PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 – 8 Surabaya 6028 Telp. (031) 5501545 49 , Fax (031)5501545

VISUM ET REPERTUM
(JENAZAH)
Pro Justisia
No RM 12670031

Sehubungan dengan surat Saudara:-----------------------------------------------------------------------

Nama:Gunawan , Pangkat: BRIPKA, NRP: 83100239, Jabatan: Petugas TPTKP Alamat:
JalanTaman Sikatan No.01 Surabaya , Nomor Polisi: R/05/ V/ 2018 /LL, RESORT KOTA
BESAR SURABAYA , Tertanggal: 4 Mei 2018, Perihal: Permintaan visum mayat yang kami
terima pada tanggal 04 Mei 2018, pukul : 06.45 WIB ,
maka kami--------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------dr. Ma’rifatul Ula---------------------------------------------
sebagai dokter pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo
Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luar pada hari Jumat, O4 Mei 2018, pukul 08.30 WIB
di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas mayat
berdasarkan surat.-------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Tn.Nurhadi.-----------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki.--------------------------------------------------------------------
Umur : 40th.--------------------------------------------------------------------------
Alamat :Gundih 3/71 Surabaya.-----------------------------------------------------
Pekerjaan :Swasta.. ----------------------------------------------------------------------
Agama : Islam.------------------------------------------------------------------------

Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas ditabrak oleh motor dari belakang saat pasien
mendorong gerobak soto di jalan Semarang pada jumat pagi pukul 06.10 WIB kemudian
diantar ke IRD dr.Soetomo pada pukul 06.40 WIB .---------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

PemeriksaanLuar:-----------------------------------------------------------------------------------------
1. Laki-laki, berusia empat puluh tahun,berat badan delapan puluh kilogram, tinggi badan
seratus enam puluh delapan sentimeter, warna kulit sawo matang, status gizi lebih.--------

HASIL PEMERIKSAAN

Keadaan Umum :------------------------------------------------------------------------------------------

1. Laki-laki, berusia empat puluh tahun,berat badan delapan puluh kilogram, tinggi badan
seratus enam puluh delapan sentimeter, warna kulit sawo matang, status gizi lebih.-----
2. Orang tersebut memiliki kesadaran baik, tekanan darah seratus tiga puluh per seratus
milimeter air raksa, denyut nadi sembilan puluh kali per menit, frekuensi napas dua pu-
luh dua kali per menit. Suhu tubuh tiga puluh enam koma tujuh derajat celsius.-------------
3. Pasien tidak memakai baju dan celana-------------------------------------------------------------

KF 18.0181 1
Keadaan tiap bagian tubuh:-----------------------------------------------------------------------------
1. Kepala:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk lonjong, simetris, rambut berwarna hitam dengan ukuran rata-rata satu cm.-----
b. Dahi: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan---------------------------------
c. Mata: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan--------------------------------
d. Pipi : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan---------------------------------
e. Telinga : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan-----------------------------
f. Bibir : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan--------------------------------
g. Hidung: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan-----------------------------
h. Dagu: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan---------------------------------
2. Leher : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan------------------------------------
3. Dada: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------------------
4. Bahu: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan--------------------------------------
5. Perut : pada perut bagian kanan bawah, satu sentimeter dari garis pertengahan perut
ditemukan luka terbuka tidak beraturan, warna kemerahan, ukuran panjang lima kali lebar
delapan sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------
6. Alat kelamin : Terpasang kateter.----------------------------------------------------------------------
7. Anus : Tidak dapat dievaluasi--------------------------------------------------------------------------
8. Anggota gerak atas :-------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : pada tangan kanan terbalut perban karena tindakan medis.-------------------
 Kiri : pada siku tangan kiri, pada garis pertengahan siku bagian belakang dite-
mukan luka lecet, luka tidak beraturan, warna merah kehitaman, ukuran panjang
satu sentimeter kali lebar satu sentimeter.-------------------------------------
9. Anggota gerak bawah : ---------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : pada kaki kanan, pada garis pertengahan telapak kaki terdapat luka lecet
majemuk dari jari pertama hingga jari ke lima , bentuk tidak beraturan, warna
merah, ukuran rata-rata dua sentimeter.---------------------------------------------------
Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------------------
Tanda- Tanda Vital :----------------------------------------------------------------------------------------
Keadaan umum : Baik--------------------------------------------------------------------------------------
Kesadaran : Baik--------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Terapi : Rawat luka----------------------------------------------------------------------------------------
,

KESIMPULAN

1. laki-laki, berusia empat puluh tahun,berat badan delapan puluh kilogram, tinggi badan
seratus enam puluh delapan sentimeter, warna kulit sawo matang, status gizi lebih.------ -

2. Pada pemeriksaan ditemukan : ----------------------------------------------------------------------

a. Terpasang perban pada tangan kanan karena tindakan medis.--------------------------

b. Luka lecet pada siku kiri.--------------------------------------------------------------------------
c. Ditemukan luka terbuka padaperut bagian kanan bawah-------------------------------------
d. Ditemukan luka lecet padatelapak kaki kanan.-------------------------------------------------
Kelainan tersebut diatas (2a,b dan c) lazim ditemukan akibat karena kekerasan benda
tumpul---------------------------------------------------------------------------------------------------

KF 18.0181 2
3. Luka tersebut dapat menimbulkan penyakit dan dapat menimbulkan halangan untuk men-
jalankan pekerjaan atau mata pencaharian untuk sementara waktu . ---------------------------

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan pengetahuan sebaik-baiknya dan

mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan------------------------------------------------

KF 18.0181 3