PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

PUSKESMAS PERAWATAN LUBUK DURIAN

Jl. Protokol Lubuk Durian Kec. Kerkap Kab. Bengkulu Utara Kode Pos 38674
Email :puskesmasperawatan_lubukdurian@yahoo.com

Nomor : /TU /VISUM/PKM-LD/IX/2020

Lampiran :
Perihal : Visum Et Repertum bernama : Mifta Aditiya Prayoga Bin Amiri

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

Saya bertanda tangan dibawah ini dr.Palnis Junchoidir Kahar ,Dokter Pemerintah di Puskesmas
Perawatan Lubuk Durian Kecamatan Kerkap Kabupaten Bengkulu Utara, menerangkan bahwa
atas permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Kerkap Bengkulu Utara No. Pol :
VER/0I/IX/2020/Reskrim, tertanggal 11 September 2020. Maka pada Hari Selasa tanggal
Delapan Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh, Pukul : Dua puluh satu lewat empat
puluh satu menit waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di Puskesmas Perawatan Lubuk
Durian, telah melakukan pemeriksaan seorang laki-laki yang menurut surat permintaan tersebut
adalah :

Nama : Mifta Aditiya Prayoga Bin Amiri -----------------------------------

Umur : 19 Tahun ------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki -------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta ----------------------------------------------------------------------
Agama : Islam ------------------------------------------------------------------------
Kewarga Negara : Indonesia ------------------------------------------------------------------
Alamat : Desa Batu Roto Kecamatan Hulu Palik Kabupaten Bengkulu Utara

Pengantar adalah Kepala Kepolisian Sektor Kerkap selaku penyidik : SUPRAPTO,SH,MH.

Inspektur Polisi Dua NRP :
82080489.----------------------------------------------------------------------

--------------------------------------- H A S I L PEMERIKSAAN ---------------------------------------

I. PEMERIKSAAN LUAR
1.1. Seorang lelaki berumur 19 tahun, bangsa indonesia warna kulit sawo matang di bawa
ke UGD Puskesmas Perawatan Lubuk Durian Kecamatan Kerkap Kabupaten Bengkulu
Utara dalam keadaan sadar. -----------------------------------------------------------------------
1.2. Kepala -----------------------------------------------------------------------------------------------
- Kepala bentuk simetris------------------------------------------------------------------------
- Pada dahi kiri dijumpai luka lebam dengan diameter luka tiga mili meter, dan jarak
luka lebih kurang dua senti meter dari alis kiri. -------------------------------------------
- Pada pipi kiri dijumpai lebam dengan diameter luka tiga mili meter dengan jarak
luka lebih kurang tiga senti meter dari sudut mata kiri. ----------------------------------
- Pada mulut tidak terdapat kelainan.
---------------------------------------------------------
I.3 Leher -----------------------------------------------------------------------------------------------
- Leher tidak terdapat kelainan ----------------------------------------------------------------
I.4 Batang Tubuh --------------------------------------------------------------------------------------
- Dada tidak terdapat kelainan ----------------------------------------------------------------
- Perut tidak terdapat kelainan ----------------------------------------------------------------
- Punggung tidak terdapat kelainan ----------------------------------------------------------
1.5 Anggota Gerak ---------------------------------------------------------------------------------------
- Lengan kanan : pada siku dijumpai luka lecet bentuk teratur batas tegas dengan
panjang luka lima senti meter, lebar luka nol koma lima dari bahu, lebih kurang
sembilan belas senti meter dari pergelangan tangan. --------------------------------------
- Lengan kiri : Tidak terdapat kelainan --------------------------------------------------------
- Tungkai Kiri : Tidak terdapat kelainan ------------------------------------------------------
II. KESIMPULAN
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan seorang laki-laki berumur 19
tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi sedang. Pada pemeriksaan luar ditemukan luka akibat
kekerasan benda tumpul yang berupa : luka lebam pada dahi kiri, luka lebam pada pipi kiri, luka
lecet pada siku kiri, tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan lainnya. ----------------------------------
III. PENUTUP
Demikianlah Visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan menjujung
sumpah Jabatan dan KUHAP ---------------------------------------------------------------------------------

Lubuk Durian, 14 September 2020

Dokter yang memeriksa

dr . Palnis Junchoidir Kahar

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS PERAWATAN LUBUK DURIAN
Jl. Protokol Lubuk Durian Kec. Kerkap Kab. Bengkulu Utara Kode Pos 38674
Email :puskesmasperawatan_lubukdurian@yahoo.com

Nomor : /TU /VISUM/PKM-LD/VI/2022

Lampiran :
Perihal : Visum Et Repertum bernama : Jesika Putri binti Wendi

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

Saya bertanda tangan dibawah ini dr.Rima Dramuslimah ,Dokter Pemerintah di Puskesmas
Perawatan Lubuk Durian Kecamatan Kerkap Kabupaten Bengkulu Utara, menerangkan bahwa
atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Bengkulu Utara Nomor : VER/31/VI/Res
1.6/2022/Reskrim, tertanggal 15 Juni 2022. Maka pada Hari Jum’at tanggal Sepuluh Bulan Juni
Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Pukul : Empat Belas lewat Lima Puluh Delapan waktu
Indonesia Bagian Barat, bertempat di Puskesmas Perawatan Lubuk Durian, telah melakukan
pemeriksaan seorang perempuan yang menurut surat permintaan tersebut adalah :

Nama : Jesika Putri binti Wendi -------------------------------------------------

Umur : 17 Tahun --------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan ------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar ------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam --------------------------------------------------------------------------
Kewarga Negara : Indonesia --------------------------------------------------------------------
Alamat : Desa Alun Dua Kecamatan Tanjung Agung Palik Kabupaten
Bengkulu Utara

Pengantar adalah Kepala Kepolisian Resor Bengkulu Utara selaku penyidik : TEGUH ARI
AJI.S.I.K pangkat Ajun Komisris Polisi NRP : 90040429.-----------------------------------------------

--------------------------------------- H A S I L PEMERIKSAAN ---------------------------------------

I. PEMERIKSAAN LUAR
1.1 Seorang perempuan berumur 17 tahun, bangsa indonesia warna kulit sawo matang di
bawa ke UGD Puskesmas Perawatan Lubuk Durian Kecamatan Kerkap Kabupaten
Bengkulu Utara didampingi keluarga dalam keadaan sadar. --------------------------------
1.2 Kepala -----------------------------------------------------------------------------------------------
- Kepala bentuk simetris------------------------------------------------------------------------
- Pada dahi kiri dibawah batas rambut dijumpai luka lecet berbentuk garis dengan
panjang empat koma lima sentimeter lebar nol koma lima sentimeter.----------------
- Pada pipi kiri disamping cuping hidung dijumpai luka lecet berbentuk lingkaran
dengan diameter dua sentimeter. ------------------------------------------------------------
- Pada dagu kiri dijumpai luka lecet berbentuk garis dengan panjang tujuh
sentimeter lebar nol koma lima sentimeter.------------------------------------------------
1.3 Leher
-------------------------------------------------------------------------------------------------
- Leher tidak terdapat kelainan ----------------------------------------------------------------
1.4 Batang Tubuh --------------------------------------------------------------------------------------
- Dada dibagian tengah terdapat luka memar bentuk tidak teratur dengan panjang
satu sentimeter lebar nol koma delapan sentimeter berbatas tidak tegas ------------------
- Perut tidak terdapat kelainan ----------------------------------------------------------------
- Punggung tidak terdapat kelainan ----------------------------------------------------------
1.5 Anggota Gerak ---------------------------------------------------------------------------------------
- Lengan kanan : Tidak terdapat kelainan.--------------
--------------------------------------
- Lengan kiri : Tidak terdapat kelainan --------------------------------------------------------
 - Tungkai Kiri : Tidak terdapat kelainan ------------------------------------------------------

II. KESIMPULAN
Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut, maka
saya simpulkan bahwa korban adalah seorang perempuan berumur 17 tahun, warna kulit sawo
matang, kesan gizi sedang. Dari pemeriksaan luar didapatkan tanda-tanda kekerasan akibat
benda tumpul yang berupa luka memar di dada tengah, luka lecet di dahi sisi kiri, luka lecet di
pipi kiri dan luka lecet di dagu sisi kiri, tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan lainnya.----------

III. PENUTUP
Demikianlah Visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan menjunjung
sumpah Jabatan dan KUHAP ---------------------------------------------------------------------------------

Lubuk Durian, 15 Juni 2022

Dokter yang memeriksa

dr . Rima Dramuslimah
NIP. 19940117 202203 2 009