PEMBUATAN STATUS

PSIKIATRI

Dr Hotma Marintan, SpKJ

Poliklinik Jiwa
RSU dr Doris Sylvanus
Palangkaraya
1. IDENTITAS PASIEN
- Tgl. ................. Jam .........
- Nama
- Umur/Tgl. Lahir
- Kelamin : L/P
- Alamat
- Suku/Bangsa
- Agama
- Status kawin
- Pekerjaan
- Pendidikan
- MRS tanggal

URUTAN/SKEMA STATUS
PSIKIATRIK (1):
2. KELUHAN UTAMA:
Mengapa pasien datang ke RS atau mengapa dibawa ke RS oleh siapa saja?
Singkat dan jelas
Bila pasien psikotik, keluhan utama dari yang mengantar.
3. Data dasar:
AUTO-ANAMNESIS: tentang riwayat penyakit sekarang
(What, When, Where, Who/whom, Why, How)
Strategi:
Observasi : Penampilan, Kesadaran, Perilaku dan psikomotor
Konversasi : Atensi & Konsentrasi, Pembicaraan & Pemikiran, Orientasi,
Memori, Emosi
Eksplorasi : Afek, Energi, Persepsi, Pikiran, Gejala somatik yang tak
dapat dijelaskan, Konversi, Disosiasi, Serangan paroksismal,
Fungsi eksekutif, Insight, Pertimbangan
HETERO-ANAMNESIS: dari....................... hubungannya.........................
Mendapatkan data yang tidak dapat diberikan oleh pasien.
Konfirmasi/cross-check data yang didapat dari pasien.
4. Faktor Premorbid: Kepribadian/ciri kepribadian
pasien sebelum sakit
Faktor Keturunan: Gangguan jiwa yang diderita
oleh keluarga pasien
Faktor Organik: Penyakit fisik yang diderita
pasien
Faktor Pencetus: Stresor psikososial yang dialami
Riwayat Penyakit Dahulu: Penyakit fisik dan mental
yang cukup berat yang pernah diderita pasien

Riwayat Keluarga: Ayah, Ibu, Saudara-saudara:

umur, pekerjaan, sifat/ciri kepribadian
Riwayat Kelahiran:
Antenatal: sakit ibu, obat yang
diminum, trauma
Natal: kondisi persalinan, tindakan
yang dilakukan
Postnatal: kondisi bayi

Riwayat Perkembangan: developmental

milestones, difficult child, kesulitan
perkembangan

Riwayat Pendidikan: sekolah, pendidikan

non-formal, prestasi akademik
Riwayat Pekerjaan: tempat kerja, alasan
pindah

Riwayat Perkawinan: berapa kali

menikah; umur, pekerjaan, dan sifat dari
suami dan anak kandung maupun anak
tiri

Riwayat Sosial: pergaulan/hubungan

antar manusia, kegiatan di
masyarakat, tindakan antisosial/kriminal
5. PEMERIKSAAN:
Status Internistik: T, N, RR, suhu.
Kesadaran/anemia/icterus/dyspnoe/cyanosis.
K/L: Th: Abd: Extr:
Status Neurologik: GCS, MS/KK, N.cran., Refl.
Fisiol.,
Refl. Patol., Motorik, Autonomik
Status Psikiatrik:
Kesan umum :
Kontak :
Kesadaran : Orientasi : Daya ingat :
A/E :
Proses berpikir : bentuk, arus, isi
Fungsi kognitif – Inteligensi :
Persepsi :
Psikomotor :
Kemauan :
Pemeriksaan Penunjang : Lab. : Psikotest :
Konsul :
6. DEFERENSIAL DIAGNOSIS:
7. DIAGNOSIS: multiaksial, sesuai dengan
PPDGJ-III
Axis I : Gangguan Klinis
Kondisi lain yang menjadi fokus
perhatian
Axis II : Gangguan kepribadian
Retardasi Mental
Axis III : Kondisi Medik Umum
Axis IV : Masalah Psikososial dan lingkungan
Axis V : Penilaian Fungsi secara Global
(GAF scale)
8. PENANGANAN HOLISTIK:
somatoterapi, psikoterapi, manipulasi
lingkungan-edukasi

9. MONITORING: gangguan fisik, gejala

psikis, ESO, rencana tatalaksana lainnya

10. PROGNOSIS: pertimbangkan faktor

yang memberatkan dan meringankan
1. Sejak
2. Macam obat
3. Dosis/jumlah
4. Cara: suntik, hisap, dll, sendiri/bersama
teman
5. Alasan pemakaian
6. Didapat dari
7. Riwayat hubungan seksual
8. Pernah berhenti, lamanya, alasan,
caranya, mengapa memakai lagi
9. Adakah gejala impulsif, kompulsi,
toleransi, abstinensia, craving (‘sugesti’)

INTERVIEW KHUSUS
PENYALAHGUNAAN ZAT:
mmm