PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 – 8 Surabaya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031) – 5501545

VISUM ET REPERTUM
(LUKA)
Pro Justisia
No. RM: 12.79.14.18

Sehubungan dengan surat Saudara: --------------------------------------------------------------------

Nama: A. AGUNG D. K., Pangkat: BRIGADIR, NRP: 73030445, Jabatan:
PENYIDIK/PENYIDIK PEMBANTU KAPOLRES PELABUHAN TANJUNG PERAK
SURABAYA, Jalan Kalianget 01 Surabaya 60165 Nomor: B/145/XI/2019/Satlantas,
Tertanggal: 20 November 2019, Perihal: Permintaan Visum Et Repertum Luka, yang kami
terima pada hari Rabu, tanggal 20 November 2019, pukul 10.50 WIB.--------------------------
Maka kami:---------------------------dr. Gorby Reagan Rantesalu--------------------------------
sebagai dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr.
Soetomo Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luka pada hari Rabu tanggal 20 November
2019 pukul 11.00 WIB di Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas korban
yang menurut surat Saudara:----------------------------------------------------------------------------
Nama : ABDUL MUTALLIB------------------------------------------------
Jenis kelamin : LAKI-LAKI-----------------------------------------------------------
Umur : 53 tahun---------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : INDONESIA ---------------------------------------------------------
Agama : ISLAM ----------------------------------------------------------------
Pekerjaan : SWASTA -------------------------------------------------------------
Alamat : JL MAYJEN SUNGKONO KEL.KRATON, BANGKALAN
Orang tersebut diduga telah mengalami luka-luka berat/ringan akibat kecelakaan lalu lintas
pada hari Rabu tanggal 20-11-2019 pukul 06.15 WIB, sehingga menderita luka lecet di
wajah dan kaki kanan, kiri. Korban tersebut tiba di Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr.
Soetomo pada hari Rabu, 20 November 2019 pukul 07.00 WIB.----------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

Kronologi (Heteroanamnesis):
--------------------------------------------------------------------------
Pada hari Rabu, 20 November 2019 pukul 06.15, korban mengendarai sepeda motor dari
arah utara ke selatan dari jembatan Suramadu, di U-Turn depan SMAN 19 Surabaya korban
mengalami kecelakaan akibat bersenggolan dengan sepeda dari arah yang sama, kemudian
korban oleng dan menabrak lampu PJU. Korban diantar oleh polisi ke IGD RSUD dr
Soetomo pada pukul 07.00 WIB untuk diberikan perawatan dan dibuatkan visum.-------------

Keadaan umum:-----------------------------------------------------------------------------------------
1. Korban berjenis kelamin laki-laki, mengaku berumur lima puluh tiga tahun, tinggi badan
seratus tujuh puluh sentimeter, berat badan delapan puluh tiga kilogram, warna kulit
sawo matang, status gizi lebih.-----------------------------------------------------------------------
2. Kesadaran baik, tekanan darah seratus tujuh puluh per seratus milimeter air raksa, denyut
nadi seratus tiga kali per menit, frekuensi napas dua puluh dua kali per menit.--------------

RM : 12.79.14.18
3. Properti:-------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban memakai kemeja lengan pendek, berwarna putih, berbahan katun. Satu buah kaos
tanpa lengan, berwarna abu-abu. Satu buah sarung, berwarna coklat hitam, bermotif
kotak. Satu buah celana pendek, berwarna biru, berbahan kaos.--------------------------------

Pemeriksaan fisik:---------------------------------------------------------------------------------------
1. Kepala: --------------------------------------------------------------------------------------------------
a.Bentuk: Bulat, simetris.-----------------------------------------------------------------------------
b.Rambut: Lurus, berwarna hitam, panjang rambut rata-rata empat sentimeter.--------------
c.Dahi: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------------
d.Mata:
1) Kanan: Pada kelopak mata, tiga sentimeter kanan garis pertengahan depan, setinggi
sudut dalam mata kanan, ditemukan luka memar, berwarna biru kehitaman, disertai
nyeri tekan bentuk lonjong dengan diameter enam koma lima sentimeter.
Ditemukan perdarahan pada selaput bening mata.-----------------------------------------
2) Kiri: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------
e.Hidung: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------
f.Pipi: -------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Kanan: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------
2) Kiri: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------
g.Telinga:-----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Kanan: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------
2) Kiri: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------
h.Mulut: Pada mulut, tepat di garis pertengahan depan, setinggi sudut bibir kiri
ditemukan luka lecet, berwarna kemerahan, bentuk tidak beraturan, berukuran nol
koma tujuh sentimeter kali nol koma lima sentimeter. Pada mulut tepat di garis
pertengahan depan setinggi sudut bibir kiri ditemukan luka memar majemuk,
berwarna biru kehitaman, bentuk tidak beraturan, pada area seluas tiga sentimeter kali
dua sentimeter. Pada mulut, satu sentimeter kanan garis pertengahan depan, setinggi
sudut bibir kiri ditemukan dua luka yang telah dijahit dengan jumlah jahitan masing-
masing delapan dan tujuh, disertai memar, berukuran panjang masing-masing satu
koma lima sentimeter dan dua koma lima sentimeter.----------------------------------------
i.Dagu: Pada dagu, satu koma lima sentimeter kanan garis pertengahan depan, dua
sentimeter dari sudut bibir kanan, ditemukan luka yang sudah dijahit dengan jumlah
jahitan delapan, berukuran dua sentimeter.-----------------------------------------------------
2. Leher: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------------
3. Dada: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------------
4. Perut: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------------
5. Punggung: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------------
6. Panggul: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------------
7. Pinggang: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------------------------------
8. Anggota gerak atas:-----------------------------------------------------------------------------------
a. Kanan: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------
b. Kiri: Pada punggung tangan, sepuluh sentimeter dari pergelangan tangan, ditemukan
luka memar, berwarna kemerahan, bentuk tidak beraturan, berukuran dua sentimeter
kali dua sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------
9. Anggota gerak bawah: --------------------------------------------------------------------------------
a. Kanan: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------
b. Kiri: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------------

RM : 12.79.14.18
10. Alat Kelamin: Tidak dievaluasi.--------------------------------------------------------------------
11. Dubur: Tidak dievaluasi.-----------------------------------------------------------------------------

Pemeriksaan Penunjang :------------------------------------------------------------------------------

1. CT Scan Kepala tanpa Kontras: Fraktur Dento Alveolar, Fraktur Zigoma dekstra, Fraktur
LeFort II.-----------------------------------------------------------------------------------------------
2. Foto Polos Cervical AP/Lateral: Tidak ditemukan kelainan.----------------------------------

Tindakan dan Terapi: ----------------------------------------------------------------------------------

1. O2 masker 10 lpm.-------------------------------------------------------------------------------------
2. Infus NaCl 500 cc/jam.-------------------------------------------------------------------------------
3. Rawat luka.---------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pemberian obat antinyeri.----------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN

1. Korban berjenis kelamin laki-laki, mengaku berumur lima puluh tiga tahun, tinggi
badan seratus tujuh puluh sentimeter, berat badan delapan puluh tiga kilogram, warna
kulit sawo matang, status gizi lebih.--------------------------------------------------------------
2. Pada pemeriksaan luar ditemukan:----------------------------------------------------------------
a. Luka memar pada wajah dan punggung tangan kiri.--------------------------------------
b. Luka lecet pada wajah.-------------------------------------------------------------------------
c. Luka yang sudah dijahit pada wajah.--------------------------------------------------------
Kelainan pada poin a, b, c akibat kekerasan tumpul.-------------------------------------------
3. Kelainan tersebut di atas menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan
pekerjaan, jabatan, atau pencaharian untuk sementara waktu.---------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan pengetahuan sebaik-baiknya mengingat

sumpah pada waktu menerima jabatan.---------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa,

dr. Gorby Reagan Rantesalu

RM : 12.79.14.18