PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT – PUSKESMAS LARIANG
Jln. Sultan Hasanuddin. Desa Parabu Kec. Lariang – 91571 Parabu, 01 Agustus 2020

PRO JUSTITIA
Visum et Repertum No: 812/ /UPTP-LRG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Kadek Agus Arsana,S.ked, dari UPT – Puskesmas
Lariang, Desa Parabu Kecamatan Lariang Kabupaten Pasangkayu, berdasarkan surat rujukan
laporan Polisi Nomor : VER /11 /VII / 2020 / Reskrim menyatakan telah dilakukan pemeriksaan
pada hari Jumat, tanggal 31 juli 2020 pukul 09.05 wita di Poli umum Puskesmas Lariang,
kabupaten Pasangkayu atas seorang pasien Laki-laki yang ditunjuk oleh polisi.
----------------------
Penunjukan ini sesuai dengan permintaan Visum et Repertum dari Polisi tersebut di atas,
menerangkan bahwa laki-laki ini:----------------------------------------------------------------------------
Nama : ANTONIUS NABU------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki--------------------------------------------------------------------------
Tempat, Tanggal Lahir : Tobadak, 12 Februari
1998-----------------------------------------------------
Pekerjaan : Petani-----------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia-------------------------------------------------------------------------
Agama : Katolik----------------------------------------------------------------------------
Alamat :Dusun Lestari Desa Parabu, Kecamatan Lariang Kabupaten
Pasangkayu------------------------------------------------------------------------------------------------------
Yang bersangkutan diduga mengalami tindak pidana PENGANIAYAAN yang terjadi pada hari
Kamis tanggal 30 juli 2020 sekitar pukul 22.00 wita, bertempat di Dusun Lestari Desa Parabu
Kecamatan Lariang Kabupaten Pasangkayu----------------------------------------------------------------
 HASIL PEMERIKSAAN

PemeriksaanLuar: --------------------------------------------------------------------------------------------

1. Kesadaran baik, tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh millimeter air raksa, denyut
nadi sembilan puluh enam kali permenit, Pernafasan sembilan belas kali permenit, suhu
badan tiga puluh enam koma lima derajat celcius. ---------------------------------------------------
2. Korban berjenis kelamin laki-laki ,umur dua puluh dua tahun datang mengenakan hoodi
berwarna merah tua dan celana pendek jeans warna abu-abu.--------------------------------------
3. Kepala:------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk:Oval,simetris. Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan.--------------
b. Puncak kepala: Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan.----------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Dahi: Pada dahi kiri ± dua sentimeter diatas mata kiri terdapat luka memar, bentuk tidak
beraturan, batas tidak tegas berukuran berukuran ± dua kali dua sentimeter berwarna
merah kebiruan disertai nyeri tekan.----------------------------------------------------------------
d. Pelipis : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan. ------------------------------
e. Pipi kanan: Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan----------------------------
f. Pipi kiri: Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan-------------------------------
g. Bawah hidung : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan .---------------------
h. Bibir : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan----------------------------------
i. Dagu:Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan.----------------------------------
j. Mata :----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan :Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan.---------------------------
 Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan.---------------------------
k. Hidung: Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan.-------------------------------
l. Telingakanan dan kiri: Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan.-------------
m. Mulut: Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan.--------------------------------
4. Leher:Tidakditemukankelainandantanda – tanda kekerasan. ---------------------------------------
5. Dada : Simetris. Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan. ------------------------
6. Perut: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------------------
7. Pundak : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan.----------------------------------
8. Punggung : Tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan.------------------------------
9. Pinggang: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. .--------------------------------
10. Panggul: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------------
11. Pantat :Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------
12. Anggotagerakatas: ----------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------------
 Kiri :Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
13. Anggotagerakbawah:-------------------------------------------------------------------------------------
  Kanan :Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
14. Alatkelamin: tidak dievaluasi---------------------------------------------------------------------------
15. Dubur::Tidak dievaluasi. --------------------------------------------------------------------------------

Tindakan/Terapi :---------------------------------------------------------------------------------------------

 Dilakukan pemeriksaaan terhadap korban.------------------------------------------------------------

 Diberikan obat anti nyeri dan anti radang Asam mefenamat 3x500mg----------------------------
 Korban diperbolehkan pulang.---------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN

1. Telah dilakukan pemeriksaan luar terhadap seorang laki-laki umur dua puluh dua tahun------
2. Pada pemeriksaan ditemukan luka memar pada dahi kiri akibat benturan benda tumpul ------
3. Kualifikasi luka tersebut diatas tidak menimbulkan penyakit, gangguan/halangan untuk
menjalankan pekerjaan/jabatan atau pencahariannya/aktivitassehari-hari------------------------

Demikian Visum et Repertum ini dibuat menurut pengetahuan sebaik-baiknya pada waktu itu
dan dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan. -----------------------------------------

Dokter yang memeriksa

dr. Kadek Agus Arsana, S.Ked

Tebusan :

1. Kepala Kepolisian Sektor Baras.

2. Arsip UPT – Puskesmas Lariang.
DOKUMENTASI