KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM MALIK
Jl. Bunga Lau no. 17 Medan Tuntungan KM. 12 Kotak Pos 246
Telp. (061) 836036-82600405-8360143-8360341 Fax: (061)8360255
web: www.rsham.co.id email: admin@rsham.co.id
MEDAN – 20136

Nomor : Medan, 03 Juli 2023

Sifat : Rahasia
Perihal : Hasil Visum et Repertum
korban a.n Eryastin Claudia Telambuana

VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Nasib Mangoloi Situmorang, M.Ked (For), Sp.F
dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit
Umum Pusat Haji Adam Malik Medan, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari
Kepolisian Resor Tapanuli Utara tertanggal tiga Juli tahun dua ribu dua puluh tiga,
Nomor: B/11/VII/2023/Lantas yang di tandatangani oleh Dahnial Saragih, S.H.,M.H,
Kepala Kepolisian Resor Tapanuli Utara dengan pangkat AKP, NRP 75060581, maka
pada tanggal tiga Juli tahun dua ribu dua puluh tiga, pukul sebelas lewat dua puluh menit
Waktu Indonesia Barat, bertempat di Ruangan Intensive Care Unit Anak Rumah Sakit
Umum Pusat Haji Adam Malik Medan, telah dilakukan pemeriksaan medis atas korban
yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dengan identitas sebagai
berikut:--------------

Nama : Eryastin Claudia

Telambuana------------------------------------------
Jenis Kelamin :
Perempuan----------------------------------------------------------------
Umur : 15
tahun-------------------------------------------------------------------
Pekerjaan :
Pelajar---------------------------------------------------------------------
Alamat : Tandarawana Kota Gunung--------------------------------------------

1
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM MALIK
Jl. Bunga Lau no. 17 Medan Tuntungan KM. 12 Kotak Pos 246
Telp. (061) 836036-82600405-8360143-8360341 Fax: (061)8360255
web: www.rsham.co.id email: admin@rsham.co.id
MEDAN – 20136

ANAMNESA : Korban di rawat diruangan intensive care unit anak RSUP. H.

Adam Malik diantar oleh orangtua dalam keadaan tidak sadar dengan membawa
surat permintaan visum dari Kepolisisan Resor Tapanuli Utara tertanggal tiga Juli
dua ribu dua puluh tiga-----------------------------------------------------------------------

2
HASIL PEMERIKSAAN:-----------------------------------------------------------------
A) Keadaan Umum :
a. Tingkat kesadaran : tidak sadar------------------------------------------------
b. Berat badan : -------------------------------------------------------------
c. Tinggi badan : -------------------------------------------------------------
d. Denyut nadi : denyut nadi normal (delapan puluh kali per menit)-
e. Pernafasan : penafasan normal (dua puluh kali per menit)---------
B) Tekanan darah : tekanan darah normal (seratus sepuluh per tujuh puluh
milimeter air raksa)------------------------------------------------------------------
C) Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala : Dijumpai perban warna putih pada kepala sisi kanan
dengan ukuran panjang empat belas sentimeter lebar empat belas
sentimeter, jarak dari garis tengah tubuh depan sepuluh sentimeter,
jarak dari daun telinga kanan dua
sentimeter---------------------------------------------------
b. Dahi : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan
------------------------
c. Mata : Tidak dijumpai tanda-tanda
kekerasan-------------------------
d. Pipi : Dijumpai perban warna putih pada pipi kiri, dengan
ukuran panjang sembilan sentimeter lebar lima sentimeter, jarak dari
garis tengah tubuh depan sembilan koma lima sentimeter, jarak dari
daun telinga kiri nol koma lima
sentimeter-----------------------------------------
Dijumpai perban warna putih pada pipi kiri, dengan ukuran panjang
tujuh sentimeter lebar lima sentimeter, jarak dari garis tengah tubuh
depan empat koma lima sentimeter, jarak dari daun telinga kiri tujuh
sentimeter-------------------------------------------------------------------------
e. Hidung : Dijumpai perban warna putih dengan ukuran panjang
sepuluh sentimeter lebar lima sentimeter, tepat pada garis tengah tubuh
depan
------------------------------------------------------------------------------
Terpasang selang untuk alat saluran
pernafasan-----------------------------
f. Mulut : Terpasang selang untuk alat saluran makan dan minum----
g. Rahang : Tidak dijumpai tanda-tanda
kekerasan-------------------------
h. Telinga : Tidak dijumpai tanda-tanda
kekerasan-------------------------
i. Leher : Tidak dijumpai tanda-tanda
kekerasan-------------------------

3
 j. Bahu : Tidak dijumpai tanda-tanda
kekerasan-------------------------
k. Dada : Terpasang elektroda untuk alat monitoring ekg jantung
----
l. Perut : Tidak dijumpai tanda-tanda
kekerasan-------------------------
m. Punggung : Tidak dijumpai tanda-tanda
kekerasan-------------------------
n. Pinggang : Tidak dijumpai tanda-tanda
kekerasan-------------------------
o. Pinggul : Tidak dijumpai tanda-tanda
kekerasan-------------------------
p. Dubur : Tidak dijumpai tanda-tanda
kekerasan-------------------------
q. Alat kelamin : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ---------------------
r. Anggota gerak atas : Terpasang alat untuk monitoring tekanan darah---
s. Anggota gerak bawah : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan
------
D) Pemeriksaan tambahan dilakukan Head CT Scan pada tanggal 26 juni
2023 di RSUP. H. Adam Malik
Medan--------------------------------------------------
Hasil : Kontusio serebri pada lobus temporoparietalis kanan edema serebri Fraktur
impressi pada os temporoparietal kanan dan basis cranii kanan. Hematomastiod
kanan. Subgaleal hematom pada regio temporo-parieto-oksipitalis kanan dan di
daerah palpebra kanan. Rhinitis kanan Sinusitis pada sinus sphenoidalis kiri--------

KESIMPULAN : ----------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan medis terhadap seorang anak perempuan dikenal
berumur lima belas tahun, dengan tidak sadar, perawakan sedang, warna kulit
kuning langsat
---------------------------------------------------------------------------------
Dari hasil pemeriksaan medis diatas diambil kesimpulan bahwa luka yang
didalam perban diatas tidak dapat disimpulkan karena keadaan pasien tidak
sadarkan diri dan dirawat diruangan ICU Anak RSUP. H Adam Malik
------------------------------

PENUTUP : ----------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan
keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-

4
Undang Hukum Acara Pidana
(KUHAP)------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa,

dr. Nasib Mangoloi Situmorang, M.Ked(For), Sp.F

NIP:197304022006041016

SPV

5
Dokumentasi

6
PEMERIKSAAN TAMBAHAN