Case Report Session (CRS)

O L E H : FA J R I WA R D I A N N U R

DOSEN PEMBIMBING :
D R . S A M S I R U N H A L I M , S P. P D - K I C . F I N A S I M
PENDAHULUAN
Hematemesis dan melena merupakan keadaan yang diakibatkan oleh
perdarahan saluran cerna bagian atas

Indonesia >> perdarahan karena ruptur varises gastroesofagus 50%-

60%, gastritis erosif hemoragik sekitar 25%-30%, tukak peptik sekitar
10%-15%

Angka kematian meningkat pada usia yang lebih tua (>60 tahun) pada
pria dan wanita

tingginya angka kematian karena kegagalan untuk menilai masalah ini

sebagai gawat, memeriksa perdarahan saluran cerna atas dilakukan
pemeriksaan endoskopi
IDENTITAS PASIEN
Identitas Pasien
Nama : Tn. J
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 29 tahun
Alamat : Sungai Bahar
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan: Sudah Menikah
MRS : 8 Maret 2019
KELUHAN UTAMA

• Pasien datang dengan keluhan muntah darah berwarna

hitam sejak ± 3 hari SMRS.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat di RS Sungai Bahar,

pasien datang dengan keluhan muntah darah berwarna hitam 3
hari sebelum masuk rumah sakit sungai bahar, pasien mengalami
muntah darah sebanyak 2 sendok, awalnya muntah pertama kali
berwarna kuning kemudian muntah berikutnya berwarna hitam,
pasien di rawat inap selama 4 hari di RS Sungai Bahar, hari
pertama di RS Sungai Bahar pasien mengalami muntah darah
berwarna hitam sebanyak ½ gelas belimbing, kemudian pasien di
rujuk di RS Raden Mattaher
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit sungai bahar pasien juga
mengeluhkan nyeri pada ulu hati, rasa nyeri seperti tertusuk-tusuk dan
terasa panas, rasa nyeri bertambah ketika sesudah makan, 1 hari sebelum
masuk rumah sakit sungai bahar rasa nyeri bertambah hebat
• ± 2 hari SMRS Selain itu pasien juga mengeluhkan mual (+), perut terasa
penuh (+), nafsu makan menurun (+),demam (-) dan keluhan BAK (-),
warna jernih, dalam batas normal. BAB berwarna hitam (+), Lendir (-)
• Diketahui pasien mempunyai riwayat maag dari 19 tahun sampai sekarang
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat Keluhan serupa (-)
• Riwayat maag (+)
• Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat DM (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat maag dan muntah darah pada ibu (+)
• Riwayat kanker paru pada ayah (+)
• Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat DM (-)
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI DAN KEBIASAAN :
• Pasien sudah menikah, pekerjaannya wiraswasta dan tinggal
bersama orang tuannya. Pasien memiliki kebiasaan Merokok (-),
makan makanan yang pedas (+), mengkonsumsi alkohol (-).pasien
mimiliki kebiasaan menahan lapar (+) pasien sering
mengkonsumsi makanan pedas (+) dan mie instan.
STATUS GENERALIS
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Kompos mentis, GCS 15 (E4, M5,V6)
• Tekanan Darah : 110/70 mmHg
• Nadi : 76 x/menit, irama regular, kuat angkat
• Pernapasan : 20 x/menit
• Suhu : 36,7 °C
• Status Gizi :
 BB : 60 Kg
 TB : 165 cm
 IMT : 22,2 (Normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK

Kulit Kepala
Warna : sawo matang Bentuk Kepala : Normocephal
Efloresensi : (-) Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Jaringan Parut : (-) Ekspresi : Tampak sakit sedang
Pertumbuhan Rambut : normal Simetris Muka : Simetris
Turgor : normal, <2detik
Hidung
Bentuk : Simetris
Mata
Sekret :(-)
Konjungtiva : Konjungtiva anemis (-/-) Septum : deviasi (-)
Sklera : Sklera Ikterik (-/-) Selaput Lendir :(-)
Pupil : isokor Sumbatan :(-)
Lensa : jernih Pendarahan :(-)
Gerakan : normal
Lapangan Pandang: normal
Mulut Jantung
Bibir : Kering (+), Sianosis (-), pucat (-) Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Lidah : atrofi papila lidah (-) Palpasi : Teraba ICS V linea midclavicula sinistra
Gusi : anemis (-), berdarah (-) Perkusi : Batas Atas: ICS II Linea parasternal sinistra
Batas Kiri: ICS V Linea midclavicula sinistra
Telinga Batas Kanan: ICS III Linea parasternal dextra
Bentuk : simetris Auskultasi: BJ I/II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Sekret : (-)
fungsi pendengaran : baik Pulmo
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, spider nervi (-)
Leher Palpasi : Nyeri tekan (-), Fremitus taktil kanan sama
JVP : 5+2 cmH2O dengan kiri
Kelenjar Tiroid : tidak teraba Perkusi : Sonor kanan dan kiri
Pembersaran KGB : (-) Auskultasi:Vesikuler (+) kanan dan kiri, Rhonki (-),
Wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi :Datar, Simetris, distensi (-), venektasi vena (-), vena kolateral (-)
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (+) epigastrik, pembesaran organ, hati, limpa, ginjal (-)
Perkusi :Timpani diempat kuadran.
Auskultasi : Bising Usus (+), Normal

Ekstremitas
Superior : akral hangat, CRT <2 Detik, eritem (-), Edem (-)
Inferior : akral hangat, CRT <2 Detik, eritem (-),
Edem (-)
DARAH RUTIN
Darah Lengkap
Hasil Unit Nilai Normal

WBC 10.74 x 109/L 109/L 4 – 10

RBC 5.06 x 1012/L 1012/L 3,5 – 5,5

HGB 14 g/Dl g/dL 11 – 16

MCV 79.8 fL 80 – 100

MCH 27.7 pg 27 – 34

MCHC 347 g/dL 320 – 360

HCT 40,4 % 35 – 50

PLT 278 1012/L 100 – 300

KESAN : Leukositosis
 Jenis Periksaan (8 November 2018) Hasil

Elektrolit Na : 142,73mmol/L (Normal : 135-148)

K : 3,49 mmol/L ( menurun ) (Normal : 3,5 – 5,3)

Cl : 107,01 mmol/L (Normal : 98-110)

Ca : 1,31 mmol/L ( meningkat ) (Normal : 1,19 – 1,23)

faal ginjal ureum : 24 (normal)

kreatinin : 0.8 (normal )

gula darah 86 mg/dl

KESAN : Hipokalemi, Hiperkalsemia
 • Primer : Hematemesis Melena ec. Gastritis Erosif
DIAGNOSIS • Sekunder : Hipokalemi, Hiperkalsemia

DIAGNOSIS  Hematemesis Melena ec. ulkus peptikum

BANDING  Hematemesis Melena ec. ruptur varises esofagus

ANJURAN  Hb serial
 Endoskopi
TATALAKSANA

Farmakologis :
Non farmakologis : • IVFD Ringer Laktat 20 tpm
• Tirah baring • Inj. Omeprazole 1 x 40 mg iv
• Puasa • Sukralfat syr 3 x 1 via ngt
• Pemasangan NGT • Ceftriaxone 1x1 gr iv
• Edukasi • As. Traksenamat 500mg iv 2 x 1
• Vitamin K 2x1 IV
• Domperidone 3 x 10 mg
 Prognosis
• Quo Vitam : Dubia ad bonam
• Quo Functionam : Dubia ad bonam
• Quo Sanactionam : Dubia ad bonam
 TINJAUAN PUSTAKA
• muntah darah berwarna merah kehitaman
HEMATEMESIS menyerupai endapan bubuk air kopi.

• buang air besar dengan kotoran seperti ter

MELENA atau aspal, lengket bercampur dengan
darah.

• Indonesia : perdarahan karena ruptura

varises gastroesofageal 50-60 %, gastritis erosiva
EPIDEMIOLOGI hemoragika sekitar 25-30 %, tukak peptik sekitar
10-15 %, dan karena sebab lainnya < 5 %.
ETIOLOGI

Kelainan Esofagus Kelainan di lambung

• Varises esofagus • Gastritis erisova hemoragika

• Karsinoma esofagus • Tukak lambung
• Sindroma Mallory-Weiss • Karsinoma lambung
• Esofagitis korosiva
• Esofagitis dan tukak esofagus
Manifestasi Klinis
Hematemesis 1. muntahan akan tampak berwarna merah, merah gelap, coklat atau

hitam
2. Adanya bekuan darah pada muntahan seperti ampas kopi
3. Biasanya terjadi di atas ligamentum treitz
Melena 1. Biasanya terjadi di esophagus, lambung, duodenum
2. Tinja berwarna hitam dan berlndir (lengket) dan berbau khas
3. Mual, Muntah dan tidak nafsu makan
FAKTOR RESIKO
Usia >65 Tahun

Memiliki riwayat ulkus peptikum, Riwayat maag

Menggunakan 2 atau lebih obat obatan OAINS

Terapi bersamaan dengan anti-platelet/ anticoagulant/
Corticosteroid / Selective Serotonin Reuptake Inhibitor

Sakit berat

Infeksi bakteri H.pylori

Merokok
PATOFISIOLOGI
DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN
ANAMNESIS FISIK PENUNJANG
• Jumlah, warna, • Tanda syok • Darah : darah perifer
perdarahan • Tanda penyakit hati lengkap, crossmatch
• Riwayat konsumsi kronis dan sirosis • Hemostasis
obat NSID jangka • Tanda anemia (CTBT,PT,APTT)
panjang • Tanda keganasan • Elektrolit
• Riwayat merokok • Pemeriksaan abdomen • Faal Hati
• Pecandu Alkohol • EKG, foto thoraks
• Riwayat maag • Endoskopi
• Keluhan lain (Mual,
kembung, nyeri
epigastrikum, dll)
 Tatalaksana
Stabilisasi hemodinamik : oksigen, pemberian cairan, evaluasi lab, transfusi PRC
Farmakologis :
NON VARISES :
- PPI : omeprazol 80 mg/iv
- Antagonis H2 Reseptor
-Sitoproktektor : Sukralfat 3-4 x 1
gram ,teprenone 3 x 1 tab,
-Injeksi vit. K 3 x 1 ampul
- Asam traneksamat 0,5-1gr 3x1
VARISES :
- Somatostatin bolus 250 mcg/iv
Vasopresin mengencerkan sediaan
vasopressin 50 unit dalam 100 ml
dekstrose 5%, diberikan 0.5-1 mg/menit/iv
selama 20-60 menit dan dapat diulang tiap
3-6 jam, atau setelah pemberian pertama
dilanjutkan per infus 0.1-0.5 U/menit
- Propanolol
- Isosorbid dinitrate
- Metoklorpramid
PROGNOSIS

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis penderita seperti faktor umur,

kadar Hb, tekanan darah selama perawatan, dan lain-lain. Mengingat tingginya
angka kematian dan sukarnya dalam menanggulangi perdarahan saluran makan
bagian atas maka perlu dipetimbangkan tindakan yang bersifat preventif terutama
untuk mencegah terjadinya pecahnya varises pada pasien.
KOMPLIKASI
Syok hipovolemik

Aspirasi pneumonia

Gagal ginjal akut

Sindrom hepatorenal

Koma hepatikum

Anemia karena perdarahan

ANALISA KASUS
Muntah dan BAB Nyeri pada ulu hati, Kebiasaan menahan
berwarna hitam sejak mual, kembung dan lapar dan makanan
± 3 hari SMRS begah pedas
• karena adanya darah • disebabkan karena di • Kebiasaan manahan
yang telah lokasi tersebut lapar dan sering
teroksidasi dengan tempat adanya mengkonsumsi
asam lambung. Dan lambung. makanan pedas
perdarahan tersebut • Nyeri pada ulu hati, dapat menjadi
berasal dari saluran mual, kembung dan pemicu
cerna bagian atas begah merupakan meningkatnya asam
kumpulan gejala dari lambung, dan jika
sindroma dyspepsia. dilakukan terus
menerus dapat
terjadi gastritis erosif
 ANALISA KASUS
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Laboratorium

Nyeri Tekan Epigastrium Merupakan - Leukositosis

gejala yang khas pada gastritis. Leukosit yang meningkat dapat berasal
Menunjukkan gangguan pada lambung. dari suatu peradangan
Gangguan dapat berupa lesi/tukak.
PENATALAKSANAAN
IVFD Ringer Laktat Vitamin K 2x1 mg 2mg

• untuk menjaga • membantu

keseimbangan cairan mempercepat
tubuh. pembekuan darah,
sehingga dapat
meminimalisai
perdarahan pada saluran
pencernaan pasien.
 Omeprazole 1 x 40 mg Sukralfat syr 3 x 1 cth

• mencegah perluasan ulkus karena • melindungi tukak dari pengaruh

dapat menghambat asam lambung agresif asam lambung dan pepsin.
sehingga menyebabkan pengurangan
rasa sakit pada pasien.
 domperidone Asam Traksenamat

• Untuk mengatasi mual dan muntah, • Untuk memberhentikan

sebagai antiemetik. perdarahan.
 Pemasangan NGT

• Untuk mengevaluasi perdarahan yang sedang

berlangsung
KESIMPULAN
• Tn. J usia 29 tahun, pasien merupakan rujukan dari RS Sungai Bahar, datang ke RS Raden Mattaher pada
tanggal 8 Maret 2019, dengan keluhan muntah darah berwarna hitam ± 3 hari SMRS sungai bahar,
pasien mengalami muntah sebanyak 2 sendok, awalnya muntah pertama kali berwarna kuning kemudian
muntah berikutnya berwarna hitam, pasien dirawat inap selama 4 hari di RS sungai bahar, hari pertama
di RS Sungai Bahar pasien mengalami muntah darah berwarna hitam sebanyak ½ gelas belimbing,
kemudia pasien di rujuk RS Raden Mattaher Jambi.

• 3 hari SMRS Sungai Bahar pasien juga mengeluhkan nyeri pada ulu hati, rasa nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk dan tersasa panas, rasa nyeri bertambah ketika sesudah makan, 1 hari SMRS Sungai Bahar
rasa nyeri bertambah hebat
• Diketahui pasien mempunyai riwayat maag dari 19 tahun sampai sekarang
• Pasien mempunyai kebiasaan menahan lapar (+), sering mengkonsumsi makan pedas (+)
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien dalam keadaan compos mentis tampak sakit sedang, Konjungtiva
pucat (-), ikterik (-), bibir kering (+),Jantung dan paru dalam batas normal. Terdapat nyeri tekan pada
epigastrium,bunyi usus dalam batas normal, hepar dan limpa tidak teraba.

• Dari pemeriksaan darah lengkap didapatkan pasien dalam keadaan Leukositosis. Pada pemeriksaan fungsi
ginjal didapat bahwa kadar ureum dan kreatinin normal, pemeriksaan faal hati dalam keadaan normal,
pemeriksaan HbsAG (-).Dilakukan juga pemeriksaan GDS, dan di dapatkan kadar glukosa darah 86 mg/dl
dalam batas normal
• Jadi dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang didapatkan bahwa pasien sedang mengalami
hematemesis dan melena yang di curigai sebabkan karena gastritis erosif, yang diduga karena mempunyai
kebiasaan menahan lapar dan sering mengkonsumsi makanan pedas untuk itu diperlukan pemeriksaan
lanjutan yaitu endoskopi untuk memastikan penyakit pasien. Kesan pada hasil endoskopi adalah gastritis
erosif