Case Report Session (CRS)

 
HEMATEMESIS
MELENA E.C SUSP.
GASTRITIS EROSIF

O L E H : FA J R I WA R D I A N N U R

DOSEN PEMBIMBING :
D R . S A M S I R U N H A L I M , S P. P D - K I C . F I N A S I M
PENDAHULUAN
Hematemesis dan melena merupakan keadaan yang
diakibatkan oleh perdarahan saluran cerna bagian atas

Indonesia >> perdarahan karena ruptur varises

gastroesofagus 50%-60%, gastritis erosif hemoragik
sekitar 25%-30%, tukak peptik sekitar 10%-15%

Angka kematian meningkat pada usia yang lebih tua

(>60 tahun) pada pria dan wanita

tingginya angka kematian karena kegagalan untuk menilai

masalah ini sebagai gawat, memeriksa perdarahan
saluran cerna atas dilakukan pemeriksaan endoskopi
IDENTITAS PASIEN
Identitas Pasien
Nama : Tn. J
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 29 tahun
Alamat : Sungai Bahar
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan: Sudah Menikah
MRS : 8 Maret 2019
KELUHAN UTAMA

• Pasien datang dengan keluhan muntah

darah berwarna hitam sejak ± 3 hari SMRS.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat di RS

Sungai Bahar, pasien datang dengan keluhan
muntah darah berwarna hitam 3 hari sebelum
masuk rumah sakit sungai bahar, pasien
mengalami muntah darah sebanyak 2 sendok,
awalnya muntah pertama kali berwarna kuning
kemudian muntah berikutnya berwarna hitam,
pasien di rawat inap selama 4 hari di RS Sungai
Bahar, hari pertama di RS Sungai Bahar pasien
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit sungai bahar pasien
juga mengeluhkan nyeri pada ulu hati, rasa nyeri seperti
tertusuk-tusuk dan terasa panas, rasa nyeri bertambah
ketika sesudah makan, 1 hari sebelum masuk rumah sakit
sungai bahar rasa nyeri bertambah hebat
• ± 2 hari SMRS Selain itu pasien juga mengeluhkan mual
(+), perut terasa penuh (+), nafsu makan menurun
(+),demam (-) dan keluhan BAK (-), warna jernih, dalam
batas normal. BAB berwarna hitam (+), Lendir (-)
• Diketahui pasien mempunyai riwayat maag dari 19 tahun
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat Keluhan serupa (-)
• Riwayat maag (+)
• Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat DM (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat maag dan muntah darah pada ibu (+)
• Riwayat kanker paru pada ayah (+)
• Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat DM (-)
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI DAN
KEBIASAAN:
• Pasien sudah menikah, pekerjaannya wiraswasta
dan tinggal bersama orang tuannya. Pasien
memiliki kebiasaan Merokok (-), makan makanan
yang pedas (+), mengkonsumsi alkohol (-).pasien
mimiliki kebiasaan menahan lapar (+) pasien sering
mengkonsumsi makanan pedas (+) dan mie instan.
STATUS GENERALIS
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Kompos mentis, GCS 15 (E4, M5, V6)
• Tekanan Darah : 110/70 mmHg
• Nadi : 76 x/menit, irama regular, kuat angkat
• Pernapasan : 20 x/menit
• Suhu : 36,7 °C
• Status Gizi :
 BB : 60 Kg
 TB : 165 cm
 IMT : 22,2 (Normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK

Kulit Kepala
Warna : sawo matang Bentuk Kepala : Normocephal
Efloresensi : (-) Rambut : Hitam, tidak mudah
Jaringan Parut : (-) dicabut
Pertumbuhan Rambut : normal Ekspresi : Tampak sakit sedang
Turgor : normal, <2detik Simetris Muka : Simetris
Hidung
Bentuk : Simetris
Mata
Sekret :(-)
Konjungtiva : Konjungtiva anemis Septum : deviasi (-)
(-/-) Selaput Lendir :(-)
Sklera : Sklera Ikterik (-/-) Sumbatan :(-)
Pupil : isokor Pendarahan :(-)
Lensa : jernih
Gerakan : normal
Lapangan Pandang: normal
Mulut Jantung
Bibir : Kering (+), Sianosis (-), pucat (-) Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Lidah : atrofi papila lidah (-) Palpasi : Teraba ICS V linea midclavicula sinistra
Gusi : anemis (-), berdarah (-) Perkusi : Batas Atas: ICS II Linea parasternal
sinistra
Telinga Batas Kiri: ICS V Linea midclavicula sinistra
Bentuk : simetris Batas Kanan: ICS III Linea parasternal
Sekret : (-) dextra
fungsi pendengaran : baik Auskultasi:
Pulmo BJ I/II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, spider
Leher nervi (-)
JVP : 5+2 cmH2O Palpasi : Nyeri tekan (-), Fremitus taktil kanan
Kelenjar Tiroid : tidak teraba sama dengan kiri
Pembersaran KGB : (-) Perkusi : Sonor kanan dan kiri
Auskultasi: Vesikuler (+) kanan dan kiri, Rhonki
(-), Wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi :Datar, Simetris, distensi (-), venektasi vena (-), vena
kolateral (-)
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (+) epigastrik, pembesaran organ,
hati, limpa, ginjal (-)
Perkusi :Timpani diempat kuadran.
Auskultasi
Ekstremitas : Bising Usus (+), Normal
Superior : akral hangat, CRT <2 Detik, eritem (-), Edem
(-)
Inferior : akral hangat, CRT <2 Detik, eritem (-),
Edem (-)
DARAH RUTIN
Darah Lengkap
Hasil Unit Nilai Normal

WBC 10.74 x 109/L 109/L 4 – 10

RBC 5.06 x 1012/L 1012/L 3,5 – 5,5

HGB 14 g/Dl g/dL 11 – 16

MCV 79.8 fL 80 – 100

MCH 27.7 pg 27 – 34

MCHC 347 g/dL 320 – 360

HCT 40,4 % 35 – 50

PLT 278 1012/L 100 – 300

KESAN : Leukositosis
 Jenis Periksaan (8 November 2018) Hasil

Elektrolit Na : 142,73mmol/L (Normal : 135-148)

K : 3,49 mmol/L ( menurun ) (Normal : 3,5 –

  5,3)

    Cl : 107,01 mmol/L (Normal : 98-110)

  Ca : 1,31 mmol/L ( meningkat ) (Normal :

  1,19 – 1,23)

faal ginjal ureum : 24 (normal)

KESAN : Hipokalemi,
  Hiperkalsemia kreatinin : 0.8 (normal )

gula darah 86 mg/dl

 • Primer : Hematemesis Melena ec.
DIAGNOSIS Gastritis Erosif
• Sekunder : Hipokalemi, Hiperkalsemia

DIAGNOSIS  Hematemesis Melena ec. ulkus peptikum

 Hematemesis Melena ec. ruptur varises
BANDING esofagus

ANJURAN  Hb serial
 Endoskopi
TATALAKSANA

Farmakologis :
Non farmakologis : • IVFD Ringer Laktat 20 tpm
• Tirah baring • Inj. Omeprazole 1 x 40 mg iv
• Puasa • Sukralfat syr 3 x 1 via ngt
• Pemasangan NGT • Ceftriaxone 1x1 gr iv
• Edukasi  • As. Traksenamat 500mg iv 2 x 1
• Vitamin K 2x1 IV
• Domperidone 3 x 10 mg
 Prognosis
• Quo Vitam : Dubia ad bonam
• Quo Functionam : Dubia ad bonam
• Quo Sanactionam : Dubia ad bonam
 TINJAUAN PUSTAKA
• muntah darah berwarna merah
HEMATEMESI kehitaman menyerupai endapan
S bubuk air kopi.

• buang air besar dengan kotoran

MELENA seperti ter atau aspal, lengket
bercampur dengan darah.

Indonesia : perdarahan karena ruptura

EPIDEMIOLOG varises gastroesofageal 50-60 %,
gastritis erosiva hemoragika sekitar 25-
I 30 %, tukak peptik sekitar 10-15 %, dan
karena sebab lainnya < 5 %.
ETIOLOGI
Kelainan Kelainan di
Esofagus lambung
• Varises esofagus • Gastritis erisova
• Karsinoma esofagus hemoragika
• Sindroma Mallory-Weiss • Tukak lambung
• Esofagitis korosiva • Karsinoma lambung
• Esofagitis dan tukak
esofagus
Manifestasi Klinis
Hematemesi
s 1. muntahan akan tampak berwarna merah, merah
gelap, coklat atau hitam
2. Adanya bekuan darah pada muntahan seperti ampas
kopi
3. Biasanya terjadi di atas ligamentum treitz
Melena
1. Biasanya terjadi di esophagus, lambung, duodenum
2. Tinja berwarna hitam dan berlndir (lengket) dan
berbau khas
3. Mual, Muntah dan tidak nafsu makan
FAKTOR RESIKO
Usia >65 Tahun
Memiliki riwayat ulkus peptikum, Riwayat
maag
Menggunakan 2 atau lebih obat obatan
OAINS
Terapi bersamaan dengan anti-platelet/
anticoagulant/ Corticosteroid / Selective Serotonin
Reuptake Inhibitor
Sakit berat

Infeksi bakteri H.pylori

Merokok
PATOFISIOLOGI
DIAGNOSIS
PEMERIKSAA
ANAMNESIS N FISIK PENUNJANG
• Jumlah, warna, • Tanda syok • Darah : darah
perdarahan • Tanda penyakit perifer lengkap,
• Riwayat konsumsi hati kronis dan crossmatch
obat NSID jangka sirosis • Hemostasis
panjang • Tanda anemia (CTBT,PT,APTT)
• Riwayat merokok • Tanda keganasan • Elektrolit
• Pecandu Alkohol • Pemeriksaan • Faal Hati
• Riwayat maag abdomen • EKG, foto thoraks
• Keluhan lain • Endoskopi
(Mual, kembung,
nyeri
epigastrikum, dll)
 Tatalaksana
Stabilisasi hemodinamik : oksigen, pemberian cairan, evaluasi lab, transfusi PRC
Farmakologis : VARISES :
NON VARISES :
- Somatostatin bolus 250 mcg/iv
- PPI : omeprazol 80 mg/iv Vasopresin mengencerkan sediaan
- Antagonis H2 Reseptor vasopressin 50 unit dalam 100 ml
-Sitoproktektor : Sukralfat 3- dekstrose 5%, diberikan 0.5-1
4 x 1 gram ,teprenone 3 x 1 mg/menit/iv selama 20-60 menit
dan dapat diulang tiap 3-6 jam,
tab,
atau setelah pemberian pertama
-Injeksi vit. K 3 x 1 ampul dilanjutkan per infus 0.1-0.5
- Asam traneksamat 0,5-1gr U/menit
3x1 - Propanolol
- Isosorbid dinitrate
- Metoklorpramid
PROGNOSIS

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis penderita seperti faktor umur,

kadar Hb, tekanan darah selama perawatan, dan lain-lain. Mengingat tingginya
angka kematian dan sukarnya dalam menanggulangi perdarahan saluran makan
bagian atas maka perlu dipetimbangkan tindakan yang bersifat preventif terutama
untuk mencegah terjadinya pecahnya varises pada pasien.
KOMPLIKASI
Syok hipovolemik

Aspirasi pneumonia

Gagal ginjal akut

Sindrom hepatorenal

Koma hepatikum

Anemia karena perdarahan

ANALISA KASUS
Muntah dan BAB Nyeri pada ulu Kebiasaan
berwarna hitam hati, mual, menahan lapar
sejak ± 3 hari kembung dan dan makanan
SMRS begah pedas
• karena adanya • disebabkan • Kebiasaan
darah yang telah karena di lokasi manahan lapar
teroksidasi tersebut tempat dan sering
dengan asam adanya mengkonsumsi
lambung. Dan lambung. makanan pedas
perdarahan • Nyeri pada ulu dapat menjadi
tersebut berasal hati, mual, pemicu
dari saluran kembung dan meningkatnya
cerna bagian begah asam lambung,
atas merupakan dan jika
kumpulan gejala dilakukan terus
dari sindroma menerus dapat
 ANALISA KASUS
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Laboratorium

Nyeri Tekan Epigastrium - Leukositosis

Merupakan gejala yang khas Leukosit yang meningkat dapat
pada gastritis. Menunjukkan berasal dari suatu peradangan
gangguan pada lambung.
Gangguan dapat berupa
lesi/tukak.
PENATALAKSANAAN
Vitamin K 2x1 mg
IVFD Ringer Laktat
2mg
• untuk menjaga • membantu
keseimbangan mempercepat
cairan tubuh. pembekuan darah,
sehingga dapat
meminimalisai
perdarahan pada
saluran pencernaan
pasien.
 Omeprazole 1 x 40 mg Sukralfat syr 3 x 1 cth

• mencegah perluasan ulkus • melindungi tukak dari

karena dapat menghambat pengaruh agresif asam
asam lambung sehingga lambung dan pepsin.
menyebabkan pengurangan
rasa sakit pada pasien.
 domperidone Asam Traksenamat

• Untuk mengatasi mual dan • Untuk memberhentikan

muntah, sebagai antiemetik. perdarahan.
 Pemasangan NGT

• Untuk mengevaluasi perdarahan yang

sedang berlangsung
KESIMPULAN
• Tn. J usia 29 tahun, pasien merupakan rujukan dari RS Sungai Bahar, datang ke RS Raden Mattaher
pada tanggal 8 Maret 2019, dengan keluhan muntah darah berwarna hitam ± 3 hari SMRS sungai bahar,
pasien mengalami muntah sebanyak 2 sendok, awalnya muntah pertama kali berwarna kuning kemudian
muntah berikutnya berwarna hitam, pasien dirawat inap selama 4 hari di RS sungai bahar, hari pertama
di RS Sungai Bahar pasien mengalami muntah darah berwarna hitam sebanyak ½ gelas belimbing,
kemudia pasien di rujuk RS Raden Mattaher Jambi.

• 3 hari SMRS Sungai Bahar pasien juga mengeluhkan nyeri pada ulu hati, rasa nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk dan tersasa panas, rasa nyeri bertambah ketika sesudah makan, 1 hari SMRS Sungai
Bahar rasa nyeri bertambah hebat
• Diketahui pasien mempunyai riwayat maag dari 19 tahun sampai sekarang
• Pasien mempunyai kebiasaan menahan lapar (+), sering mengkonsumsi makan pedas (+)
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien dalam keadaan compos mentis tampak sakit sedang, Konjungtiva
pucat (-), ikterik (-), bibir kering (+),Jantung dan paru dalam batas normal. Terdapat nyeri tekan pada
epigastrium,bunyi usus dalam batas normal, hepar dan limpa tidak teraba.

• Dari pemeriksaan darah lengkap didapatkan pasien dalam keadaan Leukositosis. Pada pemeriksaan fungsi
ginjal didapat bahwa kadar ureum dan kreatinin normal, pemeriksaan faal hati dalam keadaan normal,
pemeriksaan HbsAG (-).Dilakukan juga pemeriksaan GDS, dan di dapatkan kadar glukosa darah 86 mg/dl
dalam batas normal
• Jadi dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang didapatkan bahwa pasien sedang mengalami
hematemesis dan melena yang di curigai sebabkan karena gastritis erosif, yang diduga karena mempunyai
kebiasaan menahan lapar dan sering mengkonsumsi makanan pedas untuk itu diperlukan pemeriksaan
lanjutan yaitu endoskopi untuk memastikan penyakit pasien. Kesan pada hasil endoskopi adalah gastritis
erosif
TERIMA KASIH