama Pasien : No.Rekam Medis :

Jenis Kelamin : □ LK □ PR Tanggal Masuk :
Umur : Tahun Rujukan : ฀ Ya ฀ Tidak
Diagnosa Awal : PSMBB Pengirim :
DPJP :

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis Pemeriksaan dokter 
Keluhan utama BAB berdarah 
Keluhan tambahan Darah menetes 
Usia tua 
Keluhan Dispepsia 
Nyeri Abdomen 
Perubahan frekwensi dan
konsistensi BAB

Rwyt operasi abdomen
Rwyt penyakit Hati Kronik
Rwyt Penyakit Orofaringeal
Obat-obatan NSAID/Aspirin

Penunjang
Diagnosis
1.Pemeriksaan Rectal digital Examination(RDE)
anus
2. Endoskopi Kolonoskopi 
Enteroskopi
3. Laboratorium Darah Lengkap + HST 
Feses lengkap +Benzidine test 
Bil/SGOT/SGPT/AP/GGT/Albumin 


4. USG Abdomen Upper lower 

5.CT scanning Abdomen Upper lower  DPJP
Konsultasi Dokter Penyakit dalam  DPJP
Dokter Penyakit dalam Konsultan DPJP

GEH
Dokter lainnya Atas indikasi kelainan
Edukasi 1. Penjelasan diagnosis 
2.Rencana tindakan 
3. Tujuan tindakan 
4. Risiko tindakan 
5. Komplikasi Penyakit 
6. Prognosis, dll

7. Rencana Terapi
Pengisian Form Lembar Edukasi 
Informed concern 
Tindakan medis 1.Alat Monitoring 
dan Jadwal 2.Pemasangan Infus 
Prosedur Administrasi dan keuangan Bagian Keperawatan
SAAT MASUK RUMAH SAKIT
Administrasi Pendaftaran ke kamar rawat

31
 inap
Terapi 


  
    
 
Monitoring
1.Perawat 1.Monitoring Subjektif       
2.Pemantauan Vital sign       
3. Pemantauan darah BAB       
4.Monitoring efek samping obat       
2.PPDS 1. Monitoring keluhan subjektif       
2.Penilaian vital sign       
3.Monitoring Hb
4.Monitoring darah BAB       
5.Pemeriksaan colok dubur
6.Monitoring Transfusi darah       
7.Monitoring efek samping obat       
8. Monitoring progresifitas gejala       
9. Monitoring komplikasi yang
      
mungkin terjadi
3.DPJP Monitoring semua kondisi dan
      
subjektif
Monitoring komplikasi       
Pemberian Nutrisi Cukup kalori protein,lemak 
Tidak merangsang       
Persiapan pulang
Edukasi 1.Pemberian dan cara minum
 
obat
2. Jadwal kontrol  
3. Hal-hal yang harus dihindari  
Outcome klinis Tidak terjadi pemanjangan hari
rawatan
Pasien pulih dan dapat berobat
jalan tanpa komplikasi

32
 Clinical Pathway

Nama Pasien : No.Rekam Medis :

Jenis Kelamin : □ LK □ PR Tanggal Masuk :
Umur : Tahun Rujukan : ฀ Ya ฀ Tidak

Diagnosa Awal : Sirosis dengan Pengirim :

uncomplicated asites
DPJP :

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis Pemeriksaan dokter 
Keluhan utama Perut membesar 
Keluhan Nyeri perut? 
tambahan Demam ? 
Kuning ?
Urin ? 
Pemeriksaan Vital sign
fisik TVJ
Arterial blood pressure
Pemeriksaan paru
Liver stigmata
Asites
Penunjang
Diagnosis
1. Laboratorium Darah Perifer Lengkap 
Elektrolit Darah (Na,K,Cl) 
Fungsi Hati (SGOT/SGPT,
Albumin/Globulin/
gamma GT)
Alfa feto protein
Viral marker (HBsAg, Anti
HCV)
Analisa cairan asites
Difftel
Kultur bakteri
Total protein,
Albumin (SAAG)
ADA test
Glukosa
LDH
Amylase, trigliserida,
Acid fast smear
Sitologi
SPE
KGD. Lipid profile
Ureum, Creatinin, Asam
urat
Natrium urin ( lebih baik
urin 24 jam)
Proteinuria 24 jam
Hemostasis lengkap
(PT,aPTT,TT, Ddimer,

33
 Fibrinogen)
2. USG Derajat asites
abdomen
3. Gastroscopy Varises
4. biopsi hati
pada kasus
tertentu
Konsultasi Dokter Penyakit dalam  DPJP
Dokter Penyakit dalam  DPJP
Konsultan GEH
Dokter lainnya Atas indikasi kelainan
Edukasi 1. Penjelasan diagnosis 
2.Rencana tindakan 
3. Tujuan tindakan 
4. Risiko tindakan 
5. Komplikasi Penyakit 
6. Prognosis, dll 
7. Rencana Terapi
Pengisian Form Lembar Edukasi 
Informed concern 
Tindakan medis 1.Alat Monitoring 
dan Jadwal 2.Pemasangan Infus 
Prosedur Administrasi dan SAAT MASUK RUMAH SAKIT Bagian Keperawatan
Administrasi keuangan
Pendaftaran ke kamar
rawat inap
Terapi Tirah Baring 
Tentukan CTP Hindari NSAID 
score (terlampir Restriksi garam 1-2 gr/
table 1) hari ( bebaskan bila
mengganggu intake
Terapi asites makanan)
dilakukan Norfloxacin profilaksis ( 
setelah 400 mg p.o. q.d. pada
komplikasi lain pasien dengan:
teratasi kadar protein asites < 1,5
gr/dl,
gangguan funsi ginjal (
serum Cr ≥1,2 mg/dl,
BUN≥ 25 mg/dl, Na serum
≤ 130 mEq/L),
atau severe liver failure
(CTP ≥9 dan Bil ≥3 mg/dl)
Diuretic 
Spironolacton saja (mulai
50-100 mg single morning
dose) Atau
Kombinasi dengan
Furosemide (mulai 20-40
mg single morning dose)
Large volume parasintesis   
sebagai inisial terapi
hanya pada tense asites
Berikan infus albumin 6-8
gr/ liter asites yang
dikeluarkan

34
Monitoring
1.Perawat 1.Monitoring Subjektif       
2.Pemantauan Vital sign       
3. Pemantauan Berat       
Badan
4. Pemantauan balance
cairan
4.Monitoring efek       
samping obat
2.PPDS 1. Monitoring keluhan       
subjektif
2.Penilaian vital sign       
3.Monitoring Berat Badan       
dan lingkar perut
4.Monitoring balance       
cairan
5.Monitoring efek       
samping obat
6. Monitoring       
progresifitas gejala
7. Monitoring komplikasi       
yang mungkin terjadi
3.DPJP Monitoring semua kondisi       
dan subjektif
Penyesuaian dosis
diuretic setiap 4-7 hari
Pemantauan Creatinin,
BUN, Elektrolit setiap
minggu
Naikkan dosis diuretic
double bila penurunan
berat badan < 2kg.
minggu dan CR, BUN dan
elektrolit stabil.
Maksimum spironolakton
mg, furosemide 160 mg.
Kurangi dosis diuretic
setengah atau distop bila
penurunan berat badan >
0,5 kg/ hari atau CR , BUN
dan elekrolit abnormal.
Monitoring komplikasi       
Terapi untuk Total paresisntesis +
asites refrakter infuse albumin 6-8 gr/
(asites tidak Liter asites yang
hilang dengan dikeluarkan
diuretic Jika < 5 liter, bisa
maksimal, atau digunakan plasma volume
asites tidak ekspander
hilang karena Tetap restriksi garam dan
dosis diuretik dosis diuretic yang
tidak bisa ditoleransi
ditingkatkan
karena adanya TIPS bila frequent
komplikasi parasintesis (tiap 1-2
diuretic) minggu dan CTP ≤ 11)

35
 Peritenovenous shunt
untuk pasien yang bukan
kandidat TIPS dan
transplantasi
Pemberian Diet Hati III  ,
Nutrisi
      
Persiapan
pulang
Edukasi 1.Pemberian dan cara  
minum obat
2. Jadwal kontrol  
3. Hal-hal yang harus  
dihindari
Outcome klinis Tidak terjadi
pemanjangan hari
rawatan
Pasien pulih dan dapat
berobat jalan tanpa
komplikasi

36
2.1 DIVISI HEMATO-ONKOLOGI MEDIK

Clinical Pathway

Indikasi : No. Rekam Medis :

Nama Pasien : Tanggal Masuk :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Rujukan : Ya
Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : Leukimia DPJP :

URAIAN HARI KE
KEGIATAN KETERANGAN
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis Pemeriksaan
dokter
Keluhan utama Badan lemas √ √
Gampang capek √ √ √ √
Keluhan tambahan Demam √
Pucat/anemia √
Penurunan berat √ √
badan
Perdarahan: √
perdarahan gusi,
lebam atau
memar pada
tubuh, BAK
berdarah, BAB
hitam, mimisan,
perdarahan retina
Nyeri pada tulang √ √
terutama pada
tungkai bawah
Keringat malam √ √
Penunjang
Diagnosis
1. EKG standar 12
Elektrokardiografi Lead
2. Laboratorium - Darah Lengkap
- Urinalisa √
- Feses Rutin √
- Morfologi darah √
tepi √
- Serum Iron √
- TIBC √
- Serum ferritin √
- Reticulosit
Count
- Elektrolit (Na,
K,Cl, Mg, Ca)

37
 - Fungsi Ginjal
- Asam urat √
- Kadar Gula
Darah Sewaktu
- LFT lengkap
- HbsAg
- Anti HCV
- LDH serum
- HST
- D-Dimer
- Fibrinogen
- Bleeding Time
3. Foto Thoraks Foto Thoraks PA
4. Kultur darah
5. Kultur Urin √
6. Kultur Feses √
7. Kultur Swab √
8. BMP √
9. USG Abdomen √
10. Head CT-Scan Leukimia √
11. Pemeriksaan meningeal √
Sitokimia √
12. Sitogenetika √
13. √
Immunophenotypi
ng
14. Kromosom
Philadelphia

Konsultasi - Dokter Penyakit - DPJP

Dalam
-Dokter Neurologi √ Atas indikasi
- Dokter SPOG U
menghentika
n haid
Edukasi 1. Penjelasan
Diagnosis
Rencana
Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa, dll
Pengisisan Form 2. Rencana Terapi Ditandatanganipasie
- Lembar n, atau keluarga ,
Edukasi dokter dan saksi
- inform
concern
Tindakan Medis 1. Pemasangan Atas indikasi
dan Jadwal infus dan
rehidrasi

38
 2. Transfusi PRC Sesuai indikasi
3. Transfusi √ Sesuai indikasi
Trombosit
3. BMP √ Jika kondisi stabil
Prosedur - Administrasi dan Saat masuk ke RS Bagian keperawatan
Administrasi keuangan
- Pendaftaran ke
kamar rawat inap
Terapi - Oksigen Atas indikasi
- RL (hidrasi
cukup)
- Allupurinol Atas indikasi
1x300 mg
- Cytodrox 3x500 Atas indikasi
mg
- Analgesik Atas indikasi
- PPI Atas indikasi
- Heparin √ √ √ √ √ √ √ Atas indikasi
- Antibiotik yang √ √ √ √ Atas indikasi
mengcover √ √ √ Atas indikasi
pseudomonas
aeroginosa
(Ceftazidim/ √ √ √ √ √ √ √ Atas indikasi
levofloxacin) √ √ √ √ √ √ √ Atas indikasi
- Paracetamol √ Atas indikasi
- Bikarbonat √ Atas indikasi
- Leukofaresis √ Atas indikasi
- Anti jamur √ Atas indikasi
(flukonazol) √ Atas indikasi
- G-CSF Atas indikasi
- Linesteral
(Endometril) √ CML: Kromosom
- kemoterapi √ Philadelphia (+)
sesuai regimen
- Gleevec
1x400mg
- perawatan di
RIM
Monitoring
1. Perawat 1. Monitoring Berkoordinasi
subjektif dengan dokter
ruangan
2. Pemantauan sesuai kondisi
vital sign pasien
3. Mencatat
produksi urin
4. memantau √ √ √ √ √ √
tanda perdarahan
4. monitoring
efek samping
obat

39
2. Dokter Umum 1. Berkoordinasi
merekomendasik dengan DPJP
an keluhan
subjektif
2. Penilaian vital
sign &EKG
3. Menilai
produksi urin
4. monitoring
efek samping
obat
5. monitoring
progresivitas
gejala
6. monitoring
komplikasi
penyakit yg
mungkin terjadi
3. DPJP 1. Edukasi/
penjelasan
penyakit dan
rencana tindakan
dan terapi
2. memeriksa dan
monitoring semua
kondisi dan
keluhan
3. monitoring
komplikasi
4. kondisi lainnya
Pemberian nutrisi Diet disesuaikan
dengan kondisi
dan penyakit
penyerta pasien
Persiapan pulang
Edukasi 1. pemberian dan
cara minum obat
2. hari control
3. hal-hal yang
harus dihindari
4. selalu
menggunakan
masker
5. pola makan
sehat
Out Come Klinis
- pasien stabil

40
1.3 DIVISI KARDIOLOGI
Clinical Pathway : Gagal Jantung
TEMPAT PERAWATAN
IGD :
Posisikan pasien duduk atau semifowler
(untuk alasan apapun,jangan paksa pasien
berbaring)
Pasang IV line (batasi cairan masuk)
Rekam EKG dan pasang monitor EKG
dan saturasi
Ukur vital sign dan skala nyeri
O2 nasal 3-4 L/menit (agar saturasi tetap ≥
92%)
Pasang Foley catheter (bila hemodinamik
tidak stabil)
T
Lab : Darah rutin,Fungsi Ginjal, Masa
Perdarahan,Elektrolit, Gula darah, AGDA
Injeksi Furosemide 40mg iv
I
Injeksi Morphin 2,5mg iv
Thorax Foto
TRANSFER KERUANGAN : dengan oksigen
N
dan posisi pasien jangan berbaring
CVCU :
Perawatan Umum CVCU
D
IV Furosemide (sesuai kondisi pasien)
Injeksi Morphin 2,5mg iv
A
Quick Look Echo
Stratifikasi outcomes
IV Nitrat (bila ada indikasi)
K
IV Dobutamin (bila TD < 90 mmHg)
IV Norepinephrine (bila Dobutamin tidak
respon)
A
Terapi Heparinisasi (bila irama AF)
IV Digoxin (bila irama rapid AF karena
N
valvular)
IV Amiodaron (bila irama rapid AF non-
valvular)
Injeksi Betha Blocker (bila ada indikasi)
IV Diltiazem (bila ada indikasi)
Statin (bila ada indikasi)
ACE- Inhibitor (bila ada indikasi)
Laxantia
Koreksi Elektrolit (sesuai indikasi)
Koreksi Bic Nat (sesuai indikasi)
Pemasangan Vena Sentral (lihat PPK)
Pemasangan Artery Line (lihat PPK)
Pemasangan Ventilator (Lihat PPK)
HARI KE PIC
1 2 3 4 5 6 7
√ DPJP
√ DPJP
√ Nurse
√ DPJP
√ Nurse
√ Nurse
√ Laboran
√ DPJP
√ DPJP
√ Radiograph
DPJP /Nurse
√
√ √ Nurse
√ √ DPJP
√ DPJP
√ DPJP
√ √ √ DPJP
√ √ DPJP
√ DPJP
√ DPJP
√ √ √ DPJP
√ DPJP
√ DPJP
√ DPJP
√ DPJP
√ √ √ DPJP
√ √ √ DPJP
√ √ √ DPJP
√ √ DPJP
√ DPJP
√ √ √ DPJP
√ √ √ DPJP
√ √ √ DPJP
41
 Penggunaan Defibrilator (lihat PPK) √ √ √ DPJP
Diet Plan : Puasakan beberapa jam selama √ √ √ DPJP
sesak belum reda, lalu rencanakan Diet rendah
garam (2 gr Na)
Rehabilitasi/Mobilisasi : Bed rest total √ √ √ DPJP
Monitoring : √ √ √ DPJP/Nurse
Masa Perdarahan (bila terjadi perdarahan) √ Laboran
Fungsi Ginjal (bila ada kenaikan di hari 1) √ Laboran
Gula Darah (bila ada kenaikan di hari 1) √ Laboran
Elektrolit (bila ada gangguan di hari 1) √ Laboran
Echo lengkap √ DPJP
AGDA (bila ada indikasi) √ Laboran
EKG (bila ada gangguan irama) √ √ √ Nurse
Skala nyeri (bila masuk dengan nyeri) √ √ √ DPJP/Nurse
Keluhan sesak √ √ √ DPJP/Nurse
Efek samping obat √ √ √ DPJP/Nurse
Keluhan atau Penyulit lain yang muncul √ √ √ DPJP/Nurse
Munculnya komplikasi √ √ √ DPJP
Catat intake/output √ √ √ Nurse
RUANG PERAWATAN BIASA:
Monitor Vital Sign,Skala √ √ √ √ √ DPJP/Nurse
Nyeri,Komplikasi,Keluhan
Monitor Berat Badan √ √ √ √ √ Nurse
Meneruskan/Evaluasi obat-obatan √ √ √ √ √ DPJP/Nurse
Diet Plan : Per oral rendah garam √ √ √ √ √ DPJP/Gizi
Rehabilitasi/Mobilisasi : Mobilisasi √ √ √ √ √ DPJP/Nurse
bertahap
IGD :
Prosedur Administrasi √ Nurse
General consent (termasuk perkiraan √ ADM
E

biaya)
Penjelasan Diagnosa, Masalah yang sedang √ DPJP
dihadapi, Rencana Tindakan, Manfaat
D

Tindakan, Resiko Penyakit, Resiko

Tindakan, Komplikasi Penyakit, Efek
samping obat/ tindakan,Prognosa Penyakit,
U

Lama dirawat di CVCU,

Peluang Pasien Mencari second opinion.
Ruangan :
K

Informed consent terapi heparinisasi. √ DPJP

Informed consent pemasangan vena √ DPJP
sentra.
A

Informed consent pemasangan artery

line.
S

Informed consent pemasangan √ DPJP

ventilator.
Informed consent pemasangan TPM √ DPJP
I

Informed consent penggunaan √ DPJP

defibrilator

42
 Informed consent resusitasi √ DPJP
Consult ke Disiplin Ilmu Lain √ DPJP
Cara minum obat √ √ √ DPJP
Mobilisasi bertahap √ √ √ DPJP
Diet Plan : diet rendah garam √ √ √ DPJP
Cara mandi dan buang air √ √ √ DPJP
RUANG PERAWATAN BIASA :
Pemberian, cara dan lamanya minum √ √ √ √ √ DPJP/Nurse
obat
Cara mobilisasi bertahap √ √ √ √ √ DPJP
Persiapan rujukan ke RS Jantung Harapan Kita DPJP
√ √ √ √ √
bila diperlukan tindakan lebih lanjut
Rehabilitasi/Mobilisasi bertahap √ √ √ √ √ DPJP
Diet Plan : Per oral rendah garam √ √ √ √ √ DPJP/Gizi
Cara mandi dan buang air besar √ √ √ √ √ Nurse
Edukasi untuk bekal pulang :
Edukasi pemakaian nitrat sublingual □ Ya □ Tidak DPJP
Edukasi stop merokok □ Ya □ Tidak DPJP
Edukasi pemakaian Furosemide □ Ya □ Tidak DPJP
Edukasi pemakaian warfarin □ Ya □ Tidak DPJP
Edukasi nomor telepon yang bisa dihubungi dan □ Ya □ Tidak DPJP
alamat di internet untuk mencari informasi
tentang penyakitnya
Edukasi cara hidup sehat □ Ya □ Tidak DPJP
(olahraga,makanan,batasi garam, cara
minum,pola tidur,pola stress)
Edukasi untuk kontrol secara teratur ke poliklinik □ Ya □ Tidak DPJP
jantung
IGD :
Pindahkan ke CVCU dengan oksigen dan √ DPJP/Nurse
diantar dokter.
Ruangan :
Tetapkan hari pindah ke ruangan √ DPJP
DISCHARGE

berdasarkan kondisi objektif pasien

(lihat kriteria pemindahan pasien dari
CVCU ke ruang perawatan biasa)
Tulis di Rekam Medis alasan bila √ DPJP
rencana pindah tidak terlaksana
Pindah ke Ruang Perawatan Biasa √ DPJP/Nurse
diantar oleh dokter dan nurse
RUANG PERAWATAN BIASA :
Tetapkan hari pulang berdasarkan √ √ √ DPJP
kondisi objektif pasien
P L A N

Tulis di Rekam Medis alasan bila √ √ √ DPJP

rencana pindah tidak terlaksana
Pastikan apakah rencana rehabilitasi √ √ √ DPJP
sudah selesai atau masih harus
dilanjutkan setelah pasien pulang
Resume pulang √ √ √ DPJP
Bekali dengan nomor telepon atau √ √ √ DPJP
alamat yang bisa dihubungi bila ada

43
 rencana tindak lanjut setelah pasien
pulang
Bekali pasien dengan surat-surat yang diperlukan DPJP
√ √ √
bila ada rencana merujuk ke RS Jantung Harapan
Kita atau Unit lain.
IGD :
Sesak berkurang √ DPJP/Nurse
Ruangan :
Respon terhadap obat-obatan dan √ √ √ DPJP
O U T

penyesuaian dosis
Stratifikasi outcome √ √ √ DPJP
Tidak ada sesak atau nyeri √ √ √ DPJP
Hemodinamik stabil √ √ √ DPJP
Tidak ada komplikasi √ √ √ DPJP
C

Bersiap pindah ke ruangan (nilai kriteria √ √ √ DPJP

pindah)
Tidak terjadi pemanjangan hari rawatan. √ √ √ √ √ DPJP
O M E S

Pasien pulih dan dapat berobat jalan √ √ √ √ √ DPJP

tanpa mengalami komplikasi.
Bekal obat saat pulang :
Furosemide dan/atau Suppl. K □ Ya □ Tidak DPJP
dibekali
ASA dan/atau Warfarin dibekali □ Ya □ Tidak DPJP
Digoxin atau Amiodaron dibekali □ Ya □ Tidak DPJP
ACE- Inhibitor dibekali □ Ya □ Tidak DPJP
Betha Blocker dibekali □ Ya □ Tidak DPJP

44
Clinical Pathway : STEMI

TEMPAT PERAWATAN HARI KE PIC

IGD :
Pasang IV line
Pasang monitor EKG dan saturasi
Ukur vital sign dan skala nyeri
O2 nasal 3-4 L/menit
Rekam EKG dalam tempo 10 menit
Lab : Darah rutin, Troponin T,CK-MB,Fungsi
Ginjal, Masa Perdarahan,Elektrolit, Gula darah,
AGDA
ASA loading 4 tab dikunyah
Plavix loading 4 tab ditelan
Injeksi Morphin 2,5 mg iv (sesuai skala
nyeri)
T
1 2 3 4 5 6 7
√ DPJP
√ Nurse
√ DPJP
√ Nurse
√ Nurse
Laboran
√
√ DPJP
√ DPJP
√ DPJP

Stratifikasi awal √ DPJP

Thorax Foto √ Radiograph
I

Profil Lipid √ Laboran

TRANSFER KE RUANGAN : √ DPJP /Nurse
N

Ruangan :
Perawatan Umum CVCU √ √ √ Nurse
Pemberian cairan koloid (bila STEMI inferior √ √ √
D

dengan trend TD turun < 90 mmHg)

Pastikan Pilihan Terapi Reperfusi √ DPJP
Terapi Fibrinolitik (bila onset < 12 jam) √ DPJP
A

Terapi Heparinisasi (bila onset > 12 √ √ √ DPJP

jam)
Stratifikasi outcomes √ DPJP
K

Nitrat iv atau oral √ √ √ DPJP

Statin 40 mg √ √ √ DPJP
A

ACE- Inhibitor (bila TD tidak < 100 √ √ √ DPJP

mmHg)
Betha Blocker (bila tidak ada AV Blok) √ √ √ DPJP
N

Minor tranquilizer (bila pasien anxious) √ √ √ DPJP

Laxantia (bila susah b.a.b)
Furosemide (bila ada tanda kongesti)
Dobutamin (bila TD < 90 mmHg)
Dopamin (bila dengan Dobutamin tidak respon)
Norepinephrine (bila dengan Dobutamin
tidak respon)
Pemasangan Vena Sentral (lihat PPK)
Pemasangan Artery Line (lihat PPK)
Pemasangan TPM (bila dengan AV Blok
Tkt II atau III)
Pemasangan Ventilator (Lihat PPK)
Penggunaan Defibrilator (lihat PPK)
Echocardiography
√ √ √ DPJP
√ √ √ DPJP
√ √ √ DPJP
√ √ √ DPJP
√ √ √ DPJP
√ DPJP
√ DPJP
√ DPJP
√ DPJP
√ DPJP
√ DPJP

45
 PCI (lihat PPK) DPJP
Diet Plan : Evaluasi dan bisa berobah √ √ √ DPJP/Gizi
per hari
Rehabilitasi/Mobilisasi √ √ √ DPJP
Monitoring : √ √ √ DPJP/Nurse
Troponin T √ Laboran
Masa Perdarahan (bila terjadi perdarahan) Laboran
Fungsi Ginjal (bila ada kenaikan di hari 1) Laboran
Gula Darah (bila ada kenaikan di hari 1) Laboran
Elektrolit (bila ada gangguan di hari 1) Laboran
AGDA (bila ada indikasi) Laboran
EKG √ √ √ Nurse
Skala nyeri √ √ √ DPJP/Nurse
Keluhan yang muncul √ √ √ DPJP/Nurse
Efek samping obat √ √ √ DPJP/Nurse
Penyulit lain √ √ √ DPJP/Nurse
Munculnya komplikasi √ √ √ DPJP
RUANG PERAWATAN BIASA:
Monitor Vital Sign,Skala √ √ √ √ √ DPJP/Nurse
Nyeri,Komplikasi,Keluhan
EKG √ √ √ √ √ DPJP/Nurse
Meneruskan/Evaluasi obat-obatan √ √ √ √ √ DPJP/Nurse
Diet Plan : √ √ √ √ √ DPJP/Gizi
Rehabilitasi/Mobilisasi √ √ √ √ √ DPJP/Nurse
Treadmil Test sebelumpulang √ DPJP
IGD :
Prosedur Administrasi √ Nurse
General consent (termasuk perkiraan √ ADM
biaya)
E

Penjelasan Diagnosa, Masalah yang sedang √ DPJP

dihadapi, Rencana Tindakan, Manfaat
Tindakan, Resiko Penyakit, Resiko
D

Tindakan, Komplikasi Penyakit, Efek

samping obat/ tindakan,Prognosa Penyakit,
Lama dirawat di CVCU,
U

Peluang Pasien Mencari second opinion.

Ruangan :
Informed consent terapi fibrinolitik. √ DPJP
K

Informed consent terapi heparinisasi. √ DPJP

Informed consent pemasangan vena √ DPJP
A

sentra.
Informed consent pemasangan artery
line.
S

Informed consent pemasangan √ DPJP

ventilator.
Informed consent pemasangan TPM √ DPJP
I

Informed consent PCI √ DPJP

Informed consent penggunaan √ DPJP
defibrilator

46
 Informed consent resusitasi √ DPJP
Consult ke Disiplin Ilmu Lain √ DPJP
Cara minum obat √ √ √ DPJP
Mobilisasi √ √ √ DPJP
Diet Plan √ √ √ DPJP
Cara mandi dan buang air √ √ √ DPJP
RUANG PERAWATAN BIASA :
Pemberian, cara dan lamanya minum √ √ √ √ √ DPJP/Nurse
obat
Persiapan rujukan ke RS Jantung √ √ √ √ √ DPJP
Harapan Kita bila diperlukan tindakan
lebih lanjut
Rehabilitasi/Mobilisasi √ √ √ √ √ DPJP
Diet Plan √ √ √ √ √ DPJP/Gizi
Cara mandi dan buang air besar √ √ √ √ √ Nurse
Edukasi untuk bekal pulang :
Edukasi pemakaian nitrat sublingual □ Ya □ Tidak DPJP
Edukasi stop merokok □ Ya □ Tidak DPJP
Edukasi pemakaian warfarin □ Ya □ Tidak DPJP
Edukasi nomor telepon yang bisa □ Ya □ Tidak DPJP
dihubungi dan alamat di internet untuk
mencari informasi tentang
penyakitnya
Edukasi cara hidup sehat □ Ya □ Tidak DPJP
(olahraga,makanan,pola tidur,pola
stress)
Edukasi untuk kontrol secara teratur ke □ Ya □ Tidak DPJP
poliklinik jantung
IGD :
Pindahkan ke CVCU dengan oksigen dan √ DPJP/Nurse
diantar dokter.
Ruangan :
DISCHARGE

Tetapkan hari pindah ke ruangan √ DPJP

berdasarkan kondisi objektif pasien
(lihat kriteria pemindahan pasien dari
CVCU ke ruang perawatan biasa)
Tulis di Rekam Medis alasan bila √ DPJP
rencana pindah tidak terlaksana
Pindah ke Ruang Perawatan Biasa √ DPJP/Nurse
diantar oleh dokter dan nurse
RUANG PERAWATAN BIASA :
Tetapkan hari pulang berdasarkan √ √ √ DPJP
P L A N

kondisi objektif pasien

Tulis di Rekam Medis alasan bila √ √ √ DPJP
rencana pindah tidak terlaksana
Pastikan apakah rencana rehabilitasi √ √ √ DPJP
sudah selesai atau masih harus
dilanjutkan setelah pasien pulang
Resume pulang √ √ √ DPJP

47
 Bekali dengan nomor telepon atau √ √ √ DPJP
alamat yang bisa dihubungi bila ada
rencana tindak lanjut setelah pasien
pulang
Bekali pasien dengan surat-surat yang √ √ √ DPJP
diperlukan bila ada rencana merujuk ke
RS Jantung Harapan Kita
IGD :
Nyeri berkurang √ DPJP/Nurse
Ruangan :
Sesuai pilihan terapi reperfusi √ DPJP
O U T

(keberhasilan terapi)
Stratifikasi outcome STEMI √ √ √ DPJP
Tidak ada nyeri √ √ √ DPJP
Hemodinamik stabil √ √ √ DPJP
Tidak ada komplikasi √ √ √ DPJP
C

Bersiap pindah ke ruangan (nilai kriteria √ √ √ DPJP

pindah)
RUANG PERAWATAN BIASA :
O M E S

Tidak terjadi pemanjangan hari rawatan. √ √ √ √ √ DPJP

Pasien pulih dan dapat berobat jalan √ √ √ √ √ DPJP
tanpa mengalami komplikasi.
Bekal obat saat pulang :
Statin dibekali □ Ya □ Tidak DPJP
ASA dibekali □ Ya □ Tidak DPJP
Betha blocker dibekali □ Ya □ Tidak DPJP
ACE- Inhibitor dibekali □ Ya □ Tidak DPJP

48
1.4 DIVISI ENDOKRIN, METABOLIK & DIABETES

Clinical Pathway No. Rekam Medis :

Nama Pasien : Tanggal Masuk :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Rujukan : Ya Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : Diabetes Melitus dengan
Stress Hiperglikemia DPJP :

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0
Diagnosis Pemeriksaandokter
Keluhan utama Poliuria, Polidipsia,
Polifagi
Keluhan tambahan Penurunan berat
badan
Kebas-kebas
Badan lemah
Penunjang Diagnosis
1. La - DarahLengkap
boraturium -HbA1C
- Elektrolit (Na, K,Cl)
- Fungsi Ginjal, Atas indikasi
urinalisa
- Kadar Gula Darah
Sewaktu
- Kadar Gula darah
Puasa/2jam PP
2.. Elektrokardiografi - Profil Lipid Atas indikasi

Konsultasi - Dokter Penyakit - DPJP

Dalam/ Konsultan
Endokrin
- Departemen dan - Atas Indikasi
divisi yang terkait kelainan
-Ahli Gizi
Edukasi 1. Penjelasan
Diagnosis
2.RencanaTerapi
3. Tujuan
4. Resiko
5. Komplikasi
6. Prognosa, dll
Pengisisan Form RencanaTerapi Ditandatanga
- Lembar Edukasi nipasien,
- Inform concern ataukeluarga
,dokterdansak
si

49
TindakanMedisdanJadwal 1. Alat Monitoring Atasindikasi
2. Pemasangan Atas indikasi
infus
ProsedurAdministrasi - Saat masuk ke RS Bagiankepera
Administrasidankeu watan
angan
-
Pendaftarankekam
arrawat inap
Terapi - Oksigen Atas indikasi
-
iet
-
airan intravena
- OAD atau Insulin Atas indikasi
- Terapilain sesuai Atas indikasi
indikasi
Monitoring
1. Perawat 1. Monitoring Berkoordinasi
subjektif dengan dokter
ruangan
2. Pemantauan vital Sesuai kondisi
sign pasien
3. Monitoring Kadar Setiap 24 jam
gula darah
4.
monitoringefeksam
pingobat
2. PPDS 1. Monitoring Berkoordinasi
keluhansubjektif dengan DPJP
2. Penilaian vital
sign
3. Monitoring kadar
gula darah
4.
monitoringefeksam
pingobat
5. monitoring
progresivitas gejala
6.
monitoringkomplik
asipenyakit yg
mungkin terjadi
3. DPJP 1. Edukasi/
penjelasan penyakit
dan rencana
tindakan dan terapi
2. memeriksadan
monitoring
semuakondisidanke

50
 luhan
3.
monitoringkomplik
asi
4. kondisilainnya
Pemberiannutrisi Diet disesuaikan
dengan kondisi dan
penyakit penyerta
pasien
Persiapanpulang
Edukasi 1. pemberian dan
cara minum obat
2. hari kontrol
3. hal-hal yang
harus dihindari

Out Come Klinis - tidak terjadi

pemanjangan hari
rawatan
- pasien pulih dan
dapat berobat jalan
tanpa mengalami
komplikasi

51
Clinical Pathway No. Rekam Medis :
Nama Pasien : Tanggal Masuk :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Rujukan : Ya Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : Hiperglikemia Hiperosmolar
Non Ketosis (HHNK) DPJP :

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0
Diagnosis Pemeriksaandokter
Keluhan utama Gangguan
kesadaran
Keluhan Poliuria, Polidisia,
tambahan Polifagia,
Penurunan berat
badan
Sesak nafas
Tanda dehidrasi
(demam, badan
lemah, takikardia,
urin output
menurun)
Penunjang
Diagnosis
1. Laboraturium - DarahLengkap
-HbA1C
- Elektrolit (Na, K,Cl)
- FungsiGinjal,
urinalisa
- Kadar
GulaDarahSewaktu
- Kadar AtasIndikasi
GuladarahPuasa/2ja
m PP
- Profil Lipid Atasindikasi
-AGDA
-Badan keton
2..
Elektrokardiogra
fi
3. Radiologi Foto radiologi
sesuai indikasi
Konsultasi - Dokter Penyakit - DPJP
Dalam/ Konsultan

52
 Endokrin
- Departemen dan - AtasIndikasi kelainan
divisi yang terkait
-Ahli Gizi
Edukasi 1. Penjelasan
Diagnosis
2.RencanaTerapi
3. Tujuan
4. Resiko
5. Komplikasi
6. Prognosa, dll
Pengisisan Form RencanaTerapi Ditandatanganipasien,
- LembarEdukasi ataukeluarga
- inform concern ,dokterdansaksi
TindakanMedisd 1. Alat Monitoring Atasindikasi
anJadwal 2. Pemasangan Atas indikasi
infus
ProsedurAdmini - Saat masuk ke RS Bagiankeperawatan
strasi Administrasidankeu
angan
-
Pendaftarankekama
rrawat inap
Terapi - Oksigen Atasindikasi
-Nasogastic Tube
- Diet
- Cairanintravena

- Insulin Atasindikasi
-Koreksi elektrolit √
- Terapi lain sesuai Atas indikasi
indikasi
Monitoring
1. Perawat 1. Monitoring Berkoordinasidengand
subjektif okterruangan
2. Pemantauan vital sesuaikondisipasien
sign
3. Monitoring Kadar Setiap 24 jam
gula darah
4.
monitoringefeksam
pingobat
2. PPDS 1. Monitoring Berkoordinasidengan
keluhansubjektif DPJP
2. Penilaian vital
sign
3. Monitoring kadar
gula darah
4.
monitoringefeksam

53
 pingobat
5. monitoring
progresivitas gejala
6.
monitoringkomplika
sipenyakit yg
mungkin terjadi
3. DPJP 1. Edukasi/
penjelasan penyakit
dan rencana
tindakan dan terapi
2. memeriksadan
monitoring
semuakondisidanke
luhan
3.
monitoringkomplika
si
4. kondisilainnya
Pemberiannutri Diet disesuaikan
si dengan kondisi dan
penyakit penyerta
pasien
Persiapanpulang
Edukasi 1. pemberian dan
cara minum obat
2. hari kontrol
3. hal-hal yang
harus dihindari

Out Come Klinis - tidak terjadi

pemanjangan hari
rawatan
- pasien pulih dan
dapat berobat jalan
tanpa mengalami
komplikasi

54
Clinical Pathway No. Rekam Medis :
Nama Pasien : Tanggal Masuk :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Rujukan : Ya Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : Ketoasidosis Diabetikum (KAD) DPJP :

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0
Diagnosis Pemeriksaandokter
Keluhan utama Gangguan
kesadaran
Keluhan Poliuria, Polidisia,
tambahan Polifagia,
Penurunan berat
badan
Sesak nafas
Tanda dehidrasi
(demam, badan
lemah, takikardia,
urin output
menurun)
Penunjang
Diagnosis
1. Laboraturium - DarahLengkap
-HbA1C
- Elektrolit (Na, K,Cl)
- FungsiGinjal,
urinalisa
- Kadar
GulaDarahSewaktu
- Kadar AtasIndikasi
GuladarahPuasa/2ja
m PP
- Profil Lipid Atasindikasi
-AGDA
-Badan keton
2..
Elektrokardiogra
fi
3. Radiologi Foto radiologi
sesuai indikasi
Konsultasi - Dokter Penyakit - DPJP
Dalam/ Konsultan
Endokrin
- Departemen dan - AtasIndikasi kelainan
divisi yang terkait
-Ahli Gizi

55
Edukasi 1. Penjelasan
Diagnosis
2.RencanaTerapi
3. Tujuan
4. Resiko
5. Komplikasi
6. Prognosa, dll
Pengisisan Form RencanaTerapi Ditandatanganipasien,
- LembarEdukasi ataukeluarga
- inform concern ,dokterdansaksi
TindakanMedisd 1. Alat Monitoring Atasindikasi
anJadwal 2. Pemasangan Atas indikasi
infus
ProsedurAdmini - Saat masuk ke RS Bagiankeperawatan
strasi Administrasidankeu
angan
-
Pendaftarankekama
rrawat inap
Terapi - Oksigen Atasindikasi
-Nasogastic Tube
- Diet
- Cairanintravena

- Insulin Atasindikasi
-Koreksi elektrolit √
- Terapi lain sesuai Atas indikasi
indikasi
Monitoring
1. Perawat 1. Monitoring Berkoordinasidengand
subjektif okterruangan
2. Pemantauan vital sesuaikondisipasien
sign
3. Monitoring Kadar Setiap 24 jam
gula darah
4.
monitoringefeksam
pingobat
2. PPDS 1. Monitoring Berkoordinasidengan
keluhansubjektif DPJP
2. Penilaian vital
sign
3. Monitoring kadar
gula darah
4.
monitoringefeksam
pingobat
5. monitoring
progresivitas gejala
6.

56
 monitoringkomplika
sipenyakit yg
mungkin terjadi
3. DPJP 1. Edukasi/
penjelasan penyakit
dan rencana
tindakan dan terapi
2. memeriksadan
monitoring
semuakondisidanke
luhan
3.
monitoringkomplika
si
4. kondisilainnya
Pemberian Diet disesuaikan
Nutrisi dengan kondisi dan
penyakit penyerta
pasien
Persiapan
pulang
Edukasi 1. pemberian dan
cara minum obat
2. hari kontrol
3. hal-hal yang
harus dihindari

Out Come Klinis - tidak terjadi

pemanjangan hari
rawatan
- pasien pulih dan
dapat berobat jalan
tanpa mengalami
komplikasi

57
Clinical Pathway No. Rekam Medis :
Nama Pasien : Tanggal Masuk :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Rujukan : Ya Tidak
Umur : Pengirim :
DiagnosaAwal : Infeksi Kaki Diabetes DPJP :

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0
Diagnosis Pemeriksaandokter
Keluhan utama Borok pada kaki
Keluhan Poliuria, Polidisia,
tambahan Polifagia, Penurunan
berat badan
Nyeri, demam
Ulkus, gangren
(sesuai derajat
kriteria Wagner)
Penunjang
Diagnosis
1. Laboraturium - DarahLengkap
-HbA1C
- Elektrolit (Na, K,Cl)
- HST, d dimer
- Kadar
GulaDarahSewaktu
- Kadar
GuladarahPuasa/2ja
m PP
- Profil Lipid
-
ultur pus/ST
-
CT
(Procalsitonin
)
2.. EKG
Elektrokardiogr
afi
3. ABI Ankle Brachial Index
3. Radiologi Foto pedis
4.USG USG Vaskular
5. Arteriografi Arteriografi
Konsultasi - Dokter Penyakit - DPJP
Dalam/ Konsultan
Endokrin
- Departemen dan - AtasIndikasi kelainan

58
 divisi yang terkait
- Ahli Gizi
Edukasi 1. Penjelasan
Diagnosis
2.RencanaTerapi
3. Tujuan
4. Resiko
5. Komplikasi
6. Prognosa, dll
Pengisisan RencanaTerapi Ditandatanganipasien
Form - LembarEdukasi , ataukeluarga
- inform concern ,dokterdansaksi
TindakanMedis 1. Alat Monitoring Atasindikasi
danJadwal 2. Pemasangan infus Atas indikasi
3. Perawatan luka -
Debredemant
ProsedurAdmin - Saat masuk ke RS Bagiankeperawatan
istrasi Administrasidankeua
ngan
-
Pendaftarankekamarr
awat inap
Terapi - Oksigen Atasindikasi
- Diet
- Cairan intravena

- Insulin Atasindikasi
-Antiotik (sesuai
kultur)
-Analgetik
-Antikoagulan
- Terapi lain sesuai Atas indikasi
indikasi
Monitoring
1. Perawat 1. Monitoring Berkoordinasidengan
subjektif dokterruangan
2. Pemantauan vital sesuaikondisipasien
sign
3. Monitoring Kadar Setiap 24 jam
gula darah
4. monitoring efek
sampan obat
5. Perawatan luka

2. PPDS 1. Monitoring Berkoordinasidengan

keluhansubjektif DPJP
2. Penilaian vital sign
3. Monitoring kadar
gula darah
4.

59
 monitoringefeksampi
ngobat
5. monitoring
progresivitas gejala
6.
monitoringkomplikasi
penyakit yg mungkin
terjadi
3. DPJP 1. Edukasi/
penjelasan penyakit
dan rencana tindakan
dan terapi
2. memeriksadan
monitoring
semuakondisidankelu
han
3.
monitoringkomplikasi
4. kondisilainnya
Pemberian Diet disesuaikan
nutrisi dengan kondisi dan
penyakit penyerta
pasien
Persiapan
pulang
Edukasi 1. pemberian dan
cara minum obat
2. hari control
3. hal-hal yang harus
dihindari

Out Come Klinis - tidak terjadi

pemanjangan hari
rawatan
- pasien pulih dan
dapat berobat jalan
tanpa mengalami
komplikasi

60
Clinical Pathway No. Rekam Medis :
Nama Pasien : Tanggal Masuk :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Rujukan : Ya Tidak
Umur : Pengirim :
DiagnosaAwal :Diabetes Melitus dengan Komplikasi DPJP :

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0
Diagnosis Pemeriksaandokter
Keluhan Sesual klinis
utama komplikasi
Penunjang
Diagnosis
1. - DarahLengkap
Laboraturium -HbA1C
- Elektrolit (Na, K,Cl)
- Fungsi Ginjal,
urinalisa,
mikroalbuminuria
-
ungsi hati
- Kadar
GulaDarahSewaktu
- Kadar AtasIndikasi
GuladarahPuasa/2ja
m PP
- Profil Lipid Atasindikasi
2..
Elektrokardiog
rafi
3. Radiologi Foto Thoraks, USG,
CT Scan
4. Funduskopi
5.
Ekokardiograp
i
Konsultasi - Dokter Penyakit - DPJP
Dalam/ Konsultan
Endokrin
- Departemen dan - AtasIndikasi
divisi yang terkait kelainan
-
hli Gizi
Edukasi 1. Penjelasan
Diagnosis
2.RencanaTerapi
3. Tujuan

61
 4. Resiko
5. Komplikasi
6. Prognosa, dll
Pengisisan RencanaTerapi Ditandatanganipasi
Form - LembarEdukasi en, ataukeluarga
- inform concern ,dokterdansaksi
TindakanMedi 1. Alat Monitoring Atasindikasi
sdanJadwal 2. Pemasangan Atas indikasi
infus
ProsedurAdmi - Saat masuk ke RS Bagiankeperawatan
nistrasi Administrasidankeu
angan
-
Pendaftarankekama
rrawat inap
Terapi - Oksigen Atasindikasi
-Diet
- cairanintravena

- OAD atau Insulin Atasindikasi

- Terapilain sesuai Atas indikasi
indikasi
Monitoring
1. Perawat 1. Monitoring Berkoordinasidenga
subjektif ndokterruangan
2. Pemantauan vital sesuaikondisipasien
sign
3. Monitoring Kadar Setiap 24 jam
gula darah
4.
monitoringefeksam
pingobat
2. PPDS 1. Monitoring Berkoordinasidenga
keluhansubjektif n DPJP
2. Penilaian vital
sign
3. Monitoring kadar
gula darah
4.
monitoringefeksam
pingobat
5. monitoring
progresivitas gejala
6.
monitoringkomplika
sipenyakit yg
mungkin terjadi
3. DPJP 1. Edukasi/
penjelasan penyakit
dan rencana

62
 tindakan dan terapi
2. memeriksadan
monitoring
semuakondisidankel
uhan
3.
monitoringkomplika
si
4. kondisilainnya
Pemberiannut Diet disesuaikan
risi dengan kondisi dan
penyakit penyerta
pasien
Persiapanpula
ng
Edukasi 1. pemberian dan
cara minum obat
2. hari kontrol
3. hal-hal yang
harus dihindari

Out Come - tidak terjadi

Klinis pemanjangan hari
rawatan
- pasien pulih dan
dapat berobat jalan
tanpa mengalami
komplikasi

63
Clinical Pathway No. Rekam Medis :
Nama Pasien : Tanggal Masuk :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Rujukan : Ya Tidak
Umur : Pengirim :
DiagnosaAwal : Diabetes Melitus dalam Perioperatif DPJP :

HARI KE
URAIAN
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
KEGIATAN
0
Diagnosis Pemeriksaandokte
r
Keluhan utama Poliuria, Polidisia,
Polifagia
Keluhan Penurunan berat
tambahan badan
Sesuai keadaan
klinis
Penunjang
Diagnosis
1. Laboraturium - DarahLengkap
-HbA1C
- Elektrolit (Na,
K,Cl)
- HST, d dimer
- Kadar Gula
Darah Sewaktu
- Kadar
GuladarahPuasa/2
jam PP
2.. EKG
Elektrokardiograf
i
3. Radiologi Foto toraks, foto
pedis, USG
Konsultasi - Dokter Penyakit - DPJP
Dalam/ Konsultan
Endokrin
- Departemen dan - AtasIndikasi kelainan
divisi yang terkait
Edukasi 1. Penjelasan
Diagnosis
2.RencanaTerapi
3. Tujuan
4. Resiko
5. Komplikasi
6. Prognosa, dll
Pengisisan Form RencanaTerapi Ditandatanganipasien,
- ataukeluarga

64
 LembarEdukasi ,dokterdansaksi
- inform
concern
TindakanMedisd 1. Alat Monitoring Atasindikasi
anJadwal 2. Pemasangan Atas indikasi
infus
3. Perawatan luka
- Debredemant
ProsedurAdminis - Saat masuk ke RS Bagiankeperawatan
trasi Administrasidanke
uangan
-
Pendaftarankeka
marrawat inap
Terapi - Oksigen Atasindikasi
- Diet
- Cairan intravena

- Insulin reulasi Atasindikasi

cepat (Drip atau
subkutan)
- Terapi lain sesuai Atas indikasi
indikasi
Monitoring
1. Perawat 1. Monitoring Berkoordinasidengando
subjektif kterruangan
2. Pemantauan sesuaikondisipasien
vital sign
3. Monitoring Setiap 24 jam
Kadar gula darah
4. Monitoring efek
sampan obat
2. PPDS 1. Monitoring Berkoordinasidengan
keluhansubjektif DPJP
2. Penilaian vital
sign
3. Monitoring
kadar gula darah
4. Monitoring efek
samping obat
5. Monitoring
progresivitas
gejala
6. Monitoring
komplikasi
penyakit yg
mungkin terjadi
3. DPJP 1. Edukasi/
penjelasan
penyakit dan

65
 rencana tindakan
dan terapi
2. Memeriksa dan
monitoring
semuakondisidank
eluhan
3.
Monitoringkompli
kasi
4. kondisi lainnya
Pemberian Diet disesuaikan
nutrisi dengan kondisi
dan penyakit
penyerta pasien
Persiapan pulang
Edukasi 1. pemberian dan
cara minum obat
2. hari control
3. hal-hal yang
harus dihindari

Out Come Klinis - tidak terjadi

pemanjangan hari
rawatan
- pasien pulih dan
dapat berobat
jalan tanpa
mengalami
komplikasi

66
Clinical Pathway No. Rekam Medis :
Nama Pasien : Tanggal Masuk :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Rujukan : Ya Tidak
Umur : Pengirim :
DiagnosaAwal : Diabetes Melitus dengan Hipoglikemia DPJP :

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0
Diagnosis Pemeriksaan dokter
Keluhan Gangguan kesadaran
utama
Keluhan Badan lemas
tambahan Keringat dingin
Palpitasi
RPO : OAD, etiologi
hipoglikemia
Penunjang
Diagnosis
1. - DarahLengkap
Laboraturium -Kadar gula darah
sewaktu serial
- Kadar
GuladarahPuasa/2jam
PP
-
peptide
-
lektrolit (Na, K, Cl)
-
FT, Urinalisa
2.. EKG
Elektrokardio
grafi
3. Radiologi Head CT Scan
Konsultasi - Dokter Penyakit - DPJP
Dalam/ Konsultan
Endokrin
- Departemen dan - AtasIndikasi kelainan
divisi yang terkait
Edukasi 1. Penjelasan
Diagnosis
2.RencanaTerapi
3. Tujuan
4. Resiko
5. Komplikasi
6. Prognosa, dll
Pengisisan RencanaTerapi Ditandatanganipasien,

67
Form - LembarEdukasi ataukeluarga
- inform concern ,dokterdansaksi
Tindakan 1. Alat Monitoring Atasindikasi
Medis dan 2. Pemasangan infus Atas indikasi
Jadwal
3. Perawatan luka -
Debredemant
ProsedurAdm - Saat masuk ke RS Bagiankeperawatan
inistrasi Administrasidankeuan
gan
-
Pendaftarankekamarr
awat inap
Terapi - Oksigen Atasindikasi
- Diet
- Cairan intravena

- Atasindikasi
nfus Dextrosa
40% (Bolus),
Dextrosa 10%
(maintenance
)
- Terapi lain sesuai Atas indikasi
indikasi
Monitoring
1. Perawat 1. Monitoring Berkoordinasidengand
subjektif okterruangan
2. Pemantauan vital sesuaikondisipasien
sign
3. Monitoring Kadar Setiap 24 jam
gula darah
4. Monitoring efek
samping obat
2. PPDS 1. Monitoring Berkoordinasidengan
keluhansubjektif DPJP
2. Penilaian vital sign
3. Monitoring kadar
gula darah
4. Monitoring efek
samping obat
5. Monitoring
progresivitas gejala
6. Monitoring
komplikasi penyakit
yg mungkin terjadi
3. DPJP 1. Edukasi/ penjelasan
penyakit dan rencana
tindakan dan terapi
2. Memeriksa dan
monitoring

68
 semuakondisidankelu
han
3.
Monitoringkomplikasi
4. kondisi lainnya
Pemberian Diet disesuaikan
nutrisi dengan kondisi dan
penyakit penyerta
pasien
Persiapan
pulang
Edukasi 1. pemberian dan cara
minum obat
2. hari control
3. hal-hal yang harus
dihindari

Out Come - tidak terjadi

Klinis pemanjangan hari
rawatan
- pasien pulih dan
dapat berobat jalan
tanpa mengalami
komplikasi

Clinical Pathway No. Rekam Medis :

Nama Pasien : Tanggal Masuk :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Rujukan : Ya Tidak
Umur : Pengirim :
DiagnosaAwal : Tirotoksikosis DPJP :

69
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0
Diagnosis Pemeriksaan dokter
Keluhan Jantung berdebar-
utama debar
Keluhan Sesuai dengan Wayne
tambahan Index

Penunjang
Diagnosis
1. - DarahLengkap
Laboraturium -T3, T4, TSH, FT4, TPO
Ab
- Kadar Gula Darah
Sewaktu
-
lektrolit (Na, K, Cl)
-
FT, Urinalisa
2.. EKG
Elektrokardio
grafi
3. Radiologi USG Tiroid,
Scintigraphy (Sidik
Tiroid)
4. Patologi FNAB
Anatomi
Konsultasi - Dokter Penyakit - DPJP
Dalam/ Konsultan
Endokrin
- Departemen dan - AtasIndikasi kelainan
divisi yang terkait
Edukasi 1. Penjelasan
Diagnosis
2.RencanaTerapi
3. Tujuan
4. Resiko
5. Komplikasi
6. Prognosa, dll
Pengisisan RencanaTerapi Ditandatanganipasien,
Form - LembarEdukasi ataukeluarga
- inform concern ,dokterdansaksi
Tindakan 1. Alat Monitoring Atasindikasi
Medis dan 2. Pemasangan infus Atas indikasi
Jadwal
ProsedurAdm - Saat masuk ke RS Bagiankeperawatan
inistrasi Administrasidankeuan
gan
-

70
 Pendaftarankekamarr
awat inap
Terapi - Oksigen Atasindikasi
- Diet
- Cairan intravena

-Obat Anti Tiroid (PTU Atasindikasi

atau Thyrozole)
-Beta bloker
- Terapi lain sesuai Atas indikasi
indikasi
Monitoring
1. Perawat 1. Monitoring Berkoordinasidengand
subjektif okterruangan
2. Pemantauan vital sesuaikondisipasien
sign
4. Monitoring efek
samping obat
2. PPDS 1. Monitoring Berkoordinasidengan
keluhansubjektif DPJP
2. Penilaian vital sign
4. Monitoring efek
samping obat
5. Monitoring
progresivitas gejala
6. Monitoring
komplikasi penyakit
yg mungkin terjadi
3. DPJP 1. Edukasi/ penjelasan
penyakit dan rencana
tindakan dan terapi
2. Memeriksa dan
monitoring
semuakondisidankelu
han
3.
Monitoringkomplikasi
4. kondisi lainnya
Pemberian Diet disesuaikan
nutrisi dengan kondisi dan
penyakit penyerta
pasien
Persiapan
pulang
Edukasi 1. pemberian dan cara
minum obat
2. hari control

71
 3. hal-hal yang harus
dihindari

Out Come - tidak terjadi

Klinis pemanjangan hari
rawatan
- pasien pulih dan
dapat berobat jalan
tanpa mengalami
komplikasi

72
Clinical Pathway No. Rekam Medis :
Nama Pasien : Tanggal Masuk :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Rujukan : Ya Tidak
Umur : Pengirim :
DiagnosaAwal : Struma Nodular Non Toksik (SNNT) DPJP :

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0
Diagnosis Pemeriksaan dokter
Keluhan Pembesaran kalenjar
utama gondok
Keluhan Sesuai dengan Wayne
tambahan Index
Gangguan menelan
Suara serak
Penunjang
Diagnosis
1. - DarahLengkap
Laboraturium -T3, T4, TSH, FT4, TPO
Ab
- Kadar Gula Darah
Sewaktu
-
lektrolit (Na, K, Cl)
-
FT, Urinalisa
2.. EKG
Elektrokardio
grafi
3. Radiologi USG Tiroid,
Scintigraphy (Sidik
Tiroid)
4. Patologi FNAB
Anatomi
Konsultasi - Dokter Penyakit - DPJP
Dalam/ Konsultan
Endokrin
- Departemen dan - AtasIndikasi kelainan
divisi yang terkait
Edukasi 1. Penjelasan
Diagnosis
2.RencanaTerapi
3. Tujuan
4. Resiko
5. Komplikasi
6. Prognosa, dll
Pengisisan RencanaTerapi Ditandatanganipasien,
Form - LembarEdukasi ataukeluarga
- inform concern ,dokterdansaksi

73
Tindakan 1. Alat Monitoring Atasindikasi
Medis dan 2. Pemasangan infus Atas indikasi
Jadwal
ProsedurAdm - Saat masuk ke RS Bagiankeperawatan
inistrasi Administrasidankeuan
gan
-
Pendaftarankekamarr
awat inap
Terapi - Oksigen Atasindikasi
- Diet
- Cairan intravena

-Obat Anti Tiroid (PTU Atasindikasi

atau Thyrozole)
-Beta bloker
- Terapi lain sesuai Atas indikasi
indikasi
Monitoring
1. Perawat 1. Monitoring Berkoordinasidengand
subjektif okterruangan
2. Pemantauan vital sesuaikondisipasien
sign
4. Monitoring efek
samping obat
2. PPDS 1. Monitoring Berkoordinasidengan
keluhansubjektif DPJP
2. Penilaian vital sign
4. Monitoring efek
samping obat
5. Monitoring
progresivitas gejala
6. Monitoring
komplikasi penyakit
yg mungkin terjadi
3. DPJP 1. Edukasi/ penjelasan
penyakit dan rencana
tindakan dan terapi
2. Memeriksa dan
monitoring
semuakondisidankelu
han
3.
Monitoringkomplikasi
4. kondisi lainnya
Pemberian Diet disesuaikan
nutrisi dengan kondisi dan
penyakit penyerta
pasien
Persiapan

74
pulang
Edukasi 1. pemberian dan cara
minum obat
2. hari control
3. hal-hal yang harus
dihindari

Out Come - tidak terjadi

Klinis pemanjangan hari
rawatan
- pasien pulih dan
dapat berobat jalan
tanpa mengalami
komplikasi

75
Clinical Pathway No. Rekam Medis :
Nama Pasien : Tanggal Masuk :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Rujukan : Ya Tidak
Umur : Pengirim :
DiagnosaAwal : Krisis Tiroid DPJP :

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0
Diagnosis Pemeriksaan dokter
Keluhan Trias Burch Wartofsky
utama (Gangguan kesadran,
hipetemia,takikardia)
Keluhan Mencret
tambahan Palpitasi
Keringat banyak
Dan keluhan lainnya
Penunjang
Diagnosis
1. - DarahLengkap
Laboraturium -T3, T4, TSH, FT4, TPO
Ab
- Kadar Gula Darah
Sewaktu
-
lektrolit (Na, K, Cl)
-
FT, Urinalisa
-
FT
-
GDA
-
ultur darah
2.. EKG
Elektrokardio
grafi
3. Radiologi USG Tiroid,
Scintigraphy (Sidik
Tiroid)
Konsultasi - Dokter Penyakit - DPJP
Dalam/ Konsultan
Endokrin
- Departemen dan - AtasIndikasi kelainan
divisi yang terkait
Edukasi 1. Penjelasan
Diagnosis
2.RencanaTerapi

76
 3. Tujuan
4. Resiko
5. Komplikasi
6. Prognosa, dll
Pengisisan RencanaTerapi Ditandatanganipasien,
Form - LembarEdukasi ataukeluarga
- inform concern ,dokterdansaksi
Tindakan 1. Alat Monitoring Atasindikasi
Medis dan 2. Pemasangan infus Atas indikasi
Jadwal
ProsedurAdm - Saat masuk ke RS Bagiankeperawatan
inistrasi Administrasidankeuan
gan
-
Pendaftarankekamarr
awat inap
Terapi - Oksigen Atasindikasi
- Diet
- Cairan intravena

-Obat Anti Tiroid (PTU Atasindikasi

atau Thyrozole)
-Beta bloker
- Terapi lain sesuai Atas indikasi
indikasi
Monitoring
1. Perawat 1. Monitoring Berkoordinasidengand
subjektif okterruangan
2. Pemantauan vital sesuaikondisipasien
sign
4. Monitoring efek
samping obat
2. PPDS 1. Monitoring Berkoordinasidengan
keluhansubjektif DPJP
2. Penilaian vital sign
4. Monitoring efek
samping obat
5. Monitoring
progresivitas gejala
6. Monitoring
komplikasi penyakit
yg mungkin terjadi
3. DPJP 1. Edukasi/ penjelasan
penyakit dan rencana
tindakan dan terapi
2. Memeriksa dan
monitoring
semuakondisidankelu
han
3.
Monitoringkomplikasi

77
 4. kondisi lainnya
Pemberian Diet disesuaikan
nutrisi dengan kondisi dan
penyakit penyerta
pasien
Persiapan
pulang
Edukasi 1. pemberian dan cara
minum obat
2. hari control
3. hal-hal yang harus
dihindari

Out Come - tidak terjadi

Klinis pemanjangan hari
rawatan
- pasien pulih dan
dapat berobat jalan
tanpa mengalami
komplikasi

78
Clinical Pathway No. Rekam Medis :
Nama Pasien : Tanggal Masuk :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Rujukan : Ya Tidak
Umur : Pengirim :
DiagnosaAwal : Dislipidemia Primer dan Sekunder
DPJP :

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0
Diagnosis Pemeriksaan dokter
Keluhan utama Sesuai klinis
komplikasi (sakit
kepala)
Keluhan Acantosis nigricans
tambahan Pthyregium
Obesitas
Penunjang
Diagnosis
1. - DarahLengkap
Laboraturium -Lipid profil
- Kadar Gula Darah
Sewaktu
-
FT, Urinalisa
-
FT
2.. EKG
Elektrokardiog
rafi
Konsultasi - Dokter Penyakit - DPJP
Dalam/ Konsultan
Endokrin
- Departemen dan - AtasIndikasi kelainan
divisi yang terkait
Edukasi 1. Penjelasan
Diagnosis
2.RencanaTerapi
3. Tujuan
4. Resiko
5. Komplikasi
6. Prognosa, dll
Pengisisan RencanaTerapi Ditandatanganipasien,
Form - LembarEdukasi ataukeluarga
- inform concern ,dokterdansaksi
Tindakan 1. Alat Monitoring Atasindikasi
Medis dan 2. Pemasangan Atas indikasi
Jadwal infus
ProsedurAdmi - Saat masuk ke RS Bagiankeperawatan

79
nistrasi Administrasidankeu
angan
-
Pendaftarankekama
rrawat inap
Terapi - Oksigen Atasindikasi
- Diet
- Cairan intravena

-Obat Anti Lipid Atasindikasi

- Terapi lain sesuai Atas indikasi
indikasi
Monitoring
1. Perawat 1. Monitoring Berkoordinasidengando
subjektif kterruangan
2. Pemantauan vital sesuaikondisipasien
sign
4. Monitoring efek
samping obat
2. PPDS 1. Monitoring Berkoordinasidengan
keluhansubjektif DPJP
2. Penilaian vital
sign
4. Monitoring efek
samping obat
5. Monitoring
progresivitas gejala
6. Monitoring
komplikasi penyakit
yg mungkin terjadi
3. DPJP 1. Edukasi/
penjelasan penyakit
dan rencana
tindakan dan terapi
2. Memeriksa dan
monitoring
semuakondisidanke
luhan
3.
Monitoringkomplik
asi
4. kondisi lainnya
Pemberian Diet disesuaikan
nutrisi dengan kondisi dan
penyakit penyerta
pasien
Persiapan
pulang
Edukasi 1. pemberian dan
cara minum obat

80
 2. hari control
3. hal-hal yang
harus dihindari

Out Come - tidak terjadi

Klinis pemanjangan hari
rawatan
- pasien pulih dan
dapat berobat jalan
tanpa mengalami
komplikasi

81
 1.5 DIVISI NEFROLOGI-HIPERTENSI

Clinical Pathway

Indikasi : No. Rekam Medis :

Nama Pasien : Tanggal Masuk :
Jenis Kelamin :Laki-laki Perempuan Rujukan : Ya Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : Hipertensi DPJP :

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7

Diagnosis Pemeriksaan dokter

Keluhan utama Sakit kepala

Keluhan tambahan Mual

Sakit kepala

Jantung berdebar-debar

Penunjang
Diagnosis

1. Elektrokardiografi EKG standar 12 Lead

2. Laboraturium - Darah Lengkap

- Analisis Gas Darah

- Elektrolit (Na, K,Cl, Mg,

Ca)

- FungsiGinjal

- Kadar Gula Darah

Sewaktu

- Kadar Gula darah Atas Indikasi

Puasa/2jam PP

- Profil Lipid Atas indikasi

3. FotoThoraks FotoThoraks PA

4. Ekokardiografi Atas indikasi

5. UltraSonografi Atas indikasi

Ginjal

82
6. Urinalisa

Konsultasi - Dokter Penyakit - DPJP

Dalam konsultan ginjal
dan hipertensi

- Dokter Jantung - Atas Indikasi

kelainan

-Dokter lainnya

Edukasi 1. Penjelasan Diagnosis

RencanaTindakan

Tujuan

Resiko

Komplikasi

Prognosa, dll

Pengisian Form 2. RencanaTerapi Ditanda tangani

pasien, atau
- LembarEdukasi keluarga ,dokter
- informed consent dan saksi

Tindakan Medis 1. Alat Monitoring Atas indikasi

dan Jadwal
2. Pemasangan infus Atas indikasi

Prosedur - Administrasi dan Saat masuk ke RS Bagian

Administrasi keuangan keperawatan

- Pendaftaran kekamar
rawat inap

Terapi - Oksigen Atas indikasi

- cairan intravena

- Furosemide Atas indikasi

- Vasodilator Atas indikasi

- CCB Atas indikasi

-ACEI Atas indikasi

83
 -Beta blocker Atas indikasi

-Spironolakton Atas indikasi

-ARB Atas indikasi

Monitoring

1. Perawat 1. Monitoring subjektif Berkoordinasi

dengan dokter
ruangan

2. Pemantauan vital sign Sesuai kondisi

&EKG pasien

3. Mencatat produksi Setiap 24 jam

urin

4. monitoring efek
samping obat

2. Dokter Umum 1. merekomendasikan Berkoordinasi

dengan DPJP
keluhan subjektif

2. Penilaian vital sign

&EKG

3. Menilai produksi urin

4. monitoring efek
samping

obat

5. monitoring
progresivitas

gejala

6. monitoring
komplikasi

penyakit yg mungkin
terjadi

3. DPJP 1. Edukasi/ penjelasan

penyakit dan rencana

tindakan dan terapi

84
 2. memeriksa dan
monitoring

semua kondisi dan

keluhan

3. monitoring
komplikasi

4. kondisi lainnya

Pemberian nutrisi Diet disesuaikan dengan

kondisi dan penyakit
penyerta pasien

Persiapan pulang

Edukasi 1. pemberian dan cara

minum

obat

2. hari kontrol

3. hal-hal yang harus

dihindari

Out Come Klinis - tidak terjadi

pemanjangan

hari rawatan

- pasien pulih dan dapat

berobat jalan tanpa

mengalami komplikasi

85
Indikasi : No. RekamMedis :
Nama Pasien : Tanggal Masuk :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Rujukan : Ya Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal :Gangguan Ginjal Akut (Gg GA) DPJP :
Gg GA on Kronik
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7

Diagnosis Pemeriksaan dokter

Keluhan utama Sesak nafas

Keluhan tambahan Mual muntah

BAK sedikit

Bengkak seluruh tubuh

Penunjang
Diagnosis

1. EKG standar 12 Lead Atas Indikasi

Elektrokardiografi

2. Laboratorium - Darah , urine Lengkap

- Analisis Gas Darah

- Elektrolit (Na, K,Cl,

Mg, Ca)

- Fungsi Ginjal

- Kadar Gula Darah

Sewaktu

- Kadar Gula darah Atas Indikasi

Puasa

/2jam PP

- Protein urine,serum Atas indikasi

albumin

3. Foto Thoraks FotoThoraks PA

4. Ekokardiografi Atas indikasi

5. UltraSonografi USG ginjal dan saluran

86
Ginjal kemih

6. Urinalisa

Konsultasi Dokter Penyakit Dalam - DPJP

konsultan Ginjal dan
hipertensi

Dokter Jantung Atas Indikasi

kelainan

Dokter spesialis lainnya Atas Indikasi

kelainan

Edukasi 1. Penjelasan Diagnosis

Rencana Tindakan

Tujuan

Resiko

Komplikasi

Prognosa, dll

Pengisisan Form 2. RencanaTerapi Ditandatangani

pasien, atau
- LembarEdukasi keluarga ,dokter
- informed consent dan saksi

Tindakan Medis 1. Alat Monitoring Atas indikasi

dan Jadwal
2. Pemasangan infus Atas indikasi

Prosedur - Administrasi dan Saat masuk ke RS Bagian

Administrasi keuangan keperawatan

- Pendaftaran ke kamar
rawat inap

Terapi - Oksigen Atas indikasi

- cairan intravena

- Furosemide Atas indikasi

- ACEI Atas indikasi

87
 -ARB Atas indikasi

- CCB Atas indikasi

-Beta bloker Atas indikasi

-Hidroklortiazid Atas indikasi

Hemodialisis Atas indikasi

Monitoring

1. Perawat 1. Monitoring subjektif Berkoordinasi

dengan dokter
ruangan

2. Pemantauan vital Sesuai kondisi

sign & EKG pasien

3. Mencatat produksi Setiap 24 jam

urin,intake cairan &

balansnya

4. monitoring efek
samping

obat

2. Dokter Umum 1. merekomendasikan Berkoordinasi

keluhan subjektif dengan DPJP

2. Penilaian balans
cairan

3. Menilai produksi urin

4. monitoring efek
samping obat

5. monitoring
progresivitas gejala

6. monitoring
komplikasi penyakit yg
mungkin terjadi

3. DPJP 1. Edukasi/ penjelasan

penyakit dan rencana
tindakan dan terapi

88
 2. memeriksa dan
monitoring semua
kondisi dan keluhan

3. monitoring
komplikasi

4. kondisi lainnya

Pemberian nutrisi Diet disesuaikan

dengan kondisi dan
penyakit penyerta
pasien

Persiapan pulang

Edukasi pemberian dan cara

minum obat

2. Jadwal Hemodialisis

selanjutnya

3. hal-hal yang harus

dihindari

Out Come Klinis - tidak terjadi

pemanjangan hari
rawatan

- pasien pulih dan dapat

berobat jalan tanpa
mengalami komplikasi

89
Indikasi : No. RekamMedis :
Nama Pasien : Tanggal Masuk :
Jenis Kelamin :Laki-laki Perempuan Rujukan : YaTidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : Gagal Ginjal kronik DPJP :

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7

Diagnosis Pemeriksaan dokter

Keluhan utama Sesak nafas

Keluhan tambahan Mual , muntah

Muka pucat

Penunjang
Diagnosis

1. Elektrokardiografi EKG standar 12 Lead

2. Laboratorium - Darah Lengkap

- Analisis Gas Darah

- Elektrolit (Na, K,Cl, Mg,

Ca)

- Fungsi Ginjal,

- Kadar Gula Darah

Sewaktu

- Kadar Gula darah Atas Indikasi

Puasa/2jam PP

- Profil Lipid Atas indikasi

3. Foto Thoraks Foto Thoraks PA

4. Ekokardiografi Atas indikasi

5. UltraSonografi Atas indikasi

Ginjal

6. Urinalisa

90
Konsultasi - Dokter Penyakit Dalam - DPJP
konsultan Ginjal dan
Hipertensi

- Atas Indikasi
kelainan

Edukasi 1. Penjelasan Diagnosis

Rencana Tindakan

Tujuan

Resiko

Komplikasi

Prognosa, dll

Pengisisan Form 2. RencanaTerapi Ditanda tangani

pasien, atau
- Lembar Edukasi keluarga ,dokter
- informed consent dan saksi

Tindakan Medis 1. Alat Monitoring Atas indikasi

dan Jadwal
2. Pemasangan infus Atas indikasi

Prosedur - Administrasi dan Saat masuk ke RS Bagian

Administrasi keuangan keperawatan

- Pendaftaran kekamar
rawat inap

Terapi - Oksigen Atas indikasi

- cairan intravena

- Furosemide Atas indikasi

- Vasodilator Atas indikasi

- CCB Atas indikasi

-ACEI Atas indikasi

-Beta blocker Atas indikasi

91
 ARB Atas indikasi

Hemodialisis Atas indikasi

Asam amino esentia

eritropoetin

Suplemen besi

Monitoring

1. Perawat 1. Monitoring subjektif Berkoordinasi

dengan dokter
ruangan

2. Pemantauan balance Sesuai kondisi

cairan pasien

3. Mencatat produksi Setiap 24 jam

urin

4. monitoring efek
samping obat

2. DokterUmum 1. merekomendasikan Berkoordinasi

keluhan subjektif dengan DPJP

2. Balance cairan

3. Menilai produksi urin

4. monitoring efek
samping obat

5. monitoring
progresivitas gejala

6. monitoring
komplikasi penyakit yg
mungkin terjadi

3. DPJP 1. Edukasi/ penjelasan

penyakit dan rencana
tindakan dan terapi

2. memeriksa dan
monitoring semua
kondisi dan keluhan

3. monitoring

92
 komplikasi

4. kondisilainnya

Pemberia nnutrisi Diet disesuaikan dengan

kondisi dan penyakit
penyerta pasien

Persiapan pulang

Edukasi 1. pemberian dan cara

minum obat

2. Jadwal Hemodialisis

3. hal-hal yang harus

dihindari

Out Come Klinis - tidak terjadi

pemanjangan hari
rawatan

- pasien pulih dan dapat

berobat jalan tanpa
mengalami komplikasi

93
Clinical Pathway : Hiponatremia

HARI
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KE KETERANGAN

Diagnosis Pemeriksaan dokter

Keluhan utama Penurunan kesadaran

Keluhan Sakit kepala

tambahan
Mual

Muntah

Kejang

Koma (GCS <8)

Penunjang
Diagnosis

1. Laboratorium - Darah Lengkap

- Natrium serum

- Natrium urine

- Osmolalitas serum

- Osmolalitas urine

- RFT Atas indikasi

- Albumin serum Atas indikasi

- TSH serum Atas indikasi

- Kortisol serum Atas indikasi

- Kadar gula darah Atas indikasi

- Trigliserida serum Atas indikasi

- Serum protein Atas indikasi

elektroforese

2. Foto Rontgen - Dokter Spesialis DPJP

Dada Penyakit Dalam

94
3. CT Scan - Dokter Spesialis DPJP
Kepala Penyakit Dalam

Konsultasi - Dokter Spesialis DPJP

Penyakit Dalam
Konsultan Ginjal dan
Hipertensi

- Dokter Spesialis Atas indikasi

Neurologi

Edukasi 1. Penjelasan
Diagnosis

Rencana Tindakan

Tujuan

Resiko

Komplikasi

Prognosa, dll

Pengisian Form 2. Rencana Terapi Ditandatangani

pasien, atau
- Lembar Edukasi keluarga ,
- Inform concern dokter dan saksi

Prosedur - Administrasi dan Saat

Administrasi keuangan masu
k dan
kelua
r RS

Terapi - Infus Saline 0,9%

- Infus Saline 3%

- Tolvaptan Atas indikasi

- Restriksi air

- Furosemide

- Tablet garam

Monitoring

1. Perawat 1. Monitoring Berkoordinasi

95
 subjektif dengan dokter
ruangan

2. Monitoring efek
samping obat

2. Dokter Umum 1. Merekomendasikan Berkoordinasi

keluhan subjektif dengan DPJP

2. Penilaian vital sign

4. Monitoring efek
samping obat

5. Monitoring
progresivitas gejala

6. Monitoring
komplikasi penyakit yg
mungkin terjadi

3. DPJP 1. Edukasi/ penjelasan

penyakit dan rencana
tindakan dan terapi

2. Memeriksa dan
monitoring semua
kondisi dan keluhan

3. Monitoring
komplikasi

4. Kondisi lainnya

Pemberian Diet disesuaikan

nutrisi dengan kondisi dan
penyakit penyerta
pasien

Persiapan
pulang

Edukasi 1. Pemberian dan cara

minum obat

2. Hari kontrol

3. Hal-hal yang harus

dihindari

96
 4. Persiapan rujukan
ke RSHK bila
diperlukan tindakan
lebih lanjut

Out Come Klinis - Tidak terjadi

pemanjangan hari
rawatan

- Pasien pulih dan

dapat berobat jalan
tanpa mengalami
komplikasi

97
 1.6 DIVISI PULMONOLOGI ALERGI-IMUNOLOGI

Clinical Pathway : Tuberkulosis Paru

Tempat Perawatan Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 PIC

T
I IGD/ Poliklinik:

N Pasang IV line √ DPJP

D
Lab: darah rutin, Fungsi hati √ Laboran
A
Thorax foto √ Radiograph
K
A Ruang Rawat Inap/ Poliklinik:

Terapi simptomatis √ √ √ DPJP

Pemeriksaan BTA DS 3x √ √ Laboran

IGD/Poliklinik:

Prosedur administrasi √ Nurse

E General consent (termasuk perkiraan biaya) √ ADM
D Penjelasan penyakit, masalah yang sedang √ √ DPJP
U dihadapi, rencana tindakan, manfaat tindakan,
resiko penyakit, resiko tindakan, komplikasi

K penyakit, lama pemaaian obat efek samping

obat/tindakan, prognosa penyakit, peluan pasien
A mencari second opinion

S Ruangan/poliklinik:

I Edukasi terapi OAT √ DPJP

Edukasi cara minum OAT √ DPJP

Edukasi kepatuhan OAT √ DPJP

Nutrisi √ √ √ √ DPJP/Gizi

Mobilisasi √ √ √ DPJP

98
 Edukasi untuk bekal pulang:

Edukasi stop merokok √ √ √ √ DPJP

Edukasi cara hidup sehat √ √ √ √ DPJP

Edukasi untuk kontrol teratur ke poliklinik √ √ √ √ DPJP

D
IGD:
I
S
Pindahkan ke ruangan dengan oksigen dan √ DPJP
C
H diantar dokter
/Nurse
A
R Ruangan:: DPJP
G
E Tetapkan hari pulang berdasarkan kondisi √ DPJP
objektif pasien

Tulisan di rekam medis bila rencana pindah √ √ DPJP

P
tidak terlaksana
L
A Resume pulang √ √ DPJP

N Bekali dengan nomor telepon atau alamat √ √ DPJP

yang bisa dihubungi bila ada rencana tindak
lanjut etelah pasien pulang

Bekali pasien denan surat-surat yan √ DPJP

diperlukan bila ada rencana merujuk ke RS
lain

IGD:
O
U Bila sesak sesak berkurang √ DPJP

T /Nurse
C
Ruangan:
O
Hemodinamik stabil √ √ √ √ DPJP
M
E Tidak terjadi pemanjanggan hari rawatan √ √ √ √ DPJP

99
Pasien pulih dan dapat berobat jalan tanpa √ √ √ √ DPJP
mengalami komplikasi

Bekal obat saat pulang:

OAT dibekali √ DPJP

10
0
 Clinical Pathway : PPOK

Tempat Perawatan Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 PIC

T
IGD/ Poliklinik:
I Pasang IV line √ DPJP
N Terapi simptomatis : O2 , nebulizer √
D Lab: darah rutin, AGDA √ Laboran
Thorax foto √ Radiograph
A
Ruang Rawat Inap/ Poliklinik:
K
Terapi simptomatis √ √ √ √ √ DPJP
A
Spirometri (jika sudah stabil) √ DPJP
IGD/Poliklinik:
Prosedur administrasi √ Nurse
General consent (termasuk perkiraan biaya) √ ADM
E Penjelasan penyakit, masalah yang sedang √ √ DPJP
D dihadapi, rencana tindakan, manfaat tindakan,
resiko penyakit, resiko tindakan, komplikasi
U penyakit, lama pemaaian obat efek samping
obat/tindakan, prognosa penyakit, peluan pasien
K mencari second opinion
Ruangan/poliklinik:
A Edukasi terapi PPOK √ DPJP

S Edukasi cara menggunakan inhaler √ DPJP

Nutrisi √ √ √ √ DPJP/Gizi
I Mobilisasi √ √ √ DPJP
Edukasi untuk bekal pulang:
Edukasi menghindari faktor resiko √ √ √ √ DPJP
Edukasi cara hidup sehat √ √ √ √ DPJP
Edukasi untuk kontrol teratur ke poliklinik √ √ √ √ DPJP
D IGD:
I Pindahkan ke ruangan dengan oksigen √ Nurse
S
Ruangan:: DPJP
C
Tetapkan hari pulang berdasarkan kondisi √ DPJP
H
objektif pasien
A
R Tulisan di rekam medis bila rencana pindah √ √ DPJP
PG tidak terlaksana
E
L Resume pulang √ √ DPJP
A
N 100
 Bekali dengan nomor telepon atau alamat √ √ DPJP
yang bisa dihubungi bila ada rencana tindak
lanjut etelah pasien pulang
Bekali pasien dengan surat-surat yan √ DPJP
diperlukan bila ada rencana merujuk ke RS
lain
IGD:
O
Bila sesak sesak berkurang √ DPJP
U /Nurse
T Ruangan:
C Hemodinamik stabil √ √ √ √ DPJP
Tidak terjadi pemanjanggan hari rawatan √ √ √ √ DPJP
O
Pasien pulih dan dapat berobat jalan tanpa √ √ √ √ DPJP
M mengalami komplikasi
E Bekal obat saat pulang:
S Inhaler dibekali √ DPJP

101
 Clinical Pathway : Asma Bronchiale

Tempat Perawatan Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 PIC

T
IGD/ Poliklinik:
I Pasang IV line √ DPJP
N Terapi simptomatis : O2 , nebulizer √
D Lab: darah rutin, AGDA √ Laboran
Thorax foto √ Radiograph
A
Ruang Rawat Inap/ Poliklinik:
K
Terapi simptomatis √ √ √ √ √ DPJP
A
Spirometri (jika sudah stabil) √ DPJP
IGD/Poliklinik:
Prosedur administrasi √ Nurse
General consent (termasuk perkiraan biaya) √ ADM
E Penjelasan penyakit, masalah yang sedang √ √ DPJP
D dihadapi, rencana tindakan, manfaat tindakan,
resiko penyakit, resiko tindakan, komplikasi
U penyakit, lama pemakaian obat efek samping
obat/tindakan, prognosa penyakit, peluan pasien
K mencari second opinion
Ruangan/poliklinik:
A Edukasi terapi Asma bronchiale √ DPJP

S Edukasi cara menggunakan inhaler √ DPJP

Nutrisi √ √ √ √ DPJP/Gizi
I Mobilisasi √ √ √ DPJP
Edukasi untuk bekal pulang:
Edukasi menghindari faktor resiko √ √ √ √ DPJP
Edukasi cara hidup sehat √ √ √ √ DPJP
Edukasi untuk kontrol teratur ke poliklinik √ √ √ √ DPJP
D IGD:
I Pindahkan ke ruangan dengan oksigen √ Nurse
S
Ruangan:: DPJP
C
Tetapkan hari pulang berdasarkan kondisi √ DPJP
H
objektif pasien
A
R Tulisan di rekam medis bila rencana pindah √ √ DPJP
PG tidak terlaksana
E
L Resume pulang √ √ DPJP
A
N 102
 Bekali dengan nomor telepon atau alamat √ √ DPJP
yang bisa dihubungi bila ada rencana tindak
lanjut etelah pasien pulang
Bekali pasien dengan surat-surat yan √ DPJP
diperlukan bila ada rencana merujuk ke RS
lain
IGD:
O
Bila sesak sesak berkurang √ DPJP
U /Nurse
T Ruangan:
C Hemodinamik stabil √ √ √ √ DPJP
Tidak terjadi pemanjanggan hari rawatan √ √ √ √ DPJP
O
Pasien pulih dan dapat berobat jalan tanpa √ √ √ √ DPJP
M mengalami komplikasi
E Bekal obat saat pulang:
S Inhaler dibekali √ DPJP

103
 1.7 DIVISI PENYAKIT TROPIK INFEKSI

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM CBGs CASEMIX

SMF ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI PENYAKIT TROPIKAL INFEKSI RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
HIV dengan TOKSOPLASMOSIS

Diagnosa TOKSOPLASMOSIS

Keluhan Utama Demam, Sakit Kepala, defisit neurologi fokal, penurunan kesadaran, kejang

Keluhan Tambahan Ataksia, paresis saraf kranial, afasia, parkinsonism, korea-atetosis, gangguan lapangan pandang, vertigo
Iridosiklitis, Katarak, Glaukoma, Meningoesefalitis focal maupun difus, Ensefalitis Nekrotikans,
*Komplikasi
Pneumonitis Interstitial, Perikarditis
*Pemeriksaan

Dokter Penurunan kesadaran, paresis / hemiparesis, peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)

*Konsultasi SMF Neurologi, SMF Bedah Syaraf

Pemeriksaan Tes Serologi: Test warna Sabin Feldman , Test Hemaglutinasi tak langsung (IHA) deteksi antibodi IgG, Test
Penunjang ELISA untuk deteksi antibodi IgG, IgM, CT Scan Otak, MRI Otak,
PCR Toxoplasma gondii
Tindakan Terapi suportif :- Injeksi analgetik : Ketorolak, Morfin. Injeksi Diazepam/Fenitoin, Injeksi Dexametason

 Pirimetamin oral 200 mg hari pertama selanjutnya 75 mg/hari + Leukovorin oral 10-20 mg/hari +
Sulfadiazin oral 1000-2000 mg/hari
atau
 Pirimetamin oral 200 mg hari pertama selanjutnya 75 mg/hari + Leukovorin oral 10-20 mg/hari +
*Obat-obatan Klindamisin oral 4 x 600 mg/ hari
atau
 Kotrimoksazole : Trimetoprim 10 mg/kgBB

Selama 6 minggu dilanjutkan dengan maintenance, dihentikan bila CD4 > 200 sel/µl stabil selama 3 bulan

Pendidikan / Rencana Setiap 6 bulan pengobatan cek ulang : Darah rutin , RFT, LFT, CD4

Pemulangan / Anjuran

104
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM INA CBGs CASEMIX
SMF ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI PENYAKIT TROPIKAL INFEKSI RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
HIV dengan Pneumocytis Penumonia (PCP)

Diagnosa Penumocytis Penumonia (PCP)

Keluhan Utama Demam yang tidak terlalu tinggi, batuk kering, nyeri dada dan sesak nafas akut ( 2 minggu / lebih),
Keluhan Tambahan
*Komplikasi Pneumotoraks, pneumatokel (kavitas, kista, kleb, bula), abses, infeksi ekstra paru/disseminata
*Pemeriksaan takipnea, takikardi,bisa tidak didapatkan ronki pada pemeriksaan paru, sianosis
Dokter
*Konsultasi
Pemeriksaan Foto Toraks PA, LDH, AaDO2(gradien oksigen alveolar-arterial), LED, pemeriksaan mikroskopis spesimen sputum,
Penunjang lavase bronkoalveolar (bronkoskopi dengan lavase), AGDA

Tindakan Terapi Suportif : Oksigen, terapi cairan, pemberian ventilator

Cotrimoksazol : Trimetoprim 15-20 mg/kgBB atau dapson oral 2 x 50 mg atau 1x 100 mg diberikan selama 21 hari.
Dapson oral 1 x 50 mg dan primetamin oral 50 mg tiap minggu dan leukovorin oral 25 mg sekali
*Obat-obatan seminggu, atauatovaquone oral 1 x 1500 mg, indikasi profilaksis tersebut bila CD4 < 200 sel/ µl,
Methilprednisolon 2 x 40 mg (untuk kasus yang berat)

Foto toraks diulang sesuai kebutuhan.

Pendidikan / Rencana
Setelah pengobatan 6 bulan cek ulang: Darah rutin , RFT, LFT, CD4
Pemulangan / Anjuran

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM INA CBGs CASEMIX

SMF ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI PENYAKIT TROPIKAL INFEKSI RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
HIV dengan KANDIDIASIS

Diagnosa KANDIDIASIS
Rasa terbakar pada mulut, gangguan mengecap, dan sulit menelan makanan cair atau padat, plak
Keluhan Utama kemerahan halus di palatum, mukosa bukal, atau permukaan dorsal lidah, keretakan disudut bibir, disfagia,
odinofagia, keputihan, gatal dan kemerahan di vagina, disparenia, disuria.
Keluhan Tambahan
*Komplikasi
*Pemeriksaan Plak putih dengan dasar eritem pada mulut (kandidiasis pseudomembran), plak kemerahan halus di palatum, mukosa
bukal atau permukaan dorsal lidah (kandidiasis eritematosa), cheilitis angularis (kemerahan, fisura, keretakan di sudut
Dokter bibir), kandidiasis esofagus (pada gastroskopi), pembengkakan
vulva dan labia dengan lesi putulopapuler
*Konsultasi
Pemeriksaan
Pemerikasaaan spesimen jaringan dengan KOH, Kultur Jamur/ Sensitivity Test, gastroskopi
Penunjang

Tindakan

*Obat-obatan
Kandidiasis orofaring : Nystasin drops 4-5 x kumur sampai lesi hilang, flukonazol oral 1 x 100 mg selama 10-14
hari,
Kandidiasis esofagus : Flukonazol oral 200 mg/hari sampai 800 mg/hari selama 14-21 hari, itrakonazol
suspensi 200 mg/hari selama 14-21 hari, Vorikonazol 200 mg/hari selama 7-14 hari
Kandidiasis vulvovagina : klotrimazol krim 1% 5 mg/hari selama 3 hari, atau tablet vagina 1 x100mg
selama 7-14 hari atau 2x 100 mg selama 3 hari, mikonazol krim 2% 5mg selama 7 hari , Tiokonazol krim

105
 0,8% 5 mg/hari selama 3 hari

Anti jamur golongan Echinocandin (Caspofungin, Micafungin, Anidulafungin) untuk Candida non albicans, resisten
terhadap azole, pada kandidiasis invasif sedang-berat.

Pendidikan / Rencana Setelah pengobatan 6 bulan cek ulang: Darah rutin, RFT, LFT, CD 4
Pemulangan / Anjuran

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM INA CBGs CASEMIX

SMF ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI PENYAKIT TROPIKAL INFEKSI RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
HIV dengan MYCOBACTERIUM AVIUM COMPLEX (MAC)

Diagnosa MYCOBACTERIUM AVIUM COMPLEX

Keluhan Utama Demam, Penurunan berat badan, keringat malam, batuk dan fatig
Keluhan Tambahan Diare
*Komplikasi Osteomielitis, Pankreatitis, Meningoensefalitis
*Pemeriksaan Anemia, limfadenopati, hepatosplenomegali, gangguan fungsi liver
Dokter
*Konsultasi
Darah rutin, Morfologi darah tepi, direct smear BTA terhadap cairan tubuh, sputum, dan jaringan. Kultur BTA
Pemeriksaan
dari darah, cairan tubuh yang lain, jaringan, feses, Biopsi sumsum tulang dan hati, USG Abdomen, biopsi kelenjar
Penunjang
limfe

Tindakan Terapi Suportif: Oksigen, terapi cairan

 Klaritromisin 2 x 500 mg + ethambutol 15 mg/kgBB, atau

 Azitromisin 1 x 600 mg + ethambutol 15 mg/kgBB
*Obat-obatan
Diberikan selama 12 bulan
Terapi profilaksis bisa dihentikan jika CD4 . 100 sel/µL yang menetap selama lebih 3 bulan, antipiretik.
Pendidikan / Rencana Setelah terapi 6 bulan cek ulang Darah rutin, RFT, LFT, CD4
Pemulangan / Anjuran

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM INA CBGs CASEMIX

SMF ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI PENYAKIT TROPIKAL INFEKSI RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
ASPERGILOSIS

Diagnosa ASPERGILOSIS
Keluhan Utama Demam tinggi, dispnea, batuk, nyeri dada dan hemoptisis
Keluhan Tambahan
Sindroma obstruksi trakeobronkiolitis pseudomembranosa (aspergillosis invasif), perdarahan bronkus masif,
*Komplikasi
empiema, pleural mass. Jarang namun dapat melibatkan CNS, jantung, ginjal, tiroid.
*Pemeriksaan Infiltrat di salah satu atau kedua paru, atelektasis lobaris
Dokter
*Konsultasi
Pemeriksaan BTA Sputum DS 3x, Kultur Sputum ST/ Aspesifik/ Jamur, Kultur Jaringan Bronkus, Biomarker
Penunjang galactomannan, Foto thorax, CT-scan thorax

Tindakan Terapi Suportif: Oksigen, terapi cairan , ventilator

Vorikonazole 6 mg/kgBB tiap 12 jam sebanyak 2 kali, dilanjutkan 4 mg/kgBB tiap 12 jam selama > 1 minggu; atau
*Obat-obatan
Amfoterisin B iv 1,0 mg/ kg BB/har hingga terjadi perbaikan klinis;atau Itrakonazol 600

106
 mg/hari selama 4 hari diteruskan 400mg/ hari, atau Caspofungin 50 mg/hari, atau Posaconazole. Antipiretik

Pendidikan / Rencana Setelah pengobatan 6 bulan cek ulang Darah rutin, RFT, LFT, CD4, Foto toraks
Pemulangan / Anjuran

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM INA CBGs CASEMIX

SMF ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI PENYAKIT TROPIKAL INFEKSI RSUP H. ADAM MALIK ME
HIV/AIDS

Diagnosa HIV
Adanya faktor risiko: Sex bebas, LSL (Lelaki Sex dengan Lelaki), penggunaan narkotika suntik (penasun), tato, transfuse
darah, ibu pengidap HIV terhadap bayinya, dll
Keluhan Utama
Berat badan menurun > 10% dalam 1 bulan, diare kronik, demam > 1 bulan, penurunan kesadaran dengan gang neurologis,
dementia/HIV Ensefalopati
dermatitis generalisata, herpes zoster multisegmental dan atau berulang, kandidiasis oral, herpes simplek kronis progesif,
Keluhan Tambahan
limfadenopati generalisata
Infeksi Oportunistik (Tuberkulosis, MAC/Mycobacterium Avium Complex), Kandidiasis, Aspergilosis, Histoplasm
*Komplikasi Kriptokokosis, Toksoplasmosis, PCP/Pneumocystis Pneumonia, Virus Herpes Simplex, Virus Varicella-Zoster,
Cytomegalovirus, HIV Wasting Syndrome), Kanker terkait HIV, Manifestasi HIV pada organ lain
*Pemeriksaan
Dokter Tanda-tanda dan infeksi oportunistik sebagaimana yang telah disebutkan di atas
Pusyansus

Catatatan : Konseling meliputi :

*Konsultasi
1. Konseling dan Tes Sukarela/Voluntary Counselling and Test (KTS/VCT) : Konseling pra tes, tes HIV,
konseling paska tes; atau
2. Tes HIV atas Inisiatif Petugas Kesehatan/Provider-Initiated Testing and Counselling (TIPK)
Pemeriksaan
Rapid Test, Elisa 3 Metode, Western Blot, CD4, viral load, Pemeriksaan Penunjang untuk Infeksi Oportunistik
Penunjang

Tindakan Terapi Suportif: Oksigen, Terapi cairan

*Obat-obatan Indikasi ARV :

Inisiasi ART pada orang terinfeksi HIV stadium klinis 3 dan 4a, atau jika jumlah CD4 ≤ 350 sel/mm3
Inisiasi ART tanpa melihat stadium klinis WHO dan berapapun jumlah CD4

ksi HIV yang pasangannya HIV negatif (pasangan serodiskordan), untuk mengurangi risiko penu

Rekomendasi ARV:

Terapi ARV Lini I :

Paduan pilihan :
TDF(Tenovofir) + 3TC (Lamivudin) atau FTC (Emtricitabine) + EFV (Efavirenz) dalam bentuk KDT (Kombinasi D Tetap)
Paduan alternatif:
AZT (Zidovudine) + 3TC (Lamivudin) + EFV (Evafirenz) atau NVP (Nevirapine) TDF
(Tenofovir) + 3TC (Lamivudin) atau FTC (Emtricitabine) + NVP (Nevirapine)

Terapi ARV Lini II :

107
 Keterangan : LPV/r = Lopinavir
Pendidikan / Rencana Setelah pengobatan 6 bulan cek ulang: Daran rutin < RFT, LFT, CD4, viral load, Foto thorax
Pemulangan / Anjuran

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM INA CBGs CASEMIX

SMF ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI PENYAKIT TROPIKAL INFEKSI RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
HIV dengan TB Paru

Diagnosa HIV dengan TB Paru

Batuk kronik lebih dari 3 minggu, demam, penurunan berat badan, nafsu makan menurun, rasa letih,
Keluhan Utama
berkeringat pada waktu malam hari, nyeri dada dan batuk darah, manifestasi klinis TB ekstraparu
Keluhan Tambahan
*Komplikasi Effusi pleura, penebalan pleura, Limfadenopati, TB Milier
*Pemeriksaan Infiltrat lobus atas paru, kavitas,
Dokter
*Konsultasi
Darah Rutin, RFT, LFT, BTA Sputum DS 3x, Kultur Sputum ST/ Aspesifik/ Jamur, Foto Toraks PA (bisa
Pemeriksaan
ditemukan baik gambaran khas maupun gambaran yang tidak khas), PCR-TB, CT-Scan Paru, pemeriksaan rapid
Penunjang
test Gene Xpert MTB/RIF

Tindakan Terapi Suportif : Oksigen, terapi cairan, ventilator

Rekomendasi pengobatan TB HIV :

1. ARV dimulai pada pasien TB dengan HIV tanpa menilai atau berapapun jumlah CD4
2. OAT harus segera diberikan, diikuti dg pemberian ARV dalam 2-8 minggu setelah OAT dimulai. Pada pasien
dengan CD4 < 50 sel/mm3 ART diberikan setelah 2 minggu pemberian awal OAT.
3. Pada kasus TB meningitis ARV diberikan setelah OAT fase awal selesai.
4. Efavirenz, bersama dengan dua NRTIs, adalah NNRTI pilihanpada pasien-pasien yang memulai terapi ARVsaat
mengkonsumsi OAT.

*Obat-obatan Regimen OAT

TB baru diobati Kategori 1 : 2 RHZE 4 RH

TB pernah diobati Kategori 2 : 2 RHZES 1 RHZE 5 RHE

Ket : Pada TB dengan koinfeksi HIV obat fase lanjutan dianjurkan setiap hari, dan obat KDT (Kombinasi Dosis Tetap)
sangat direkomendasi

Setelah 2 bulan pemakaian OAT cek ulang BTA Sputum DS 3x, Gene Xpert MTB-RIF, Setelah 6 bulan Cek Ulang
Pendidikan / Rencana
BTA Sputum DS 3x, Gene Xpert MTB/RIF dan CD4.

108
Pemulangan / Anjuran

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM INA CBGs CASEMIX

SMF ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI PENYAKIT TROPIKAL INFEKSI RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
HISTOPLASMOSIS

Diagnosa HISTOPLASMOSIS
Demam, sakit kepala, batuk non produktif, menggigil, nyeri dada pleuritik penurunan berat badan, malaise dan myalgia
Keluhan Utama
(bisa dalam bentuk histoplasmosis akut maupun histoplasmosis diseminata)
Keluhan Tambahan Sesak nafas yang hebat pada paparan ragi yang banyak
*Komplikasi Granuloma mediastinum, Perikarditis, Artritis, Bronkiolitis, Histoplasmosis susunan saraf pusat
*Pemeriksaan
Dokter
*Konsultasi
Darah Rutin, direct microscopy (Giemsa atau Wright-Giemsa Staining, histopatologi), Kultur darah, sumsum
Pemeriksaan
tulang, atau jaringan dan cairan tubuh lainnya, RFT, LFT, Albumin Foto Thorak PA, , Biopsi Kelenjar Getah
Penunjang
Bening, Lavase bronkoalveolar, Biopsi Kulit.

Tindakan Terapi suportif : Oksigen, terapi cairan, pemberian ventilator

Histoplasmosis paru akut :

-Berat : Amfoterisin B iv. 0,7 mg/kgBB/hari (dengan Prednison 60 mg/hari) selama 2 minggu, dilanjutkan itrakonazol
oral 2 x 200 mg hingga 12 minggu.
-Ringan-sedang : Gejala kurang dari 4 minggu : tidak diterapi. Gejala lebih dari 4 minggu: Itrakonazol 1-2 x 200 mg
selama 6-12 minggu.
*Obat-obatan
Histoplasmosis diseminata :
-Berat : Induksi : Amfoterisin B 0,7-1 mg/kgBB/hari, dilanjutlan Itrakonazol oral 2 x 200 mg hingga 12
minggu.Rumatan : Itrakonazol seumur hidup
-Ringan-sedang : Itrakonazol 3 x 200 mg selama 3 hari, dilanjutkan 2 x 200 mg hingga 12 minggu.

Pendidikan / Rencana Setelah 6 bulan pengobatan cek ulang: Darah rutin, RFT, LFT, CD4, Foto thorax
Pemulangan / Anjuran

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM INA CBGs CASEMIX

SMF ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI PENYAKIT TROPIKAL INFEKSI RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
KRIPTOKOKOSIS

Diagnosa KRIPTOKOKOSIS
Keluhan Utama Sering tidak jelas, gejala awal : demam sakit kepaladan malaise, mual, muntah
Keluhan Tambahan Batuk dengan sputum yang tidak terlalu produktif
*Komplikasi Meningoensefalitis, korioretinitis, endoftalmitis, kebutaan, peningkatan tekanan intra kranial
*Pemeriksaan
Dokter
*Konsultasi SMF Neurologi, SMF Bedah Syaraf
Pemeriksaan histopatologi dan antigen kriptokokus dari darah, cairan serebrospinal, urin, cairan pleura, sputum,
Pemeriksaan
bilasan bronkus, lesi kulit dan biopsi jaringan, Foto Thorax PA, Punksi Lumbal, MRI, Pemeriksaan cairan
Penunjang
serebrospinal dengan tinta india
Tindakan Terapi Suportif: oksigen, terapi cairan, pemberian ventilator, Injeksi Diazepam/ Fenitoin, tata laksana

109
 peningkatan tekanan intrakranial.

Meningitis kriptokokus :
Induksi : Amfoterisin B iv. 0,7-1 mg/kgBB/ hari dan 5-fluorositosin oral 100 mg/kgBB/hari selama 2
minggu.Konsolidasi : flukonazol oral 400mg/ hari selama 8 minggu atau, hingga cairan serebrospinal steril.
*Obat-obatan
Kriptokokus paru (ringan-sedang0, kriptokokus diseminata dan antigenemia:
Flukonazol 200-400 mg/hari diberikan hingga CD4 > 200 sel/µL

Pendidikan / Rencana Setelah pengobatan 6 bulan cek ulang: Darah rutin, RFT, LFT, CD4, Foto toraks
Pemulangan / Anjuran

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM INA CBGs CASEMIX

SMF ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI PENYAKIT TROPIKAL INFEKSI RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
VIRUS VARICELLA ZOSTER (VVZ)

Diagnosa VIRUS VARICELLA ZOSTER (VVZ)

Keluhan Utama Malaise, mialgia, demam
Keluhan Tambahan
*Komplikasi Pneumonia, Ensefalitis, hepatitis, nekrosis retina akut, neuralgia pasca herpetika
*Pemeriksaan Makula eritem, Vesikel, bula.
Dokter
*Konsultasi SMF Kulit dan Kelamin
Pemeriksaan
Kultur jaringan, PCR
Penunjang
Tindakan Terapi Suportif: Oksigen, Terapi cairan, pemberian ventilator

*Obat-obatan Acyclovir oral 5 x 800 mg/ Valacyklovir 3 x 1000 mg selama 7-10 hari, Antipiretik

Pendidikan / Rencana Setelah pengobatan 6 bulan cek ulang: Darah rutin, RFT, LFT, CD4, Foto thorax
Pemulangan / Anjuran

110
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM INA CBGs CASEMIX
SMF ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI PENYAKIT TROPIKAL INFEKSI RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
VIRUS HERPES SIMPLEX (HSV)

Diagnosa VIRUS HERPES SIMPLEX (HSV)

Keluhan Utama Rasa terbakar daerah lesi, demam, malaise dan nyeri otot
Keluhan Tambahan Bengkak kelenjar limfe leher
*Komplikasi Ensefalitis
*Pemeriksaan
Ulserasi dimukosa mulut, orofaring dan esofagus, vesikel berkelompok dengan dasar eritem
Dokter
*Konsultasi SMF Kulit dan Kelamin
Pemeriksaan
Histologi/Sitologi jaringan, Kultur jaringan, CT Scan/ MRI dan PCR HSV di cairan serebrospinal
Penunjang

Tindakan Terapi Suportif: terapi cairan

-Ringan atau lesi lokal tanpa komplikasi :

Acyclovir 5 x 800 mg selama 7-14 hari atau Famciclovir 3 x 500 mg selama 7-14 hari, atau Valacyclovir
3 x 1000 mg selama 7-14 hari.
Obat-obatan -Berat atau penyebaran diseminata :
Acyclovir 500 mg/m2 atau 10 mg/kgBB setiap 8 jam selama 7-14 hari atau sampai dengan 2 hari atau setelah
penghentian lesia baru atau sampai stadium krustasi.

Pendidikan / Rencana Setelah pengobatan 6 bulan cek ulang: Darah rutin, RFT, LFT, CD4, Foto thorax
Pemulangan / Anjuran

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM INA CBGs CASEMIX

SMF ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI PENYAKIT TROPIKAL INFEKSI RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
CYTOMEGALOVIRUS (CMV)

Diagnosa CYTOMEGALOVIRUS (CMV)

Keluhan Utama Demam, anoreksia, rasa sakit perut, diare , malaise, penurunan berat badan
Gangguan penglihatan, gangguan pada saluran cerna dan sistem bilier, gejala pada saluran pernafasan, perubahan
Keluhan Tambahan
perilaku, penurunan kesadaran
*Komplikasi Korioretinitis,ensefalitis, esofagitis, enteritis, kolitis, poliradikulopati
*Pemeriksaan
Dokter
*Konsultasi SMF Neurologi, SMF Mata
Histologi/sitologi jaringan,Kultur jaringan, Kultur antigen,asam nukleat pada sputum/BAL, PCR CMV, Antigen
Pemeriksaan
CMV intra tekal, Biopsi dan kultur cairan serebro spinal (lumbal punksi),Foto thoraks PA, Funduskopi, CT Scan
Penunjang
dan MRI otak

Tindakan Terapi Suportif: Oksigen, Terapi cairan

*Obat-obatan Lini I: Gansiklovir iv 2 x 5 mg/kgBB/ hari selama 2-3 minggu, Lini II: Foscarnet iv 2 x 90 mg/kg/BB/ hari selama 3
minggu, Antipiretik.

Terapi ensefalitis CMV :

-Ganciclovir 5mg/KgBB tiap 12 jam selama 2-3 minggu
-Kombinasi (2-3 minggu)
• Ganciclovir 5mg/KgBB tiap 12 jam
• Foscarnet 90mg/KgBB tiap 12 jam
-Terapi lanjutan: Valgancyclovir PO

111
Pendidikan / Rencana Setelah pengobatan 6 bulan cek ulang: Darah rutin, RFT, LFT, CD4, Foto thorax
Pemulangan / Anjuran

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM CBGs CASEMIX

SMF ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI PENYAKIT TROPIKAL INFEKSI RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
DEMAM BERDARAH DENGUE

Diagnosa DEMAM BERDARAH DENGUE

Keluhan Utama Demam mendaadak tinggi
Keluhan Tambahan Sakit kepala, nyeri belakang mata, mialgia, ruam, manifestasi perdarahan
*Komplikasi Ensefalopati dengue, Kelainan ginjal, Edema paru
*Pemeriksaan Petechie, purpura, hematoma, ecchimosis, epistaksis, perdarahan saluran cerna, hipotensi,syok.
Dokter
*Konsultasi
Pemeriksaan Darah rutin, IgG IgM anti Dengue, NS1 antigen,RFT, LFT, Elektrolit, HST D-Dimer, USG Abdomen, Foto toraks
Penunjang PA, RT PCR, AGDA.

Tindakan Terapi Suportif: Oksigen, perawatan di ICU untuk Dengue Shock Syndrome (DSS)

*Obat-obatan Tirah baring selama demam, obat anti piretik, terapi cairan dan elektrolri, koloid, Transfusi trombosit/darah.

Monitoring suhu, jumlah trombosit, dan hematocrit sesuai kebutuhan dan gejala
Pendidikan / Rencana
klinis sampai fase konvalesen
Pemulangan / Anjuran

112
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM INA CBGs CASEMIX
SMF ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI PENYAKIT TROPIKAL INFEKSI RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
DEMAM TIFOID

Diagnosa DEMAM TIFOID

Keluhan Utama Demam naik secara bertahap lalu menetap beberapa hari, demam terutama sore/malam hari
Lemah badan, malaise, sakit kepala, nyeri otot punggung dan sendi, perut kembung, mual dan muntah, sulit buang
Keluhan Tambahan
air besar/ diare,
Toksik tifoid, perdarahan saluran cerna, pneumonia, hepatitis tifosa, perforasi usus, renjatan septik, pankreatitis,
*Komplikasi
glomerulonefritis, gangguan neuropsikiatri
*Pemeriksaan Bradikardi, thypoid tongue, hepatomegali, splenomegali
Dokter
*Konsultasi
Pemeriksaan Urine, feses ,darah rutin, LFT, Widal test, PCR salmonella typhi, IgM anti Salmonella (Tubex TF), USG Abdomen dan
Penunjang Ginjal, kultur darah.l

Tindakan Terapi Suortif: Oksigen, Terapi cairan, pemberian ventilator

*Obat-obatan Tirah baring, diet lunak rendah serat, Tiamfenikol 4x 500 mg/ Ampisilin 50-100 mg/kgBB/ hari/ Ceftriaxon 50-100
mg/kgBB/hari/ Ciprofloxacin 2 x 500 mg/ Levofloxacin 1 x 500 mg/ Flerokscasin 1 x 400mg/
Cefotaxim 2-3 x 1 gr/hari, Antipiretik
Pendidikan / Rencana
Pemulangan / Anjuran

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM INA CBGs CASEMIX

SMF ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI PENYAKIT TROPIKAL INFEKSI RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
LEPTOSPIROSIS

Diagnosa LEPTOSPIROSIS
Keluhan Utama Demam mendadak tinggi
Keluhan Tambahan Sakit kepala terutama frontal, nyeri tekan otot, mata merah, mual dan muntah
*Komplikasi Gagal ginjal akut, kolestasis, endokarditis, uveitis, meningitis, weil disease
*Pemeriksaan Bradikardi, conjungtiva injection, sklera ikterik, hepatomegali, ruam
Dokter
*Konsultasi
Pemeriksaan
Penunjang Urine/darah rutin, RFT, LFT, Kultur darah/cairan serebrospinal, IgG IgH anti Leptospirosis, PCR, Microscopic
Aglutination test (MAT)/Leptodipstik, USG Ginjal, Abdomen, EKG

Tindakan Terapi Suportif: Oksigen

*Obat-obatan Suportif dengan observasi ketat untuk mendeteksi dan mengatasi keadaan dehidrasi, hipotensi, perdarahan, gagal
ginjal, pemberian antibiotik 4 hari setelah onsetcukup efektif. Ringan : Doxiciklin 2 x 100 mg, Ampisilin 4 x 500-
750mg, Amoxicilin 4 x 500 mg.Sedang-berat: Penicillin G 1,5 jtU/ 6 jam, Ampicillin 1
gr/6jam, Amoxicillin 1 gr/ 6 jam iv. Kemoprofilaksis : Doxicillin 200 mg/ minggu, Antipiretik.
Pendidikan / Rencana
Pemulangan / Anjuran

113
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM INA CBGs CASEMIX
SMF ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI PENYAKIT TROPIKAL INFEKSI RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
MALARIA

Diagnosa MALARIA
Keluhan Utama Demam, menggigil berkeringat
Keluhan Tambahan Sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot/pegal
Malaria sereberal, Gagal ginjal akut, malaria biliosa, hypoglikemia, blackwater fever, malaria algiol, perdarahan,
*Komplikasi
Edema paru, gangguan gastrointestinal, hyponatremia
*Pemeriksaan Splenomegali, hepatomegali
Dokter
*Konsultasi
Pemeriksaan Urinalisa, darah rutin, Tetesan preparat darah tebal, tetesan darah tipis, Test antigen: P;F test, LFT, RFT,KGD,
Penunjang Elektrolit, AGDA, EKG, Foto thorak analisa cairan serebrospinal, biakan darah dan uji serologi,
ELISA, PCR
Tindakan Terapi Suportif: Terapi cairan, Oksigen (K/P)

*Obat-obatan Malaria falciparum dan Malaria vivaks:

Lini I: ACT + Primakuin. ACT yaitu Dihidroartemisinin Piperakuiin (DHP) atau Artesunat + Amodiakuin.

Lini II untuk Malaria Falciparum:

Doxisiclin atau Tetrasiklin + Primakuin.

Lini II untuk Malaria vivaks I: Kina + Primakuin.

Malaria ovale :
Lini I : ACT dengan dosis sama seperti Malria vivaks.
Lini II : sama dengan untuk Malaria vivaks.

Malaria malariae :ACT i kali per hari selama 3 hari, dengan dosis sama eperti malaria lainnya dan tidak diberikan
Primakuin.

Infeksi campur P.falciparum + P.vivaks/ovale:

ACT selama 3 hari serta Primakuin dengan dosis 0,25 mg/kgBB selama 14 hari.

Infeksi campuir P.falciparum + P. Malariae: ACT

selama 3 hari dan Primakuin pada hari I.
Pendidikan / Rencana
Pemulangan / Anjuran

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM INA CBGs CASEMIX

SMF ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI PENYAKIT TROPIKAL INFEKSI RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
FILARIASIS

Diagnosa FILARIASIS
Keluhan Utama Nyeri lokal dari limfadenitis, keras didaerah kelenjar limfe
Keluhan Tambahan Demam, sakit kepala dan badan, muntah tidak nafsu makan, hematuria
Abses pelvis ginjal, pembengkakan epididimis, jaringan retroperitoneal, kelenjar ari-ari, otot iliopsoas,
*Komplikasi
Limfangitis
Pembengkakan kelenjar limfe di daerah inguinal, vesikel, ulkus, hiperpigmentasi, edema pitting pada tungkai
*Pemeriksaan

114
Dokter
*Konsultasi
Pemeriksaan
Penunjang Urinalisa, darah rutin, pemeriksaan antigen W. bancrofti, antigen Brugia, ELISA, Pemeriksaan serologi antibodi,
pencitraan limfoskintigrafi, USG dopler , PCR : mendeteksi DNA W. bancrofti.

Tindakan Terapi Suportif: Terapi cairan

*Obat-obatan Dietilcarbamazine (DEC) 6 mg/kgBB/hari selama 12 hari, diulang 1-6 bulan kemudian DEC selama 2
hari/bulan 6-8 mg/kgBB/ hari, Aspirasi hidrokel, Antipiretik, Analgetik, fisioterapi
Pendidikan / Rencana
Pemulangan / Anjuran

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM INA CBGs CASEMIX

SMF ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI PENYAKIT TROPIKAL INFEKSI RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
DIARE AKUT KARENA INFEKSI

Diagnosa DIARE AKUT KARENA INFEKSI

Keluhan Utama Diare disertai lendir dan darah
Keluhan Tambahan Mual, muntah, demam ringan, nyeri/kejang perut, feses lembek/cair, merasa haus, penurunan berat badan
*Komplikasi Syock hipovolemik, asidosis metabolik, gagaj ginjal akut, hipotensi
*Pemeriksaan Mata cekung, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit menurun, suara serak.
Dokter
*Konsultasi
Pemeriksaan Darah rutin, Feses rutin, Urinalisa, RFT,LFT, Elektrolit, AGDA, USG Ginjal, Immunoassay : toksin bakteri, antigen
Penunjang virus, antigen protozoa, Kultur feses

Tindakan Terapi Suportif: Oksigen (K/P)

Rehidrasi cairan, Antimotilitas, Antibiotik sesuai kuman penyebab diare, antipiretik, substitusi Elektrolit,
*Obat-obatan
bikarbonat

Pendidikan / Rencana
Pemulangan / Anjuran

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM INA CBGs CASEMIX

SMF ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI PENYAKIT TROPIKAL INFEKSI RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
TETANUS

Diagnosa TETANUS
Keluhan Utama Kejang
Kaku kuduk, nyeri tenggorokan, kesulitan untuk membuka mulut, disfagia, disfungsi otonomik, kelemahan,
Keluhan Tambahan
kekakuan dan nyeri pada lokasi yang terkena tetanus localized.
*Komplikasi Aspirasi, Laringospasme, hipoksia, koma, apnoe, pneumonia, kelainan jantung, ginjal, gastroenteritis
*Pemeriksaan Trismus, kekakuan otot masseter, punggung serta bahu, opistotonus, posisi dekortikasi, ekstensi dari

115
 ekstremitas bawah.
Dokter
*Konsultasi
Pemeriksaan
Darah rutin, urunalisa, kultur sekret luka, Lumbal punksi, elektromyogram, pemeriksaan enzim otot
Penunjang

Tindakan Terapi Suportif: Terapi cairan dan nutrisi

*Obat-obatan Isolasi, Explorasi luka, Antibiotik (Metronidazole 500 mg/6 jam i.v atau Penisilin G 100.000-200.000 IU), TIG 500
unit secara IM atau IV, atau jika TIG tidak tersedia berikan ATS: 10.000-20.000 IU dosis tunggal IM.Mengatasi
kejang : Diazepam 50-100 mg dalam 500 cc D 5%, 40 mg/ jam, atau magnesium sulfat
bersama dengan diazepam, atau klorpromazin.
Pendidikan / Rencana Perawatan di ICU bila terapi obat-obatan tidak berhasil
Pemulangan / Anjuran

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM CBGs CASEMIX

SMF ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI PENYAKIT TROPIKAL INFEKSI RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
AMEBIASIS
TAHUN 2009

Diagnosa AMEBIASIS
Keluhan Utama Perut kembung, kadang - kadang nyeri perut ringan yang bersifat kejang
Diare ringan 4-5 kali sehari dengan tinja berbau busuk kadang tinja bercampur darah dan lendir, sedikit nyeri tekan
Keluhan Tambahan
daerah sigmoid
Perdarahan usus, perforasi usus, ameboma, intususepsi, penyempitan usus (striktura), amebiasis hati,
*Komplikasi
pleuropulmonal,otak, kulit
*Pemeriksaan
Dokter
*Konsultasi
Pemeriksaan Pemeriksaan mikroskopis feses, kultur feses, Foto kolon dengan barium enema, prostoskopi,
Penunjang sigmoidoskopi dan kolonoskopi, uji serologi : ELISA, IFA

Tindakan Terapi Suportif

*Obat-obatan Metronidazole 35-50 mg/ kgBB atau 3 x 750 mg sehari selama 5-10 hari.Paramomycin 3 x 500 mg sehari
selama 10 hari

Pendidikan / Rencana
Pemulangan / Anjuran

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM INA CBGs CASEMIX

SMF ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI PENYAKIT TROPIKAL INFEKSI RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
DISENTRI BASILER

Diagnosa DISENTRI BASILER

Defekasi sedikit-sedikit dan terus menerus, sakit perut dengan rasa kolik dan mejan, muntah- muntah dan sakit
Keluhan Utama
kepala, tinja encer banyak dan berlendir
Keluhan Tambahan
Dehidrasi, syock septik, kematian, haemolityc uremic syndrom (HUS), artritis, toksik mega kolon, prolap rectal dan
*Komplikasi
perforasi, peritonitis, hemoroid
*Pemeriksaan

116
Dokter
*Konsultasi
Pemeriksaan Mikroskopis Feses , kultur feses dan resistensi mikroorganisme, endoskopi, PCR , Sitologi : pengerokan daerah
Penunjang sigmoid

Tindakan Terapi Suportif: Oksigen

Terapi Cairan dan elektrolit, diet lunak, Ampisilin 4 x 500 mg selama 5 hari, trimetroprim- sulpametoksazol 2 x 960
*Obat-obatan
mg/ hari selama 3- 5 hari, obat anti spasmodik.

Pendidikan / Rencana
Pemulangan / Anjuran

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM INA CBGs CASEMIX

SMF ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI PENYAKIT TROPIKAL INFEKSI RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
TAENIASIS

Diagnosa TAENIASIS
Keluhan Utama Keluhan gastrointestinal ringan
sakit kepala, penurunan berat badan, nafsu makan meningkat, konstipasi,pusing, diare, pruritus ani, sering
Keluhan Tambahan
mengantuk, badan lemah
*Komplikasi
*Pemeriksaan
Dokter
*Konsultasi
Pemeriksaan
Darah rutin , Feses rutin, USG Abdomen, Endoskopi
Penunjang

Tindakan Terapi Suportif

Prazikuantel dosis tunggal 10 mg/kgBB, Niclosamide 2 gr sekali makan saat perut kosong, Albendazol 2 400 mg
*Obat-obatan
sehari selama 8-30 hari

Pendidikan / Rencana Pemberian obat cacing setiap 6 bulan

Pemulangan / Anjuran

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI PENYAKIT TROPIKAL INFEKSI RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
RABIES

Diagnosa RABIES
Keluhan Utama Bekas lukagigitan
demam, menggigil, batuk, nyeri menelan, nyeri perut, sakit kepala, malaise, mialgia, mual, muntah, diare, nafsu
Keluhan Tambahan makan menurun, gatal gan parestesia bekas luka gigitan, kejang, spasme hebat otot-otot paring,
hidrofobia, aerofobia, fotofobia
Gangguan Neurologis, alkalosis respiratorik, depresi sistem pernafasan, gagal jantung kongestif, dehidrasi dan
*Komplikasi
gangguan otonomik, koma
*Pemeriksaan dokter

117
*Konsultasi
Pemeriksaan Darah rutin, Urinalisa, Cairan cerebrospinal, EEG, CT-Scan, MRI, Fluorescent antibodies test (FAT), RFFTI, RT-
Penunjang PCR

Tindakan Terapi Suportif: Oksigen, terapi cairan, pemberian ventilator

*Obat-obatan Debridement luka gigitan, Vaksinasi post exposure : Nerve tissue vaksin seperti Suckling Mouse Brain Vaccine, Non
NerveTissue Vaccines/ Vaksin dan serum anti rabies seperti Human Rabies Immune Globulin. Vaksin pre-exposure
VAR dosis 1 ml im pada hari 0,3,7 dan 28 lalu boster setelah 1 tahun tiap 5
tahun
Pendidikan / Rencana
Pemulangan / Anjuran

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM CBGs CASEMIX

SMF ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI PENYAKIT TROPIKAL INFEKSI RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
HIV WASTING SYNDROME

Diagnosa HIV WASTING SYNDROME

Penurunan berat badan minimal 10 % disertai dengan diare/ kelemahan kronis dan demam selama 30 hari yang tidak
Keluhan Utama
diakibatkan penyebab lain selain infeksi HIV sendiri
Keluhan Tambahan Kesulitan menelan, anoreksia
*Komplikasi Malabsorbsi, Hipoganadisme
*Pemeriksaan
Dokter
*Konsultasi Konsultasi gizi
Pemeriksaan
Pemeriksaan hormon adrenal, pertumbuhan, testosterone
Penunjang

Tindakan Terapi Suportif: Terapi cairan, Oksigen (K/P)

Megestrol oral 1 x 800 mg, dranabionol oral 2 x 2,5-10 mg, Testosteron im 200mg tiap 2 minggu/ 300 mg tiap 3
*Obat-obatan
minggu

Pendidikan / Rencana
Pemulangan / Anjuran Pemberian obat sebaiknya disertai dengan olah raga yang meningkatkan kekuatan seperti bersepeda

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM INA CBGs CASEMIX

SMF ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI PENYAKIT TROPIKAL INFEKSI RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
SEPSIS

Diagnosa SEPSIS
Keluhan Utama Demam, menggigil
Keluhan Tambahan Lelah, malaise, gelisah/ kebingungan.
Sindroma distres pernafasan, KID, Gagal ginjal akut, perdarahan usus, gagal hati, disfungsi sistim saraf pusat, gagal
*Komplikasi
jantung, kematian
Adanya SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) dan disertai dengan infeksi fokal yang signifikan.
*Pemeriksaan
Dokter
*Konsultasi Sepsis berat dan syok septik : SMF Anestesi untuk perawatan di ICU
Pemeriksaan Darah rutin, Urinalisa,Procalcitonin, asam laktat,kultur darah,kultur urine, kultur sputum, kultur dari medical

118
Penunjang devices yang terpasang pada pasien, RFT, LFT, KGD, Elektrolit, AGDA, HST D-Dimer, Lipid profile,
pemeriksan CCS, CT-Scan/MRI kepala

Tindakan Terapi Suportif: Oksigen, Terapi cairan, Ventilator, stabilisasi pasien langsung

Pilihan antibiotik tergantung dari penyebab sepsis (terapi empiris dengan antibiotik spektrum luas/ deekskalasi
sampai didapatkan hasil tes sensitivitas antibiotik berdasarkan kultur). Pemberian antibiotik sudah harus selesai
*Obat-obatan
dalam waktu 3 jam setelah terdiagnosis sepsis, dan sebaiknya diusahakan pengambilan sampel darah untuk kultur
darah sebelum antibiotik diberikan.

Pendidikan / Rencana Sepsis berat dan syok septik di rawat di ICU.

Pemulangan / Anjuran

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM INA CBGs CASEMIX

SMF ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI PENYAKIT TROPIKAL INFEKSI RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN

Diagnosa ASKARIASIS (PENYAKIT CACING GELANG)

Mual, muntah, nafsu makan berkurang, diare, konstipasi, cacing dewasa keluar melalui mulut melalui perantaraan
Keluhan Utama
batuk, muntah, atau langsung keluar melalui hidung.
Keluhan Tambahan Gejala-gejala alergik seperti gatal-gatal, urtikaria.
Sindrom Loeffler yaitu konsolidasi paru dengan gejala panas, batuk, batuk darah, sesak nafas dan Pneumonitis askaris
akibat migrasi larva cacing.
*Komplikasi Sumbatan pada saluran empedu, saluran pankreas, divertikel dan apendiks. Ileus
obstruktif.
Migrasi larva ke otak, ginjal, mata, sumsum tulang belakang dan kulit.
*Pemeriksaan
Dokter
*Konsultasi
Pemeriksaan Feses rutin, darah rutin, urinalisa, foto toraks PA, foto polos abdomen. Jika
Penunjang terjadi komplikasi : USG Abdomen, CT Scan abdomen, ERCP.
Pemeriksaan penunjang lain sesuai kebutuhan berdasarkan komplikasi yang terjadi.
Tindakan
Suportif dan simptomatik.
*Obat-obatan
Pirantel pamoat 10 mg.kg BB dosis tunggal-maksimum 1 gram, atau Levamisol 150 mg dosis tunggal, atau
Albendazol 400 mg dosis tunggal, atau Mebendazol 100 mg 2 kali sehari selama 3 hari.
Pendidikan / Rencana Edukasi sanitasi dan higiene.
Pemulangan / Anjuran

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM INA CBGs CASEMIX

SMF ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI PENYAKIT TROPIKAL INFEKSI RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN

Diagnosa OXYURIASIS (PENYAKIT CACING KREMI)

Keluhan Utama Pruritus ani terutama pada malam hari
Keluhan Tambahan Anoreksia, badan menjadi kurus, sukar tidur, iritabel, vaginitis, mual, muntah, diare.
*Komplikasi Apendicitis, peradangan di vagina, uterus dan tuba falopii akibat migrasi cacing
*Pemeriksaan
Dokter

119
*Konsultasi
Pemeriksaan
Feses rutin, anal swab, darah rutin, urinalisa.
Penunjang

Tindakan Suportif dan simtomatik.

Mebendazol 500 mg dosis tunggal, atau Albedazol 400 mg dosis tunggal, diulang setelah 2 minggu; atau Pirantel
*Obat-obatan
pamoat 10 mg/kg BB dosis tunggal, maksimum 1 gram.

Pendidikan / Rencana
Sanitasi dan higiene, pengobatan sebaiknya juga dilakukan terhadap keluarga serumah atau yang sering
Pemulangan / Anjuran berhubungan dengan pasien.

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM CBGs CASEMIX

SMF ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI PENYAKIT TROPIKAL INFEKSI RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN

Diagnosa ANKILOSTOMIASIS / NEKATORIASIS / UNSERIASIS (PENYAKIT CACING TAMBANG)

Keluhan Utama Rasa tak enak pada perut,kembung, sering mengeluarkan gas (flatus), diare, anemia
Rasa gatal di kaki, pruritus kulit (ground itch), dermatitis, batuk darah.
Keluhan Tambahan
*Komplikasi Dermatitis berat, anemia berat, gagal jantung.
*Pemeriksaan
Dokter
*Konsultasi Divisi Hematologi dan Onkologi Medik, Divisi Kardiologi.
Pemeriksaan Feses rutin, darah rutin, anemia profile (morfologi darah tepi, SI, TIBC, serum Ferritin, reticulocyte count), urinalisa,
Penunjang foto toraks PA.
Ekokardiografi (jika komplikasi gagaln jantung terjadi)
Tindakan
Simtomatik dan suportif.
Albendazol 400 mg dosis tunggal; atau Mebendazol dosis 100 mg, 2 kali sehari selama 3 hari; Tetrakloretilen (obat
pilihan utama terutama untuk Ankilostomiasis) dosis 0,12 ml.kgBB, dosis tunggal tidak boleh lebih dari 5 ml—dapat
*Obat-obatan diulang 2 minggu kemudian bila pemeriksaan tinja masih positif; Pirantel pamoat 10 mg/kg BB dosis tunggal;
Befanium hidroksinaftat (obat pilihan utama untuk Ankilostomiasis) dosis 5 gram 2 kali sehari, dapat diulang
sebagaimana diperlukan.

Pendidikan / Rencana Sanitasi dan higiene.

Pemulangan / Anjuran

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM INA CBGs CASEMIX

SMF ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI PENYAKIT TROPIKAL INFEKSI RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN

Diagnosa TRIKURIASIS (TRIKOSEFALIASIS)

Keluhan Utama Nyeri perut, diare, konstipasi, mual, muntah.
Keluhan Tambahan Sering flatus, turunnya berat badan, anemia.
*Komplikasi Malnutrisi, perforasi usus, prolaps rekti.
*Pemeriksaan
Dokter
*Konsultasi Divisi Hematologi dan Onkologi Medik.

120
Pemeriksaan Feses rutin, darah rutin, anemia profile (morfologi darah tepi, SI, TIBC, serum Ferritin, reticulocyte count), urinalisa
Penunjang

Tindakan Suprtif dan simtomatik.

-Diltiasimin Iodida, dosis 10-15 mg/kgBB/hari, selama 3-5 hari.

-Stilbasium Iodida, dosis 10 mg.kgBB/hari, 2 kali sehari selama 3 hari, bila diperlukan dapat diberikan dalam
*Obat-obatan waktu yang lebih lama.
-Heksiresorsinol 0,2%, 500 cc dalam bentuk enema, dalam waktu 1 jam.
-Mebendazole dosis 100 mg, 2 kali sehari selama 3 hari atau 600 mg dosis tunggal.

Pendidikan / Rencana Sanitasi dan higiene.

Pemulangan / Anjuran

121
 1.8 DIVISI GERIATRI

CLINICAL PATHWAYS
RSUP. H. ADAM MALIK

MEDAN

DELIRIUM PADA LANJUT USIA

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Med
…………..cm
…………………………………………………… ……………… ……………..kg ………………………

Diagnosis Awal: Delirium pada lanjut usia Kode ICD 10: F 05 Rencana rawat : 14 hari

R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biay

Aktivitas Pelayanan Inap ………………. ………………. ……... hari …….. ………….

HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:

 Penyakit Utama Delirium

122
 Penyakit Penyerta
 Infeksi:
UTI,Pneumonia

 Neurologi:
CVA,subdural + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
hematom,meningo-
ensefalitis
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
 Kardiologi: aritmia,
infark miokard, HF
 Renal: CKD
 Metabolik: dehidrasi,
abnormalitas
elektrolit, hipoksia
 Endokrin:
hipo/hipertiorid, + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
hipo/hiperglikemia
 Obat-obatan
 Iatrogenik
 Psikiatrik
 overstimulan
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

 Komplikasi
 Sepsis
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
 Jatuh
 Agitasi

Asessmen Klinis:

 Pemeriksaan dokter ……
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

 Konsultasi
 Neurologi
 Psikiatri ……
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- ……
+/- +/ - + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

123
Pemeriksaan Penunjang:

 Darah lengkap
: hemoglobin,
lekosit
 LED +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - ………
 Gula darah +/ - +/ -
………
 Serum elektrolit ………
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 Faal tiroid ………
 Fungsi ginjal ………
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 Urinalisis …
 Foto polos thorax
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 CT scan kepala ………
 Lumbal pungsi ………
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 EEG ………
………
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - ………
…
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
………
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

Tindakan::

 Fiksasi
Obat Obatan::
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……
 Neuroleptik ……
(Haloperidol)
 Benzodiazepine
(Lorazepam)
 Obat penyakit dasar
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
……
……

+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

.……
……

Nutrisi:

25kkal/kgBB/hari ……
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
Protein 1.2-1.5gr/kgBB/hari

Mobilisasi:

 Tirah Baring +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

124
 Duduk +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Berdiri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Jalan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Hasil (Outcome):

 Tertangani penyakit + / - +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
dasar
 Kesadaan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Kognisi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Pendidikan/Rencana Pemulangan:

 Proses terjadinya delirium +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Pengenalan faktor resiko +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
delirium
 Tindakan dan pengobatan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
yang dilakukan
 Pencegahan terjadinya + / - +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
delirium
Jika sudah keluar rumah sakit, setelah
itu harus kontrol di Poliklinik
Geriatri

Varians: …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. ….

Jumlah Biaya …

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD
…………………… CM

DPJP:  Utama Delirium F 05  Pemeriksaan MMSE

……………
DPJP Operasi:  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………….. …………
……………
DPJP Anestesi ………………………. ………..  ……………………………………… …………
.......................
……………………… ………..  ……………………………………… …………

Verifikator:  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… …………

…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… …………

125
 CLINICAL PATHWAYS
RSUP. H. ADAM MALIK

MEDAN

ULKUS DEKUBITUS PADA LANSIA

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Med
…………..cm
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………………………

Diagnosis Awal: Ulkus dekubitus (Pressure Kode ICD 10: L 89 Rencana rawat : 14 hari
Ulcers)

R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): B
(
Aktivitas Pelayanan Inap ………………. ………………. ……... hari …….. ………….

HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:

 Penyakit Utama Ulkus Dekubitus

126
 Penyakit Penyerta
 Immobilisasi
 Malnutrisi
 Hilangnya sensoris +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
dan kelembaban
kulit +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 CVA
 Cancer +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Fraktur
 Arthritis
 Infeksi: Pneumonia
 Renal: CKD

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/-

 Komplikasi
 Selulitis
 Osteomyelitis
 Sepsis +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Kontraktur
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Asessmen Klinis:

 Pemeriksaan dokter ……
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

 Konsultasi
 Orthopaedi
 Rehabilitasi Medik ……
 Bedah Plastik + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- ……
+/- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

127
Pemeriksaan Penunjang:

 Darah lengkap
: hemoglobin, + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………
lekosit
 LED
 Albumin
 HST/ D-dimer, + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………
fibrinogen ………
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Gram, kultur, tes
sensitivitas antibiotik
dari pus ………
 USG Doppler + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Foto thorax, panggul

………
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

Tindakan:: ……
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
 Rawat ulkus dekubitus
tiap hari

128
Obat Obatan:
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- ……
 Analgesik ……
 Infus metronidazole
3x500mg
 Infus ciprofloxacine + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
2x400mg ……
 Antibiotic topikal ……
 Dressing primer
 Dressing sekunder + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
 Betadine
……
……

Pembiusan Regional/Lokal:
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
 Lidokain
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
……
……
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
.……
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- ……
……
……
…

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

……
……

Nutrisi:

25-30kkal/kgBB/hari Protein ……
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
1.2-1.5gr/kgBB/hari

Mobilisasi:

 Mobilisasi pasif tiap 2 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
jam
 Duduk +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Berdiri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Jalan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Hasil (Outcome):

 Nyeri ulkus +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Ulkus (stage) +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

129
Pendidikan/Rencana Pemulangan:

 Proses terjadinya ulkus +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
dekubitus dan faktor
resikonya
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Kemungkinan komplikasi
 Tindakan dan pengobatan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
yang dilakukan
 Mobilisasi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Pencegahan terjadinya + / - +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
ulkus dekubitus
Jika sudah keluar rumah sakit, setelah
itu harus kontrol di Poliklinik
Geriatri

Varians: …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. ….

Jumlah Biaya …

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD
…………………… CM

DPJP:  Utama Ulkus dekubitus L 89  Rawat Ulkus dekubitus

…………… (Pressure ulcers)  Evaluasi Ulkus Dekubitus
(diagnostik dan penyembuhan)
DENGAN Braden Scale atau
Norton Scale
DPJP Operasi:  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………
……………
DPJP Anestesi ………………………. ………..  ……………………………………… ……………
.......................
……………………… ………..  ……………………………………… ……………

Verifikator:  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………

…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………

130
131
 CLINICAL PATHWAYS
RSUP. H. ADAM MALIK

MEDAN

DEHIDRASI

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Med
…………..cm
…………………………………………………… ……………… ……………..kg ………………………

Diagnosis Awal: Dehidrasi Kode ICD 10: Rencana rawat :….. hari

R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biay

Aktivitas Pelayanan Inap ………………. ………………. ……... hari …….. ………….

HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:

 Penyakit Utama Dehidrasi

132
 Penyakit Penyerta
 Infeksi:
UTI,Pneumonia
 Neurologi:
CVA,subdural
hematom,meningo- + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
ensefalitis
 Kardiologi: Aritmia,
infark miokard, HF + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Renal: CKD
 Metabolik
: Dehidrasi,
abnormalitas
elektrolit, hipoksia
 Endokrin:
hipo/hipertiorid,
hipo/hiperglikemia
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 GIT:Diare akut,
disentri, kolera, IBD,
IBS, colitis

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

133
 Komplikasi
 Gagal ginjal
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
 Sindrom delirium
akut

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

Asessmen Klinis:

 Pemeriksaan dokter ……
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

 Konsultasi
 Divisi Nefrologi &
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
Hipertensi ……
 Keperawatan +/- +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
…
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

Pemeriksaan Penunjang:

 Darah lengkap :
hemoglobin, lekosit
 Osmolaritas serum +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 Fungsi hati ………
 Serum elektrolit +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
………
 Fungsi ginjal ………
 Berat jenis urine +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
………

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

Tindakan::

 Pemasangan CVP +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

134
Obat Obatan :

 Rehidrasi sesuai derajat +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

dehidrasi
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

Nutrisi:

25kkal/kgBB/hari ……
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + /- + /-
Protein 1.2-1.5gr/kgBB/hari

Mobilisasi:

 Tirah Baring +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Duduk +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Berdiri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Jalan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Hasil (Outcome):

 Tertangani penyakit +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
dasar
 Kesadaran +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Kognisi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Pendidikan/Rencana Pemulangan:

 Proses terjadinya dehidrasi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Pengenalan faktor resiko +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
dehidrasi
 Tindakan dan pengobatan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
yang dilakukan
 Pencegahan terjadinya +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
dehidrasi
Jika sudah keluar rumah sakit, setelah
itu harus kontrol di Poliklinik
Geriatri

Varians: …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. ….

Jumlah Biaya …

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD
…………………… CM

DPJP:  Utama Dehidrasi  CVP

……………

135
DPJP Operasi:  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………….. …………
……………
DPJP Anestesi ………………………. ………..  ……………………………………… …………
.......................
……………………… ………..  ……………………………………… …………

Verifikator:  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… …………

…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… …………

136
 CLINICAL PATHWAYS
RSUP. H. ADAM MALIK

MEDAN

GANGGUAN KOGNITIF RINGAN DAN DEMENSIA

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Med
…………..cm
…………………………………………………… ……………… ……………..kg ………………………

Diagnosis Awal: Demensia Kode ICD 10: Rencana rawat :….. hari

R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biay

Aktivitas Pelayanan Inap ………………. ………………. ……... hari …….. ………….

HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:

 Penyakit Utama Demensia

137
 Penyakit Penyerta
 Infeksi:
UTI,Pneumonia

 Neurologi:
CVA,subdural + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
hematom,meningo-
ensefalitis
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
 Kardiologi: aritmia,
infark miokard, HF
 Renal: CKD
 Metabolik: dehidrasi,
abnormalitas
elektrolit, hipoksia
 Endokrin:
hipo/hipertiorid, + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
hipo/hiperglikemia

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

 Komplikasi
 Jatuh
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
 Isolasi
 Malnutrisi
 Rusaknya structural
sosial keluarga + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

Asessmen Klinis:

138
 Pemeriksaan dokter ……
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

 Konsultasi
 Neurologi
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
 Psikiatri ……
 Rehabilitasi Medik +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
……
 Gizi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Farmasi
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 Keperawatan
+/- +/ - +/ - +/ - +/ - +/- +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/- +/ - +/ - +/ - +/ - +/- +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/- +/ - +/ - +/ - +/ - +/- +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

Pemeriksaan Penunjang:

 Darah lengkap :
hemoglobin, lekosit
 Fungsi tiroid +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 Fungsi hati ………
 Serum elektrolit +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
………
 Fungsi ginjal ………
 Urinalisis / kultur urine +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
………
 Kadar vitamin B12 ………
 Kadar obat dalam darah +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
…
 CT scan kepala
 MRI +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

Tindakan::

 Latihan memori +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
multifaset
 Latihan relaksasi
 Terapi musik
 Psikoterapi +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 Modifikasi perilaku
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

139
Obat Obatan :

 Risperidon +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 Sertralin
 Haloperidol +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

Nutrisi: 25kkal/kgBB/hari

Protein 1.2-1.5gr/kgBB/hari ……
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + /- + /-

Mobilisasi:

 Tirah Baring +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Duduk +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Berdiri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Jalan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Hasil (Outcome):

 Tertangani penyakit + / - +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
dasar
 Kesadaan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Kognisi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Pendidikan/Rencana Pemulangan:

 Proses terjadinya demensia +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Pengenalan faktor resiko +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
demensia
 Tindakan dan pengobatan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
yang dilakukan
 Pencegahan terjadinya + / - +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
demensia
Jika sudah keluar rumah sakit, setelah
itu harus kontrol di Poliklinik
Geriatri

Varians: …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. ….

Jumlah Biaya …

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD
…………………… CM

DPJP:  Utama Demensia  Pemeriksaan MMSE

……………

140
DPJP Operasi:  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………….. …………
……………
DPJP Anestesi ………………………. ………..  ……………………………………… …………
.......................
……………………… ………..  ……………………………………… …………

Verifikator:  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… …………

…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… …………

141
 CLINICAL PATHWAYS
RSUP. H. ADAM MALIK

MEDAN

IMOBILISASI PADA LANJUT USIA

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Med
…………..cm
…………………………………………………… ……………… ……………..kg ………………………

Diagnosis Awal: Delirium pada lanjut usia Kode ICD 10: Rencana rawat : hari

R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biay

Aktivitas Pelayanan Inap ………………. ………………. ……... hari …….. ………….

HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:

 Penyakit Utama Imobilisasi

142
 Penyakit Penyerta
 Infeksi:
UTI, Pneumonia

 Neurologi:
CVA,subdural + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
hematom,meningo-
ensefalitis
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
 Kardiologi: aritmia,
infark miokard, HF
 Renal: CKD
 Metabolik: dehidrasi,
abnormalitas
elektrolit, hipoksia
 Endokrin:
hipo/hipertiorid, + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
hipo/hiperglikemia
 Hematologi :
trombosis, DIC,
DVT
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

 Komplikasi
 Proses degenerasi
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
organ
 Atrofi otot

Asessmen Klinis:

 Pemeriksaan dokter ……
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

143
 Konsultasi
 Geriatri Peny.Dalam
 Psikiatri-geriatri ……
 Rehabilitasi Medik + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……
 Gizi
 Farmasi +/ - +/ - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Keperawatan
Pemeriksaan Penunjang:

 Darah lengkap
: hemoglobin,
lekosit
 LED +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - ………
 Gula darah +/ - +/ -
………
 Serum elektrolit ………
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 Fungsi ginjal ………
 Urinalisis ………
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 Foto polos thorax …
 HST/ D-dimer +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
+/ - +/ -
 Fibrinogen ………
 Albumin +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
………
+/ - +/ - ………
 USG Doppler
………
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - ………
…
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
………
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

Tindakan::
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Alih baring
 Fisioterapi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Obat Obatan::
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……
 Heparin profilaksis ……
2x5000 IU SC
 LMWH

+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
……
……

+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

.……
……

144
Nutrisi:

25kkal/kgBB/hari ……
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
Protein 1.2-1.5gr/kgBB/hari

Mobilisasi:

 Tirah Baring +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Duduk +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Berdiri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Jalan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Hasil (Outcome):

 Tertangani penyakit + / - +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
dasar
 Kesadaan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Kognisi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Pendidikan/Rencana Pemulangan:

 Proses terjadinya +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
imobilisasi
 Pengenalan faktor resiko +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
imobilisasi
 Tindakan dan pengobatan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
yang dilakukan
 Pencegahan terjadinya +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
imobilisasi
Jika sudah keluar rumah sakit, setelah
itu harus kontrol di Poliklinik
Geriatri

Varians: …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. ….

Jumlah Biaya …

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD
…………………… CM

DPJP:  Utama Imobilisasi  Pemeriksaan MMSE

……………
DPJP Operasi:  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………….. …………
……………
DPJP Anestesi ………………………. ………..  ……………………………………… …………
.......................
……………………… ………..  ……………………………………… …………

145
Verifikator:  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… …………

…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… …………

146
 CLINICAL PATHWAYS
RSUP. H. ADAM MALIK

MEDAN

INKONTINENSIA URINE PADA LANJUT USIA

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Med
…………..cm
…………………………………………………… ……………… ……………..kg ………………………

Diagnosis Awal: Delirium pada lanjut usia Kode ICD 10: Rencana rawat : hari

R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biay

Aktivitas Pelayanan Inap ………………. ………………. ……... hari …….. ………….

HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:

 Penyakit Utama Inkontinensia Urine

147
 Penyakit Penyerta
 Infeksi:
UTI, Pneumonia

 Neurologi:
CVA,subdural + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
hematom,meningo-
ensefalitis
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
 Kardiologi: aritmia,
infark miokard, HF
 Renal: CKD
 Metabolik: dehidrasi,
abnormalitas
elektrolit, hipoksia
 Endokrin:
hipo/hipertiorid, + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
hipo/hiperglikemia
 Psikosomatis :
depresi, anxietas

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

 Komplikasi
 ISK
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
 Lecet area bokong
 Ulkus dekubitus
 Jatuh dan fraktur
Asessmen Klinis:

 Pemeriksaan dokter ……
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

148
 Konsultasi
 Geriatri Peny.Dalam
 Rehabilitasi Medik ……
 Urologi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……
 Uroginekologi
+/ - +/ - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Pemeriksaan Penunjang:

 Darah lengkap
: hemoglobin,
lekosit
 LED
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - ………
 Gula darah ………
 Serum elektrolit ………
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 Fungsi ginjal ………
 Urinalisis ………
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 Foto polos thorax …
 Kultur urin
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
………
………
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - ………
………
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - ………
…
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
………
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

Tindakan::

 Latihan otot dasar

panggung
 Bladder training
 Schedule toileting
Obat Obatan::
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……
 Anti muskarinik ……
(tolterodin atau
oksibutinin)

+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
……
……

+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

.……
……

149
Nutrisi:

25kkal/kgBB/hari ……
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
Protein 1.2-1.5gr/kgBB/hari

Mobilisasi:

 Tirah Baring +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Duduk +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Berdiri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Jalan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Hasil (Outcome):

 Tertangani penyakit +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
dasar
 Kesadaan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Kognisi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Pendidikan/Rencana Pemulangan:

 Proses terjadinya +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
inkontinensia urine
 Pengenalan faktor resiko +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
inkontinensia urine
 Tindakan dan pengobatan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
yang dilakukan
 Pencegahan terjadinya +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
inkontinensia urine
Jika sudah keluar rumah sakit, setelah
itu harus kontrol di Poliklinik
Geriatri

Varians: …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. ….

Jumlah Biaya …

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD
…………………… CM

DPJP:  Utama Inkontinensia Urine  Pemeriksaan MMSE

……………
DPJP Operasi:  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………….. …………
……………
DPJP Anestesi ………………………. ………..  ……………………………………… …………
.......................
……………………… ………..  ……………………………………… …………

150
Verifikator:  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… …………

…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… …………

151
 CLINICAL PATHWAYS
RSUP. H. ADAM MALIK

MEDAN

INSTABILITAS DAN JATUH

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Med
…………..cm
…………………………………………………… ……………… ……………..kg ………………………

Diagnosis Awal: Instabilitas Kode ICD 10: Rencana rawat :….. hari

R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biay

Aktivitas Pelayanan Inap ………………. ………………. ……... hari …….. ………….

HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:

 Penyakit Utama Instabilitas

152
 Penyakit Penyerta
 Infeksi:
UTI,Pneumonia

 Neurologi:
CVA,subdural + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
hematom,meningo-
ensefalitis
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
 Kardiologi: aritmia,
infark miokard, HF
 Renal: CKD
 Metabolik: dehidrasi,
abnormalitas
elektrolit, hipoksia
 Endokrin:
hipo/hipertiorid, + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
hipo/hiperglikemia
 Rheumatologi : OA,
RA, spondilosis,

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

 Komplikasi
 Fraktur
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
 Memar jaringan
lunak
 Isolasi dan depresi
 Imobilisasi + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

Asessmen Klinis:

153
 Pemeriksaan dokter ……
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

 Konsultasi
 Neurologi
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
 Psikiatri ……
 Bedah Ortopedi +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
……
 Rehabilitasi Medik + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Gizi
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 Farmasi
 Keperawatan
+/- +/ - +/ - +/ - +/ - +/- +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/- +/ - +/ - +/ - +/ - +/- +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/- +/ - +/ - +/ - +/ - +/- +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

Pemeriksaan Penunjang:

 Darah lengkap :
hemoglobin, lekosit
 HST dan Agregasi trombosit +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 Gula darah ………
 Serum elektrolit +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
………
 AGDA ………
 Fungsi ginjal +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
………
 Urinalisis / kultur urine ………
 Foto polos thorax, vertebra, +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
…
genu (sesuai indikasi)
 CT scan kepala +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - ………
 EKG ………
 Bone Mineral density +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - …

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

Tindakan::

 Fisioterapi
 operatif
Obat Obatan::
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
 Obati penyakit dasar

154
Nutrisi:

25kkal/kgBB/hari ……
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
Protein 1.2-1.5gr/kgBB/hari

Mobilisasi:

 Tirah Baring +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Duduk +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Berdiri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Jalan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Hasil (Outcome):

 Tertangani penyakit +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
dasar
 Kesadaan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Kognisi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Pendidikan/Rencana Pemulangan:

 Proses terjadinya +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
instabilitas
 Pengenalan faktor resiko +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
instabilitas
 Tindakan dan pengobatan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
yang dilakukan
 Pencegahan terjadinya +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
instabilitas
Jika sudah keluar rumah sakit, setelah
itu harus kontrol di Poliklinik
Geriatri

Varians: …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. ….

Jumlah Biaya …

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD
…………………… CM

DPJP:  Utama Instabilitas  Pemeriksaan MMSE

……………
DPJP Operasi:  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………….. …………
……………
DPJP Anestesi ………………………. ………..  ……………………………………… …………
.......................
……………………… ………..  ……………………………………… …………

155
Verifikator:  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… …………

…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… …………

156
 CLINICAL PATHWAYS
RSUP. H. ADAM MALIK

MEDAN

INFEKSI SALURAN KEMIH PADA LANJUT USIA

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Med
…………..cm
…………………………………………………… ……………… ……………..kg ………………………

Diagnosis Awal: Delirium pada lanjut usia Kode ICD 10: Rencana rawat : hari

R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biay

Aktivitas Pelayanan Inap ………………. ………………. ……... hari …….. ………….

HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:

 Penyakit Utama Infeksi Saluran Kemih

157
 Penyakit Penyerta
 Infeksi:
UTI, Pneumonia

 Neurologi:
CVA,subdural + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
hematom,meningo-
ensefalitis
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
 Kardiologi: aritmia,
infark miokard, HF
 Renal: CKD, PNC,
GNC, BSK
 Metabolik: dehidrasi,
abnormalitas
elektrolit, hipoksia
 Endokrin: + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
hipo/hipertiorid,
hipo/hiperglikemia
 Onkologi: malignansi

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

 Komplikasi
 Sepsis
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
 Gagal ginjal
 Pielonefritis akut
 Inkontinensia urine
 ISK berulang
Asessmen Klinis:

 Pemeriksaan dokter ……
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

158
 Konsultasi
 Rehabilitasi Medik
 Urologi ……
 Obstetri ginekologi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……
 Keperawatan
+/ - +/ - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Pemeriksaan Penunjang:

 Darah lengkap
: hemoglobin,
lekosit
 LED
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - ………
 Gula darah ………
 Serum elektrolit ………
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 Fungsi ginjal ………
 Urinalisis ………
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 Foto polos thorax …
 Kultur urin
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 USG Ginjal dan ………
Kandung Kemih ………
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - ………
………
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - ………
…
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
………
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

Tindakan::
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
 Hyegiene genitalia

Obat Obatan::
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……
Antibiotika (Fluoroquinolon, ……
sephalosporin gen 3/4)

+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
……
……

+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

.……
……

159
Nutrisi:

25kkal/kgBB/hari ……
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
Protein 1.2-1.5gr/kgBB/hari

Mobilisasi:

 Tirah Baring +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Duduk +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Berdiri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Jalan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Hasil (Outcome):

 Tertangani penyakit + / - +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
dasar
 Kesadaan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Kognisi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Pendidikan/Rencana Pemulangan:

 Proses terjadinya +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
imobilisasi
 Pengenalan faktor resiko +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
imobilisasi
 Tindakan dan pengobatan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
yang dilakukan
 Pencegahan terjadinya +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
imobilisasi
Jika sudah keluar rumah sakit, setelah
itu harus kontrol di Poliklinik
Geriatri

Varians: …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. ….

Jumlah Biaya …

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD
…………………… CM

DPJP:  Utama Infeksi Saluran Kemih  Pemeriksaan MMSE

……………
DPJP Operasi:  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………….. …………
……………
DPJP Anestesi ………………………. ………..  ……………………………………… …………
.......................
……………………… ………..  ……………………………………… …………

160
Verifikator:  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… …………

…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… …………

161
 CLINICAL PATHWAYS
RSUP. H. ADAM MALIK

MEDAN

KONSTIPASI

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Med
…………..cm
…………………………………………………… ……………… ……………..kg ………………………

Diagnosis Awal: Konstipasi Kode ICD 10: Rencana rawat :….. hari

R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biay

Aktivitas Pelayanan Inap ………………. ………………. ……... hari …….. ………….

HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:

 Penyakit Utama Konstipasi

162
  Penyakit Penyerta
 Infeksi:
UTI,Pneumonia
 Neurologi:
CVA,subdural
hematom,meningo- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
ensefalitis
 Kardiologi: Aritmia,
infark miokard, HF + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
 Renal: CKD
 Metabolik:
Dehidrasi,
abnormalitas
elektrolit, hipoksia
 Endokrin:
hipo/hipertiorid,
hipo/hiperglikemia
 GIT :IBD, IBS, + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
tumor colon,
gastropati

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

 Komplikasi
 Ileus obstruksi
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
 Aritmia
 Perforasi usus
 Retensio urin
 Hidronefrosis + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
 Prolaps rectum
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
 Ulserasi
sterkoraseus

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

Asessmen Klinis:

163
 Pemeriksaan dokter ……
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

 Konsultasi
 Divisi GEH
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Rehab medis ……
 Farmasi +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
…
 Instalasi gizi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Keperawatan

Pemeriksaan Penunjang:

 Darah lengkap :
hemoglobin, lekosit
KGD +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - ………
 Fungsi tiroid +/ - +/ -
………
 Serum elektrolit ………
 Fungsi ginjal +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
………
 CEA
 Foto Polos abdomen +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

Tindakan::

 Klisma +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 Kolonoskopi

Obat Obatan :

 Obat pencahar +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

Nutrisi:

Diet tinggi serat (25-30 ……

gr/hari) + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

Mobilisasi:

164
 Tirah Baring +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Duduk +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Berdiri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Jalan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Hasil (Outcome):

 Tertangani penyakit +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
dasar
 Kesadaan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Kognisi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Pendidikan/Rencana Pemulangan:

 Proses terjadinya konstipasi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Pengenalan faktor resiko +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
konstipasi
 Tindakan dan pengobatan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
yang dilakukan
 Pencegahan terjadinya +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
konstipasi
Jika sudah keluar rumah sakit, setelah
itu harus kontrol di Poliklinik
Geriatri

Varians: …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. ….

Jumlah Biaya …

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD
…………………… CM

DPJP:  Utama Konstipasi  Kolonoskopi

……………
DPJP Operasi:  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………….. …………
……………
DPJP Anestesi ………………………. ………..  ……………………………………… …………
.......................
……………………… ………..  ……………………………………… …………

Verifikator:  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… …………

…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… …………

165
 CLINICAL PATHWAYS
RSUP. H. ADAM MALIK

MEDAN

MALNUTRISI

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Med
…………..cm
…………………………………………………… ……………… ……………..kg ………………………

Diagnosis Awal: Malnutrisi Kode ICD 10: Rencana rawat :….. hari

R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biay

Aktivitas Pelayanan Inap ………………. ………………. ……... hari …….. ………….

HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:

 Penyakit Utama Malnutrisi

166
  Penyakit Penyerta
 Infeksi:
UTI,Pneumonia
 Neurologi:
CVA,subdural
hematom,meningo- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
ensefalitis
 Kardiologi: Aritmia,
infark miokard, HF + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
 Renal: CKD
 Metabolik:
Dehidrasi,
abnormalitas
elektrolit, hipoksia
 Endokrin:
hipo/hipertiorid,
hipo/hiperglikemia
 Anoreksia + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
 Malabsorpsi
 Gangguan menelan
 fisis
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

 Komplikasi
 Status imun
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
menurun
 Pemulihan penyakit
lambat
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

Asessmen Klinis:

167
 Pemeriksaan dokter ……
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

 Konsultasi
 Instalasi gizi
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
 Keperawatan ……
+/- +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
…
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

Pemeriksaan Penunjang:

 Darah lengkap :
hemoglobin, lekosit
 Albumin, Prealbumin +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 Kolesterol ………
 Serum elektrolit +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
………
 Kadar vitamin dan mineral ………
 BIA +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
………

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

Tindakan::

 NGT +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 CVC
 gatrostomi

Obat Obatan :

 Appetite stimulant +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 Parenteral feeding
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

Nutrisi:

Hitung kebutuhan energy, ……

Total Energy Expenditure + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
(TEE)

Mobilisasi:

168
 Tirah Baring +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Duduk +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Berdiri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Jalan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Hasil (Outcome):

 Tertangani penyakit +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
dasar
 Kesadaan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Kognisi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Pendidikan/Rencana Pemulangan:

 Proses terjadinya malnutrisi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Pengenalan faktor resiko +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
malnutrisi
 Tindakan dan pengobatan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
yang dilakukan
 Pencegahan terjadinya +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
malnutrisi
Jika sudah keluar rumah sakit, setelah
itu harus kontrol di Poliklinik
Geriatri

Varians: …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. ….

Jumlah Biaya …

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD
…………………… CM

DPJP:  Utama Malnutrisi 

……………
DPJP Operasi:  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………….. …………
……………
DPJP Anestesi ………………………. ………..  ……………………………………… …………
.......................
……………………… ………..  ……………………………………… …………

Verifikator:  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… …………

…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… …………

169
 CLINICAL PATHWAYS
RSUP. H. ADAM MALIK

MEDAN

PNEUMONIA PADA LANJUT USIA

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Med
…………..cm
…………………………………………………… ……………… ……………..kg ………………………

Diagnosis Awal: Delirium pada lanjut usia Kode ICD 10: Rencana rawat : hari

R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biay

Aktivitas Pelayanan Inap ………………. ………………. ……... hari …….. ………….

HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:

 Penyakit Utama Pneumonia

170
 Penyakit Penyerta
 Infeksi:
UTI

 Neurologi:
CVA,subdural + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
hematom,meningo-
ensefalitis
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
 Kardiologi: aritmia,
infark miokard, HF
 Renal: CKD
 Metabolik: dehidrasi,
abnormalitas
elektrolit, hipoksia
 Endokrin:
hipo/hipertiorid, + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
hipo/hiperglikemia

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

 Komplikasi
 Empiema
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
 Efusi pleura
 Gagal napas
 Sepsis
 Syok sepsis

Asessmen Klinis:

 Pemeriksaan dokter ……
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-

171
 Konsultasi
 Pulmonologi
Peny.Dalam ……
 Rehabilitasi Medik + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……
 Bidang keperawatan
 Dept. Gigi dan mulut +/ - +/ - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Pemeriksaan Penunjang:

 Darah lengkap
: hemoglobin,
lekosit
 LED
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - ………
 Gula darah ………
 Serum elektrolit ………
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 Fungsi ginjal ………
 Urinalisis ………
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 Foto polos thorax …
 Kultur darah, sputum
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 BTA DS ………
………
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - ………
………
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - ………
…
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
………
+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

+/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

Tindakan::


Obat Obatan::
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……
 Antibiotik ……
(sephalosporin gen
3/4, flurokuinolon,
aminoglikosida,
carbapenem)
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
……
……

+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

.……
……

172
Nutrisi:

25kkal/kgBB/hari ……
+ /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /- + /-
Protein 1.2-1.5gr/kgBB/hari

Mobilisasi:

 Tirah Baring +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Duduk +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Berdiri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Jalan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Hasil (Outcome):

 Tertangani penyakit + / - +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
dasar
 Kesadaan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Kognisi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Pendidikan/Rencana Pemulangan:

 Proses terjadinya +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
pneumonia
 Pengenalan faktor resiko +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
pneumonia
 Tindakan dan pengobatan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
yang dilakukan
 Pencegahan terjadinya +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
pneumonia
Jika sudah keluar rumah sakit, setelah
itu harus kontrol di Poliklinik
Geriatri

Varians: …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. ….

Jumlah Biaya …

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD
…………………… CM

DPJP:  Utama Pneumonia  Pemeriksaan MMSE

……………
DPJP Operasi:  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………….. …………
……………
DPJP Anestesi ………………………. ………..  ……………………………………… …………
.......................
……………………… ………..  ……………………………………… …………

173
Verifikator:  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… …………

…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… …………

174