Morning Report

Ilmu Kesehatan Anak

Oleh:
DM Senior : Esy
DM Junior : Baihaqi dan Ferry Ayu

Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A
dr. Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. M. Ali Shodikin, M.Kes, Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSD dr. SOEBANDI JEMBER
2018
1
 IDENTITAS PASIEN

Nama : An. AN
Umur : 8 tahun
Tanggal lahir : 30-06-2010
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Bagon Puger
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tanggal MRS : 10 September 2018
Tanggal Pemeriksaan : 10 September 2018
No RM : 237210

2
 IDENTITAS
ORANG TUA PASIEN

Ayah Ibu

Nama Tn. M Ny. S

Umur 53 tahun 43 tahun

Alamat Puger Puger

Suku Jawa Madura Jawa Madura

Agama Islam Islam

Pendidikan SMK SD

Pekerjaan Buruh Tani Ibu Rumah Tangga

3
 ANAMNESIS

Heteroanamnesis dilakukan pada (H1MRS) di Ruang A, RSDS Jember.

4
 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA
Lemas dan Panas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Pasien usia 8 tahun datang ke IGD RSDS pukul 16.00 tgl 19/12/2018 karena
dirujuk oleh Klinik Graha Puger Sehat dengan keluhan panas sejak 6 hari yang lalu
yang tidak kunjung membaik dan disertai dengan nyeri kepala. Mual (-), Muntah (+)
terutama jika dimasukan makanan, dan nafsu makan menurun. Terdapat keluhan perut
kembung. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu diikuti
dengan sedikit sesak. BAB (+) dengan konsistensi lembek dan berwarna coklat, BAK
(+) warna kuning.

5
 PERJALANAN PENYAKIT

H7 SMRS H1MRS
Pucat (+) Pucat (+)
Demam (+) Demam (+)
Lemas (+) Lemas (+)
Perut kembung (+) Perut kembung (+)
Nafsu makan turun (+) Nafsu makan turun (+)
BAB (-) Diare (-) BAB (-) Diare (-)
BAK (+) BAK (+)
Mual Muntah (-) Mual Muntah (-)
Batuk (-) Batuk (-)
Pilek (-) Pilek (-)

6
 RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat Terapi Pengobatan

Dari Klinik GPS mendapatkan :
Inf Asering 20 tpm
Transfusi TC 2 kolf
Inj sanmol 250 mg
Inj cefotaxime 250 mg
Inj ondancentron 2 mg
p/o psidii syr 2 cth

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang diturunkan
7
 RIWAYAT PENYAKIT

Riwayat Hasil Lab Dahulu

Tanggal 8/12/2018
Parameter Hasil Nilai Normal
SGOT 112 L < 15 dan W < 21 u/L
SGPT 87 L < 29 dan W < 22 u/L
PCV 39 L 40-45 dan W 37 - 47
Trombosit 143.000 150.000 – 450.000 mm3

8
 RIWAYAT PENYAKIT

Riwayat Hasil Lab Dahulu

Tanggal 9/12/2018
Parameter Hasil Nilai Normal
SGOT 188 L < 15 dan W < 21 u/L
SGPT 164 L < 29 dan W < 22 u/L
PCV 41 L 40-45 dan W 37 - 47
Trombosit 44.000 150.000 – 450.000 mm3

9
 RIWAYAT PENYAKIT

Riwayat Hasil Lab Dahulu

Tanggal 10/12/2018
Parameter Hasil Nilai Normal
SGOT 241 L < 15 dan W < 21 u/L
SGPT 196 L < 29 dan W < 22 u/L
PCV 43 L 40-45 dan W 37 - 47
Trombosit 20.000 150.000 – 450.000 mm3

10
 SILSILAH KELUARGA

M M 70 th M

53 th 43 th

24 th 17 th 8 th
Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
: pasien

Kesan : tidak terdapat penyakit yang diturunkan

11
 RIWAYAT PRIBADI

Riwayat Kehamilan
Pasien lahir dari ibu G3P2002A000. Saat ini, Ibu berusia 34 tahun dan pada saat hamil ibu berusia 26 tahun. Usia
kehamilan hingga 9 bulan. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya di posyandu, sebanyak 6x.
Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi saat hamil, tidak ada riwayat kejang,
tidak muntah berlebih, tidak demam, tidak pernah mengalami pendarahan melalui jalan lahir. Ibu pasien tidak pernah
merokok dan tidak pernah minum-minuman yang mengandung alkohol. Kuantitas dan kualitas makanan yang
dikonsumsi saat hamil cukup yaitu, makan 3 kali sehari, seporsi lengkap dengan nasi, lauk, sayur, dan buah
dihabiskan.

Riwayat Persalinan
Anak lahir spontan dari ibu G3P2002A0, usia kehamilan cukup bulan, bayi langsung menangis, dan berat badan
3500 gram di bidan.

12
 RIWAYAT PRIBADI

Riwayat Pasca Persalinan

Tali pusat terawat, putus hari ke tiga, tidak terjadi pendarahan pada tali pusat, bayi tidak tampak kuning dan bayi
dapat minum dengan baik, ASI ibu lancar.

Kesan : Riwayat kehamilan baik, persalinan baik, dan pasca persalinan baik

13
RIWAYAT IMUNISASI

Kesan: Riwayat imunisasi sesuai PPI

14
 RIWAYAT MAKAN DAN MINUM

Usia Makan dan Minum yang diberikan

0-6 bulan ASI setiap 3-4 jam sekali atau saat anak merasa haus

6 - 11 bulan MPASI berupa bubur halus instan dan pisang yang

dilumatkan. Pasien makan sebanyak 3 kali sehari 1
mangkuk kecil dihabiskan dan minum dengan baik.
12 bulan - 2 tahun MPASI berupa bubur kasar kemudian nasi, sayur, dan lauk.
Pasien makan sebanyak ½ porsi piring sebanyak 3-4 kali
sehari dihabiskan dan minum dengan baik.
2 tahun- Sekarang Nasi, sayur, lauk. Pasien makan sebanyak 1 porsi piring
sebanyak 2-3 kali sehari dihabiskan dan minum dengan baik

15
RIWAYAT
PERTUMBUHAN
 RIWAYAT
PERTUMBUHAN

Kesan :
Riwayat pertumbuhan dalam batas normal
 RIWAYAT PERKEMBANGAN
(Kartu Kembang Anak)
Komunikasi Pasif
Motorik Halus
Melihat sekitar : 1 bulan
Membuk tutup mainan : 6 bulan
Bergerak untuk menyatakan maksud : 12 bulan
Menggambar bentuk kotak, segitiga, dsb : 42 bulan
Memperlihatkan 3 bagian badan : 18 bulan
Menunjuk 3 gambar berbeda : 20 bulan
Kecerdasan
Melaksanakan perintah ganda : 24 bulan
Memberi benda atas permintaan lisan : 12 bulan
Membedakan 2 benda : 20 bulan
Komunikasi Aktif
Mengenal angka 1-10 : 54 bulan
Mengeluarkan 3 suara berbeda : 5 bulan
Mengucap 2 kata berbeda : 12 bulan
Menolong Diri Sendiri
Menyebut 3 nama benda : 18 bulan
Makan sendiri dengan sendok : 14 bulan
Mengucap 2 kalimat berbeda : 24 bulan
Mencuci tangan : 24 bulan
Menyebutkan nama dan umur : 30 bulan
Membuka pakaian sendiri : 30 bulan
Menyebut diri dengan kata “saya” : 48 bulan
Memasang kancing baju : 36 bulan
Motorik Kasar
Tingkah Laku Sosial
Menegakkan kepala : 2 bulan
Tersenyum pada orang : 1 bulan
Mengambil benda kecil : 4 bulan
Ikut aktif dalam kegiatan berkelompok : 18 bulan
Berjalan sendiri : 20 bulan
Menendang bola : 24 bulan

Kesan: Riwayat perkembangan dalam batas normal sesuai usianya, kecuali

pada kemampuan awal berjalan sendiri
18
 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI DAN
LINGKUNGAN

Sosial Ekonomi:
Ayah bekerja sebagai buruh tani. Penghasilan sebulan ±3.000.000/bulan untuk menghidupi 1
istri dan 3 anak.
Lingkungan:
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan kakak pasien. Pasien tinggal di rumah berukuran 8m x 8m
x 5m, terdiri dari 4 kamar tidur dengan ukuran 3m x 3m. Sumber air minum dari Sumur,
memiliki 1 kamar mandi dan 1 dapur di rumah. Rumah jauh dari pembuangan limbah dan pabrik.
Kesan:Riwayat Ekonomi Sosial Menengah ke Bawah dan Lingkungan Baik

19
 ANAMNESIS SISTEM

Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal demam (+)
Sistem Kardiovaskuler jantung berdebar (-)
Sistem Respirasi batuk (+), pilek (-)
Sistem Gastrointestinal mual (-), muntah (+), BAB (+), diare (-)
Sistem Urogenital BAK (+) dalam batas normal
Sistem Integumentum pucat (+), purpura (-), ptekie (-) hematom (-)
Sistem Muskuloskeletal tidak ada keluhan

20
PEMERIKSAAN FISIK

21
 PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : Lemah Kulit : Kulit pucat (+), hematom (-),

Kesadaran : Compos Mentis ptekie (-)
Tanda-Tanda Vital : Kelenjar limfe : Pembesaran KGB (-)
Frek. Nadi : 112 x/menit Tulang : Tidak ada deformitas, nyeri, dan
Frek. Pernapasan : 36 x/menit tanda peradangan
Suhu : 37,5 0C suhu aksila Sendi : Tidak ada deformitas, nyeri, dan
CRT : < 2 detik tanda peradangan
Otot : Spastik (-) Atrofi (-)

22
 STATUS GIZI

BB lahir 3500 gram

PB lahir 52 cm
BB sekarang 25 kg
BB ideal 24 kg (menurut CDC)
PB sekarang 125 cm
PB ideal 127 cm (menurut CDC)
Status gizi Gizi baik

23
24
 PEMERIKSAAN KHUSUS

Kepala dan Leher Dada

Ukuran : Normocephal Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak,
Rambut : Lurus warna hitam,tidak mudah dicabut retraksi (-/-).
Muka : Raut wajah normal, hematom (+) ptekie (-)
Jantung
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
reflek cahaya +/+ Palpasi : Iktus kordis teraba
Hidung : Sekret -/- darah -/-, mukosa tidak hiperemi, Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal dextra
pernafasan cuping hidung (-)
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal dextra
Telinga : Sekret -/-, darah -/- Batas kiri atas : ICS II garis parasternal sinistra
Mulut : Sianosis (-), Hiperemi (-), Gusi berdarah (-) Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula sinistra
Auskultasi :
Faring : Hiperemi (-)
S1S2 tunggal, reguler, ekstrasistol (-), gallop (-),murmur (-)
Tonsil : Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran
Leher : Bentuk simetris (-), pembesaran KGB (-)

25
 PEMERIKSAAN KHUSUS
Paru-Paru
Perut
Dekstra Sinistra
Inspeksi : permukaan dinding perut cembung,
Insp : Simetris Insp : Simetris hematom (-) ptekie (-)

Palp: fremitus raba Palp : fremitus raba Auskultasi : bising usus positif normal 10x/menit

Depan Perkusi : Timpani

normal normal
Palpasi : soepel, nyeri tekan (-), hepatomegali
Perk : sonor Perk : sonor
(-), splenomegali (-)
Ausk : Ves (+), Rho Ausk : Ves (+), Rho
Anggota gerak
(-), Whe (-) (-), Whe (-)
Atas : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-)
Insp : Simetris Insp : Simetris pengecilan jaringan otot (-), kulit pucat (+)

Palp: fremitus raba Palp: fremitus raba Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-)
pengecilan jaringan otot (-) hematom (+),
normal normal
Belakang kulit pucat (+)
Perk : sonor Perk : sonor
Anus dan Kelamin
Ausk : Ves (+), Rho Ausk : Ves (+), Rho
Anus : dalam batas normal
(-), Whe (-) (-), Whe (-) Kelamin : jenis kelamin laki-laki, dalam batas
normal 26
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 13,6 11,5 – 15,5 MCV 74,4 77 - 95

Lekosit 2,5 4,5 – 13,5 MCH 26,6 25 - 33

HCT 38,1 35-45 MCHC 35,7 25 - 33

Trombosit 27 150 - 450 Retikulosit 0,38 0,8 – 1,5

Eritrosit 5,12 4 – 5,2

Kesan: Pemeriksaan hasil lab ditemukan penurunan trombosit sejak H1MRS

27
DIAGNOSIS KERJA

Trombositopenia susp DHF

28
Kumpulan Data Diagnosis Diagnosis Rencana Rencana Terapi
Kerja Banding Diagnosis
ANAMNESIS Trombosito Thypoid Hapusan darah Inf D5 ½ NS 1000
KU : Lemas dan Panas penia susp ITP apabila klinis cc/hari
RPS : DHF dan hasil lab Transfusi TC 250 cc
Pasien usia 8 tahun datang ke IGD RSDS pukul 16.00 tgl 19/12/2018 karena dirujuk oleh pasien tidak Metilprednisolon 3x15
Klinik Graha Puger Sehat dengan keluhan panas sejak 6 hari yang lalu yang tidak kunjung menunjukkan mg
membaik dan disertai dengan nyeri kepala. Mual (-), Muntah (+) terutama jika dimasukan perbaikan p/o psidii caps 3x1
makanan, dan nafsu makan menurun. Terdapat keluhan perut kembung. Pasien juga dengan terapi
mengeluhkan batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu diikuti dengan sedikit sesak. BAB (+) yang diberikan
dengan konsistensi lembek dan berwarna coklat, BAK (+) warna kuning. selama 1
minggu.
RPD : -
RPO: Dari Klinik GPS mendapatkan :
Inf Asering 20 tpm; Transfusi TC 2 kolf; Inj sanmol 250 mg; Inj cefotaxime 250 mg
Inj ondancentron 2 mg; p/o psidii syr 2 cth.
RPK: tidak ada penyakit yang diturunkan

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Kompos Mentis 4-5-6
Tanda-tanda vital : dalam batas normal, kecuali tax 37,5
Kepala-Leher : anemis pada konjungtiva (-), pucat (+)
Thorax : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas :oedem(-), hematom (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANg
Hemoglobin : 13,6
Leukosit: 2,5
Hematokrit : 38,1
Trombosit: 27
Kesan: trombositopenia 29
 PLANNING

Planning Monitoring :
• Tanda-tanda vital terutama suhu
• Kadar trombosit
• Tanda-tanda perdarahan
• Respon terapi, efek samping, komplikasi.

Edukasi :
• Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita pasien
meliputi penyebab, perawatan atau terapi di RSDS.
• Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang prognosis penyakit pasien.

30
 PROGNOSIS

ad vitam (hidup) : dubia ad bonam

ad functionam (fungsi) : dubia ad bonam
ad sanationam (sembuh) : dubia ad bonam

31
32