DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAMPUAN
- Jl. K.H Ahmad Dahlan Komplek BTN Bale Lumbung Dusun Nyamarai Desa Karang Bongkot
Kecamatan Labuapi, Kode Pos: 83361 E-mail: pusk.perampuan@gmail.com
VISUM et REPERTUM
Nomor : 445.1 / / UPT.PKM.PR / X / 2022
PRO JUSTISIA
PENDAHULUAN
Pada tanggal 23 Mei 2022 jam 16.30 Waktu Indonesia Tengah saya yang bertanda tangan dibawah ini dr. I
Komang Sutrisna Budiyasa sebagai dokter pada UPTD BLUD Puskesmas Perampuan menerangkan bahwa atas
permintaan IPTU Agus Priyo Wahyono, NRP: 68080002 Jabatan Kepala Kepolisian Sektor Labuapi
Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Nusa Tenggara Barat Resort Lombok Barat dengan surat
tertanggal 23 Mei 2022 Nomor: LP/37/V/RES.1.8/2022/NTB/Res Lobar/Sek Labuapi, telah memeriksa seorang
penderita, yang menurut surat tersebut :
Nama : USULUL FURQON------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki--------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 7 Thn----------------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia-------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar----------------------------------------------------------------------------------------
Suku/Agama : Sasak/Islam----------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dsn Mapak Barat Ds kuranji Dalang Kec. Labuapi, Kab. Lombok Barat
HASIL PEMERIKSAAN
1. Kesadaran : Baik----------------------------------------------------------------------------------
2. Kepala : - Ditemukan luka bengkak dan kemerahan pada kening sebelah kiri lima
sentimeter di atas alis sebelah kiri dengan ukuran lima sentimeter kali
dua sentimeter-----------------------------------------------------------------------
Kelainan tersebut disebabkan oleh kekerasan benda tumpul. Kelainan tersebut mengakibatkan gangguan atau
halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian untuk sementara------------------------------------
Demikian Visum et Repertum dibuat atas sumpah / janji sebagai dokter pada waktu memangku jabatan saya---
Dokter Pemeriksa