LAPORAN KASUS

Disusun Oleh :

Nama : Akbar Dito Erlangga

NPM : 119810005
Kelompok : XI A
Pembimbing : dr. Irman Permana.,Sp.A (K). M.kes.

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
RSUD WALED
KABUPATEN CIREBON
2021
Identitas Pasien
IDENTITAS PASIEN

• Nama :An.AN
• Usia : 9 Tahun
• Tanggal Lahir : 04 Juli 2011
• Jenis kelamin : Perempuan

• Nama ibu : Ny S
• Usia : 30 Tahun
• Status : Menikah
• Agama : Islam
• Tanggal Pemeriksaan: 28 Juni 2021
 Anamnesis
Seorang anak perempuan berusia 9 tahun dibawa orangtuanya ke IGD RSUD Waled
pada tanggal 18 juni 2021 dengan keluhan bengkak pada tungkai dan wajah sejak 1
minggu yang lalu. Bengkak terlihat awalnya pada tungkai, kemudian ke perut dan
kemudian ke wajah. Keluhan ini juga disertai dengan lemas dan sesak napas.
Ibu pasien juga mengatakan bahwa anaknya sering buang air kecil (BAK) sejak 1
minggu yang lalu. Frekuensi BAK 5-7 kali sehari, dengan kuantitas yang sedikit.
Kencing berwarna kuning keruh.
Selama mengalami bengkak, pasien mengalami penurunan nafsu makan. BAB
pasien dikatakan normal oleh ibu pasien.
Ibu pasien, mengatakan pasien pernah mengalami demam dan sariawan 1 bulan
yang lalu. Namun, pasien hanya diberikan obat penurun demam.
Pasien memiliki riwayat gigi berlubang saat usia 8 tahun, namun sekarang sudah
sembuh.
Riwayat muntah, nyeri perut, pengobatan 6 bulan disangkal oleh ibu pasien. Riwayat
alergi makanan dan obat-obatan disangkal.
Riwayat batuk, nyeri saat menelan disangkal oleh pasien dan keluarga.
 Anamnesis

• Pada hari senin (28/6/2021) pasien dibawa kembali ke RSUD Waled dengan
keluhan bengkak pada kedua tangan dan tungkai. Sebelumnya (18/6/2021) pasien
didiagnosis suspek sindrom nefrotik, lalu dipulangkan dengan obat Metilprednisolon,
Cefixime, Curcuma, dan Ambroxol syr. Pasien telah dilakukan uji Mantoux dan
hasilnya negatif. Lalu, pada hari sabtu (26/6/2021) muncul kembali keluhan bengkak
diikuti adanya keluhan sesak nafas dan demam yang muncul bersamaan, demam
mulai membaik setelah diberi obat penurun demam. Pasien mengatakan bahwa
saat tidur harus menggunakan 2-3 bantal. Ibu mengatakan keluhan nyeri saat
kencing sudah berkurang namun pasien sering kencing dengan frekuensi 7 kali
dalam sehari dan air kencing yang keluar sedikit. Orang tua dan pasien tidak
memiliki riwayat bepergian dari luar kota dalam 14 hari terakhir atau kontak dengan
pasien yang terkonfirmasi COVID-19.
 Anamnesis
• Penyakit jantung bawaan (-)
• Penyakit ginjal (+) : susp. Sindrom nefrotik akut
Riwayat
Penyakit • Penyakit lupus (-)
Dahulu • Penyakit Kuning (-)
• Penyakit Saluran Kemih (+) : ISK
• Alergi (-)

• Penyakit jantung bawaan (-)

Riwayat • Penyakit ginjal ( - )
Penyakit • Penyakit lupus (-)
Keluarga
• Penyakit Kuning (-)
• Penyakit Saluran Kemih (-)
• Alergi (-)

Riwayat
Tumbuh Sesuai dengan tumbuh kembang normal
Kembang
 Anamnesis
Riwayat
Kehamilan  Pasien adalah anak ke-1 . Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilan ke bidan 1x
dan setiap bulan dan tidak menderita suatu penyakit saat kehamilan.
Persalinan  Pasien lahir spontan (4/7/2011) dibantu oleh bidan presentasi kaki terlebih dahulu,
tidak langsung menangis. Berat badan lahir 3240 gram. Usia ibu saat mengandung
pasien yaitu 27 tahun.

Riwayat
Imunisasi BCG, Hepatitis B, DPT, Polio, Campak : Lengkap sesuai jadwal

Riwayat • Usia 0 sampai 2 bulan diberikan asi

Makan • 2 sampai 6 bulan diberikan susu formula
karena ibu pergi bekerja
• 6 sampai 2 tahun susu formula dan MPASI
 Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang  Thorax:
2. Kesadaran : Compos mentis Jantung
3. Tanda Vital Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
a. TD : 110/80 mmHg Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
b. Nadi : 120 x/menit Perkusi : Batas jantung normal
c. Nafas : 26 x/menit Auskultasi: BJ I – II reguler, gallop (+),
d. Suhu : 36,9 C murmur(-)
4. Kepala : Normocephal Paru
5. Mata : Sklera ikterik (-/-), conjungtiva anemis (+ Inspeksi : pengembangan dada simetris statis dan
/+), palpebral bengkak (+/+) dinamis
6. Telinga: Sekret (-), serumen (-) Palpasi : fremitus kanan = kiri
7. Hidung : Sekret (-), Pernapasan Cuping Hidung (-) Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
8. Mulut : Bibir sianosis (-) Auskultasi : vesikuler kedua lapang paru, rales
9. Tenggorok : Faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1 (+/+), wheezing(-)
10. Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5± 3 cmH2O
 Pemeriksaan Fisik
 Abdomen:
Inspeksi : Cembung, Striae (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, Undulasi (-)
Perkusi : Redup
Auskultasi: Bising Usus (+)

 Ekstremitas
Akral hangat, CRT <2 detik, Pitting Edem (+/+)
 RESUME MEDIS

Seorang anak perempuan berusia 9 tahun dibawa orangtuanya ke IGD RSUD Waled
pada tanggal 28 juni 2021 dengan keluhan bengkak pada tungkai dan wajah sejak 17
hari SMRS. Keluhan juga disertai demam sejak 2 hari SMRS. Sebelumnya, pada
tanggal 18 Juni pasien sempat dirawat di RSUD Waled dengan keluhan yang sama
dan didiagnosis suspek sindrom nefrotik.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, status gizi kurang,
respirasi mengalami peningkatan 26x/menit. Pada pemeriksaan status generalis
didapatkan terdapat conjungtiva anemis, peningkatan JVP, suara jantung tambahan
gallop, suara tambahan pada paru berupa rales pada kedua lapang paru dan pitting
edem pada ekstremitas bawah.
 DIAGNOSIS
Diagnosis Banding
• I50.9 Congestive Heart Failure e.c I30.9 Acute Pericarditis + I51.4 Myocarditis + D64.9 Anemia,
Unspesified + N39.0 Urinary Tract Infection, Site Not Spesified
• N00. Acute Nephritic Syndrome + D64.9 Anemia, Unspesified + N39.0 Urinary Tract Infection,
Site Not Spesified
• N04. Nephrotic Syndrome + D64.9 Anemia, Unspesified + N39.0 Urinary Tract Infection, Site Not
Spesified
• I09.9 Rheumatic Heart Disease + D64.9 Anemia, Unspesified + N39.0 Urinary Tract Infection,
Site Not Spesified
 Nilai
Nilai Rujukan
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
Lab
(Nelson)

PENUNJANG Hemoglobin
Hematokrit
10,9
41
12.5-15.5
36-48
11-16
34-40
gr%
%

18/06/21
Trombosit 246.000 150-400 mm3
Leukosit 11.200 5-11 4.5-13.5 /mm3
MCV 76,7 77-91 mikro m3
MCH 20,5 24-30 pg
MCHC 26,7 32-36 g/dl
Eritrosit 5,326 4.1-5.3 Mm3
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan lab Satuan
RDW CV 25,8 11.6-14.5 %
KIMIA KLINIK
RDW SD 68,9 29-46 fL
SGOT 93,3 <47 U/L
Basofil 1 0-1 %
SGPT 23,2 <39 U/L
Eosinofil 0 2-4 %
Ureum 21,2 21-42 Mg/dl
Neutrofil Batang 0 3-5 %
Kreatinin 0,43 <1 Mg/dl
Neutrofil Segmen 51 50-80 %
Albumin 2,94 3,5-5,2 g/dl
Limfosit 40% 25-40 %
Kolesterol 96,6 <200 Mg/dl
Monosit 7% 2-8 %
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan lab Satuan
SEKRESI DAN
EKSKRESI
URIN LENGKAP
Warna Kuning -
Kekeruhan Keruh -
Protein Urin <10 mg/dl Mg/dl

PEMERIKSAAN
75
pH 6 4,8-7,4 Mg/dl
Bilirubin Urin 1 <0,2 mg/dl Mg/dl

PENUNJANG Urobilinogen
Berat Jenis Urin
1
1,015
<1 mg/dl
1,000-1,030
mg/dl
g/ml

18/06/21 Keton Urin

Leukosit
Negative
100
<5 mg/dl
<10 /uL
Mg/dl
/uL
Eritrosit 50 0-1 /uL
Nitrit Negative Not detectable -
Sedimen
Epitel 1-3 <10 /LPK
Eritrosit 5-8 <5 /LPB
Leukosit 10-13 <10 /LPB
Silinder Negative Negative -
Kristal Negative Negative -
Lain -lain Negative -
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan lab Satuan
SEKRESI DAN
EKSKRESI
URIN LENGKAP
Warna Kuning -
Kekeruhan Keruh -
Protein Urin <10 mg/dl Mg/dl

PEMERIKSAAN
NEG
pH 8 4,8-7,4 Mg/dl
Bilirubin Urin NEG <0,2 mg/dl Mg/dl

PENUNJANG Urobilinogen
Berat Jenis Urin
NORM
1,010
<1 mg/dl
1,000-1,030
mg/dl
g/ml

21/06/21 Keton Urin

Leukosit
Negative
Negative
<5 mg/dl
<10 /uL
Mg/dl
/uL
Eritrosit NEG 0-1 /uL
Nitrit Negative Not detectable -
Sedimen
Epitel 1-2 <10 /LPK
Eritrosit 0-1 <5 /LPB
Leukosit 1-3 <10 /LPB
Silinder Negative Negative -
Kristal Negative Negative -
Lain -lain Negative -
 Nilai
Nilai Rujukan
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
Lab
(Nelson)

PENUNJANG Hemoglobin
Hematokrit
10,0
34
12.5-15.5
36-48
11-16
34-40
gr%
%

28/06/21
Trombosit 288.000 150-400 mm3
Leukosit 27000 5-11 4.5-13.5 /mm3
MCV 71,5 77-91 mikro m3
MCH 20,8 24-30 pg
MCHC 29,1 32-36 g/dl
Eritrosit 4,71 4.1-5.3 Mm3
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan lab Satuan 25,3 11.6-14.5 %
RDW CV
KIMIA KLINIK 60,6 29-46 fL
RDW SD
Na 131,4 138-145 Mg/dl Basofil 0 0-1 %
K 3,54 3,3-4,5 Mg/dl Eosinofil 0 2-4 %
Cl 98,0 98-106 Mg/dl Neutrofil Batang 0 3-5 %
CKMB 48,4 <25 U/L Neutrofil Segmen 75 50-80 %
Albumin 3,08 3,5-5,2 g/dl Limfosit 12% 25-40 %
Monosit 13% 2-8 %
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan lab Satuan
SEKRESI DAN
EKSKRESI

PEMERIKSAAN URIN LENGKAP

Warna Kuning -

PENUNJANG Kekeruhan
Protein Urin
Keruh
25 <10 mg/dl
-
Mg/dl
pH 4,8-7,4 Mg/dl

28/06/21
5,5
Bilirubin Urin NEG <0,2 mg/dl Mg/dl
Urobilinogen NORM <1 mg/dl mg/dl
Berat Jenis Urin 1,010 1,000-1,030 g/ml
Keton Urin Negative <5 mg/dl Mg/dl
Leukosit 25 <10 /uL /uL
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan lab Satuan Eritrosit NEG 0-1 /uL
KIMIA KLINIK Nitrit Negative Not detectable -
SGOT 36,4 <47 U/L Sedimen
SGPT 38,9 <39 U/L Epitel 1-3 <10 /LPK
Ureum 40,8 21-42 Mg/dl Eritrosit 0-1 <5 /LPB
Kreatinin 0,45 <1 Mg/dl Leukosit 1-2 <10 /LPB
Silinder Negative Negative -
Kristal Negative Negative -
Lain -lain Negative -
PEMERIKSAAN Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hasil Nilai Rujukan lab Satuan

PENUNJANG PT
APTT
16,2
33,1
9,7-13,1
23,9-39,8
detik
detik
INR <1,0 detik

02/07/21
1,23
KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
Na 131,2 138-145 U/L
K 4,07 3,3-4,6 Mg/dl
Cl 90,9 98-106 Mg/dl
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
RADIOLOGI
USG 29/6/2021
Kesimpulan :
-Kontraktilitas LV dan RV menurun
-Thrombus (+) di apical LV
-Efusi Perikard (+) minimal tanpa tanda
tamponade

Kesan :
-Mioperikarditis

18/6/2021
Kesan :
-Tak tampak pneumonia maupun spesifik
proses aktif
-Kardiomegali (LVH-RVH dan LAH)
 DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja
Congestive Heart Failure (I50.0) + Myocarditis (I51.4) + Pericarditis (I30.0) + Anemia,
Unspesified (D64.9) + Urinary Tract Infection (N39.0)

Usulan Pemeriksaan Penunjang

EKG, Serum ferritin, TIBC
 Medikamentosa
• Futrolit 211 cc/jam
• Santagesik 3x300 mg
• Captopril 3x18,75 mg
• Spironolakton 1x2 mg
• Warfarin sodium 1x2 mg (malam,
merk Simarc)
• Ambroxol 3x1 cth
TATALAKSANA • Metilprednisolon 3x20 mg
• Furosemid IV 2x30 mg
• Heparin drip 5500 unit/12 jam
Edukasi
• Diet makan makanan rendah garam
• Tirah baring
• Batasi aktivitas
Prognosis

Quo ad Quo ad
Quo ad vitam:
functionam: sanationam:
Dubia ad bonam
Dubia ad malam Dubia ad malam
THANK YOU