LAPORAN JAGA

BANGSAL
26 April 2019

1. M e i k a A m s i M u n t e
2. F i t r i a R i s n a P u t r i
3. F a j r i W a r d i a n u r

FKIK UNIVERSITAS JAMBI

Profesi Dokter
 “
◉ PASIEN 5
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A

Umur : 66 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Jelutung RT 27

Pekerjaan : IRT

MRS (Bangsal) : 26 April 2019

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Keluhan Utama

Os datang dengan keluhan badan lemas sejak ± 1 hari

SMRS

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Penyakit Sekarang
• Os datang dengan keluhan keluhan lemas yang dirasakan ± 1 Minggu yg lalu dan
memberat ± 1 Hari SMRS. Lemas tidak disertai Pingsan dan Pusing. Mual (-)Muntah
(-) Anak os mengaku, os tidak ada makan dan tidak minum karena sulit menekan. Os
juga mengalami nyeri diseluruh perut. Lemas serupa pernah dirasakan ± 1 tahun lalu.
Anak os mengaku pasien sedikit sesak dan tidak dapat duduk dan Anak os mengaku
bahwa ibunya mengalami sakit Skizofrenia, yang sedang dalam pengobatan sejak
2002, pemicunya adalah sejak meninggal anaknya yang kedua. Kemudian dinyatakan
sembuh oleh dokter setelah pengobatan, namun pada tahun 2010, skizo pasien
kambuh kembali hingga tahun 2013, pencetusnya suaminya yang meninggal.
• Putra os juga mengaku bahwa os sering batuk hilang timbul pada saat malam hari,
namun tidak disertai keringat malam (-)
• BAK os normal, warna kuning jernih, nyeri (-) pasir (-). BAB pasien tidak ada ± 1
minggu SMRS karena os tidak mau makan, Riwayat BAB berdarah (-)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat
Riwayat Penyakit
Penyakit Dahulu
Dahulu

• Keluhan serupa (+ )
• Riwayat Skizofren (+) sejak 2002
• Riwayat Osteoporosis (+) sejak 2003
• Riwayat TB tuntas 2008
• Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat DM (-)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat
Riwayat Penyakit
Penyakit Keluarga
Keluarga

Keluhan serupa pada keluarga (-)

Riwayat Skizofrenia (+) pada anak pertama
Riwayat DM (-)
Riwayat hipertensi (-)

Riwayat
Riwayat Sosial
Sosial Ekonomi
Ekonomi

• Os tinggal bersama anaknya

• Os tidak
• RPO:Riwayat minum obat skizofrenia (+)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN GENERALISATA

Tanda-tanda vital
Keadaan umum
Kesadaran
“
: Tampak sakit sedang
: Compos Mentis
GCS : 12 (E3 V4 M5)
TD : 90/80 mmHg
Nadi : 80x/menit, regular, kuat angkat, isi cukup
RR : 24 x/menit, torakoabdominal
SpO2 : 98 %
Temperatur : 36 °C
BB : 50 Kg
TB : 155 cm IMT : 20,81 ( normoweight)
 Kulit
PEMERIKSAAN FISIK Ikterik (-), turgor kembali lambat,
Mata hiperpigmentasi (-) pada kaki pasien
CA (+/+), SI (-/-), pupil
isokor, RC (+/+) Kepala
Normocephal, alopecia (-), rambut
Hidung hitam, distribusi merata tidak mudah
Deviasi septum (-), dicabut
epistaksis (-) lendir/sekret (-)
Telinga
Leher Nyeri tekan tragus dan
Pembesaran KGB (-) JVP 5+2 mastoideus (-) tinitus (-)
cmH2O Mulut
Faring
Bibir kering (-) , pucat (-)
Tonsil T1/T1, tdk hiperemis
papil lidah atrofi (-), lidah
Paru sedikit kotor, Sianosis (-)
Inspeksi:
Simetris,sikatrik (-), spider naevi (-) Jantung
Palpasi: I: Iktus kordis tidak terlihat
Nyeri tekan (-) fremitus taktil sama kiri P :Iktus kordis teraba di ICS V linea
dan kanan midclavicular sinistra 2 jari ke lateral
Perkusi: Sonor seluruh lapang paru P : batas jantung normal
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Ronki (-/-) A : BJ I/II regular, Murmur (-), gallop
Wheezing (-/-) (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, sikatrik(-), Venektasi (-)in (-) Ekstremitas
Ekstremitas sup
sup
Auskultasi : BU (+) normal Akral
Akral hangat,
hangat, edema
edema (-),
(-), CRT
CRT
Palpasi : nyeri tekan (+) seluruh perut, hepar, >2
lien, ginjal tidak teraba >2 dtk
dtk
Perkusi : Timpani

Ekstremitas
Ekstremitas inf
inf
PEMERIKSAAN FISIK Akral
Akral hangat,
hangat, edema
edema (-),
(-), CRT
CRT
>2
>2 dtk
dtk

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH
DARAH RUTIN
RUTIN PADA
PADA LABORATORIUM
LABORATORIUM Mattaher
Mattaher
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks FAAL GINJAL
WBC 11,98 103µL 5-10 Meningkat Ureum 91 (10-50 mg/dl)
RBC 3,74 106µL 4,2-5,4 Menurun Kreatinin 2,5 (P 0,7-1,5 mg/dl)
HGB 12,8 g/Dl 12-16
HCT 39 % 37-47
MCV 104,3 fL 80-100 Kesan: Leukositosis, Azotemia
MCH 34,2 Pg 26-34
MCHC 328 g/dL 31-35
GFR: 19,4
Kesan: CKD Stage IV
PLT 188 103µL 150-350

Glukosa Sewaktu : 119

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

ELEKTROLIT
ELEKTROLIT
Parameter Hasil Harga Normal

Natrium (Na) 165,18 (135-148) mmol/L

Kalium (K) 3,24 (3.5-5.3) mmol/L

Chlorida (Cl) 132,56 (98-110) mmol/L

Calcium (Ca+) 1,35 (1.19-1.23) mmol/L

Kesan: Imbalance elektrolit

 DAFTAR MASALAH
 Lemas
 Anoreksia
 Nyeri di seluruh perut
 Skizofrenia
 Sedikit sesak
 Leukositosis
 Azotemia
 Imbalance Elektrolit
 PEMERIKSAAN ANJURAN

Urinalisis
 cek profil lipid,
Analisis gas darah
USG Abdomen
 DIAGNOSIS
Diagnosa kerja: dehidrasi sedang e.c low intake
Sekunder : Imbalance elektrolit, Skizofrenia, CKD
stage IV
 DIAGNOSIS BANDING

1. Asisodis metabolik
 TATALAKSANA

Non-Farmakologi Farmakologi
- Tirah baring IVFD RL 30 gtt
- Pantau KU, TTV, 02 Nasal kanul 2-4 lpm
- Edukasi pasien dan keluarga mengenai Inj. Omeprazole 2x40 mg
perjalanan penyakitnya, mulai faktor risiko, Inj. Ceftriaxone 1x2 gr dalam D5% 100 cc, habis
terapi, dll dalam 30 menit
- Konsul Sp.KJ Asam folat 100 mcg 1x1
CaCo3 1x 1 mg
 Prognosis
Quo
Quo ad
ad
functionam
functionam

Quo
Quo ad
ad
Quo
Quo ad
ad vitam
vitam Sanastionam
Sanastionam

Dubia
Dubia ad
ad
bonam
bonam
TERIMA KASIH