PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI PINYUH
Jalan Raya Seliung No. 13 Telp. (0561) 652006 Fax
Kecamatan Sungai Pinyuh.
Kode Pos 78353
Nomor : 441.9/ /IX/Pusk/2015----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Perihal : Hasil Pemeriksaan Atas Korban Bernama
Lampiran : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PRO JUSTITIA
Visum Et Repertum

Saya Yang Bertanda Tangan di bawah ini, dr.Hj.NOVITASARI NURLAILA, NIP.19671129 200502 2 001 Dokter pada Puskesmas Rawat
Inap Sungai Pinyuh, Kecamatan Sungai Pinyuh, Kabupaten Mempawah. Menerangkan bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari Kepala
Kepolisian Resort Pontianak Kasat Lantas JONATHAN DAVID,S.Ik AKP NRP.83061389 Selaku Penyidik tertanggal 20 Februari 2015
dengan nomor VER/10/II/2015/Lantas, Maka Tanggal 20 Februari 2015. Pukul 17.54 WIBA bertempat di Puskesmas Rawat Inap Sungai
Pinyuh, telah dilakukakn Pemeriksaan terhadap korban yang menurut surat tersebut adalah---------------------------------------------------------------

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------------------------------------------
1. Korban tiba di Puskesmas Pada Pukul--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pada Korban ditemukan :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Terhadap Korban dilakukan Perawatan Luka.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Korban dipulangkan.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah diperiksa Seorang Korban Perempuan berumur tigapuluh tahun pada pemeriksaan di temukan :-------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan kelimuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sungai, Juli 2015

Dokter Puskesmas
Rawat Inap Sungai Pinyuh

dr.Hj.Novitasari Nurlaila
NIP.19671129 200502 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI PINYUH
Jalan Raya Seliung No. 13 Telp. (0561) 652006 Fax
Kecamatan Sungai Pinyuh.
Kode Pos 78353
Nomor : 441.9/ /VII/Pusk/2015----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Perihal : Hasil Pemeriksaan Atas Korban Bernama Yohanes-----------------------------------------------------------------------------------------------
Lampiran : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PRO JUSTITIA
Visum Et Repertum

Saya Yang Bertanda Tangan di bawah ini, dr.JOKO PAMUNGKAS, NIP.19860504 201502 1 001 Dokter pada Puskesmas Rawat Inap
Sungai Pinyuh, Kecamatan Sungai Pinyuh, Kabupaten Mempawah. Menerangkan bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari a.n.Kepala
Kepolisian Resort Pontianak Kasat Lantas TRI BUDIYANTO,SH AKP NRP.81121281 Selaku Penyidik tertanggal 10 Juli 2015 dengan
nomor VER/52/VII/2015/Lantas, Maka Tanggal 10 Juli 2015. Pukul 04.42 WIBA bertempat di Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh, telah
dilakukakn Pemeriksaan terhadap korban yang menurut surat tersebut adalah--------------------------------------------------------------------------------

Nama : YOHANES------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 34 Tahun--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Tanjung Lalau, Rt 002 kayan Hulu, Kabupaten Sintang, Provinsi Kalimanatan Barat.-------------------------

-----------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN---------------------------------------------------------------------------
1. Korban tiba di Puskesmas Pada Pukul 04.42 WIB sudah dalam keadaan meninggal dunia akibat terjepit dikabin depan mobil.-----
2. Pada Korban ditemukan :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Terdapat luka robek pada bagian atas alis kiri sepanjang lima sentimeter.--------------------------------------------------------------------
Terdapat luka robek pada bagian kepala sebelah kanan sepanjang lima sentimeter.-------------------------------------------------------
Perdarahan aktif pada telinga kanan dan kiri-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Terdapat lebam pada mata sebelah kiri.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Terdapat tanda-tanda patah tulang pada daerah tulang rusuk tiga dan empat sebelah kanan.-------------------------------------------
Terdapat luka robek pada lutut sebelah kanan sepanjang satu sentimeter.--------------------------------------------------------------------
3. Terhadap Korban dilakukan Perawatan jenazah.------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Korban dibawa pulang.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah diperiksa Seorang Korban laki-laki berumur tiga puluh empat tahun pada pemeriksaan di temukan : Luka robek pada
daerah alis kiri, kepala sebelah kanan dan lutut sebelah kanan. Terdapat lebam pada daerah mata sebelah kiri. Perdarahan aktif pada
telingan kanan dan kiri. Terdapat tanda-tanda patah tulang pada daerah rusuk tiga dan empat sebelah kanan.---------------------------------------
Demikian sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan kelimuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sungai Pinyuh, 30 Juli 2015

Dokter Puskesmas
Rawat Inap Sungai Pinyuh

dr.Joko Pamungkas
NIP.19860504 201502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI PINYUH
Jalan Raya Seliung No. 13 Telp. (0561) 652006 Fax
Kecamatan Sungai Pinyuh.
Kode Pos 78353
Nomor : 441.9/ /VII/Pusk/2015----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Perihal : Hasil Pemeriksaan Atas Korban Bernama Dermawan---------------------------------------------------------------------------------------------
Lampiran : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PRO JUSTITIA
Visum Et Repertum

Saya Yang Bertanda Tangan di bawah ini, dr.JOKO PAMUNGKAS, NIP.19860504 201502 1 001 Dokter pada Puskesmas Rawat Inap
Sungai Pinyuh, Kecamatan Sungai Pinyuh, Kabupaten Mempawah. Menerangkan bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari a.n.Kepala
Kepolisian Resort Pontianak Kasat Lantas TRI BUDIYANTO,SH AKP NRP.81121281 Selaku Penyidik tertanggal 10 Juli 2015 dengan
nomor VER/53/VII/2015/Lantas, Maka Tanggal 10 Juli 2015. Pukul 04.12 WIBA bertempat di Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh, telah
dilakukakn Pemeriksaan terhadap korban yang menurut surat tersebut adalah--------------------------------------------------------------------------------

Nama : DERMAWAN---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 36 Tahun--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Entogong, Rt 01 kayan Hulu, Kabupaten Sintang, Provinsi Kalimanatan Barat.----------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------------------------------------
1. Korban tiba di Puskesmas Pada Pukul 04.12 WIB, Mengalami luka-luka akibat kecelakaan lalu lintas di tikungan Seliung Sungai
Pinyuh.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pada Korban ditemukan :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Rasa Nyeri pada daerah dada bagian tengah---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nafas Agak Terasa Sesak------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Rasa Nyeri pada daerah paha kiri dan susah untuk digerakkan.----------------------------------------------------------------------------------
3. Terhadap Korban dilakukan Perawatan dan Observasi sementara di IGD----------------------------------------------------------------------------
4. Korban dipulangkan.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah diperiksa Seorang Korban Laki-laki berumur tiga puluh Enam tahun pada pemeriksaan di temukan: Rasa Nyeri pada
daerah dada bagian tengah dan paha sebelah kiri. Paha kiri susah digerakkan. Nafas Agak sesak.------------------------------------------------------
Demikian sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan kelimuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sungai Pinyuh, 30 Juli 2015

Dokter Puskesmas
Rawat Inap Sungai Pinyuh

dr.Joko Pamungkas
NIP.19860504 201502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI PINYUH
Jalan Raya Seliung No. 13 Telp. (0561) 652006 Fax
Kecamatan Sungai Pinyuh.
Kode Pos 78353
Nomor : 441.9/ /VII/Pusk/2015----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Perihal : Hasil Pemeriksaan Atas Korban Bernama Dedi.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Lampiran : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PRO JUSTITIA
Visum Et Repertum

Saya Yang Bertanda Tangan di bawah ini, dr.JOKO PAMUNGKAS, NIP.19860504 201502 1 001 Dokter pada Puskesmas Rawat Inap
Sungai Pinyuh, Kecamatan Sungai Pinyuh, Kabupaten Mempawah. Menerangkan bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari a.n.Kepala
Kepolisian Resort Pontianak Kasat Lantas TRI BUDIYANTO,SH AKP NRP.81121281 Selaku Penyidik tertanggal 10 Juli 2015 dengan
nomor VER/54/VII/2015/Lantas, Maka Tanggal 10 Juli 2015. Pukul 04.12 WIBA bertempat di Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh, telah
dilakukakn Pemeriksaan terhadap korban yang menurut surat tersebut adalah--------------------------------------------------------------------------------

Nama : DEDI--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 13 Tahun--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl.Karya Bhakti, Rt 04, Rw 03, Singkawang Tengah. Provinsi Kalimanatan Barat.----------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------------------------------------
1. Korban tiba di Puskesmas Pada Pukul 04.12 WIB, Mengalami luka-luka akibat kecelakaan lalu lintas di tikungan Seliung Sungai
Pinyuh.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pada Korban ditemukan :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Luka lecet pada daerah dahi sebelah kanan dengan ukuran empat sentimeter---------------------------------------------------------------
Pada daerah bahu kanan terasa nyeri dan kaku untuk digerakkan-------------------------------------------------------------------------------
3. Terhadap Korban dilakukan Perawatan dan Observasi sementara di IGD----------------------------------------------------------------------------
4. Korban dipulangkan.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah diperiksa Seorang Korban Laki-laki berumur tiga belas tahun pada pemeriksaan di temukan: Luka lecet pada daerah dahi
sebelah kanan. Pada daerah bahu kanan terasa nyeri dan kaku untuk digerakkan.---------------------------------------------------------------------------
Demikian sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan kelimuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sungai Pinyuh, 30 Juli 2015

Dokter Puskesmas
Rawat Inap Sungai Pinyuh

dr.Joko Pamungkas
NIP.19860504 201502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI PINYUH
Jalan Raya Seliung No. 13 Telp. (0561) 652006 Fax
Kecamatan Sungai Pinyuh.
Kode Pos 78353
Nomor : 441.9/ /VII/Pusk/2015------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Perihal : Hasil Pemeriksaan Atas Korban Bernama Yeni Marlina als Yeyen Anak Ajam--------------------------------------------------------------
Lampiran : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PRO JUSTITIA
Visum Et Repertum

Saya Yang Bertanda Tangan di bawah ini, dr.JOKO PAMUNGKAS, NIP.19860504 201502 1 001 Dokter pada Puskesmas Rawat Inap
Sungai Pinyuh, Kecamatan Sungai Pinyuh, Kabupaten Mempawah. Menerangkan bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari Kepala
Kepolisian Sektor Toho ARIFIN HARAP IPTU NRP.71050272 Selaku Penyidik tertanggal 20 Juli 2015 dengan nomor VER/19/VII/2015,
Maka Tanggal 20 Juli 2015. Pukul 13.00 WIBA bertempat di Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh, telah dilakukakn Pemeriksaan
terhadap korban yang menurut surat tersebut adalah------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : YENI MARLINA Als YEYEN anak AJAM---------------------------------------------------------------------------------------------

Tempat/Tanggal Lahir : Parong, 07 Februari 1985-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dsn.Amawang, Ds.Amawang, Kecamatan Toho, Provinsi Kalimanatan Barat.--------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------------------------------------
1. Korban tiba di Puskesmas Pada hari senin Pukul 13.00 WIB. Korban Mengalami Kekerasan dalam rumah tangga yang terjadi hari
minggu tanggal 19 Juli 2015 sekitar jam 22.30 dirumah orang tua korban---------------------------------------------------------------------------
2. Pada Korban ditemukan :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Luka lecet pada daerah pelipis sebelah kiri.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bengkak pada daerah pelipis sebelah kiri.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Luka lecet pada daerah pinggang sebelah kiri.---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lukar bakar bekas sulutan rokok pada daerah pinggang sebelah kiri.---------------------------------------------------------------------------
3. Terhadap Korban dilakukan Perawatan luka.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Korban dipulangkan.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah diperiksa Seorang Korban Perempuan berumur tiga puluh tahun pada pemeriksaan di temukan: Luka lecet pada daerah
pelipis sebelah kiri dan pinggang sebelah kiri. Bengkak pada daerah pelipis kiri. Luka bakar bekas sulutan rokok pada daerah pinggang
sebelah kiri.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan kelimuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sungai Pinyuh, 30 Juli 2015

Dokter Puskesmas
Rawat Inap Sungai Pinyuh

dr.Joko Pamungkas
NIP.19860504 201502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI PINYUH
Jalan Raya Seliung No. 13 Telp. (0561) 652006 Fax
Kecamatan Sungai Pinyuh.
Kode Pos 78353
Nomor : 441.9/ /VIII/Pusk/2015----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Perihal : Hasil Pemeriksaan Atas Korban Bernama Kartika als Tika.--------------------------------------------------------------------------------------
Lampiran : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PRO JUSTITIA
Visum Et Repertum

Saya Yang Bertanda Tangan di bawah ini, dr.JOKO PAMUNGKAS, NIP.19860504 201502 1 001 Dokter pada Puskesmas Rawat Inap
Sungai Pinyuh, Kecamatan Sungai Pinyuh, Kabupaten Mempawah. Menerangkan bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari Kepala
Kepolisian Sektor Toho ARIFIN HARAHAP IPTU NRP.71050272 Selaku Penyidik tertanggal 28 Juli 2015 dengan nomor VER/19/VII/2015,
Maka Tanggal 29 Juli 2015. Pukul 14.00 WIBA bertempat di Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh, telah dilakukan Pemeriksaan
terhadap korban yang menurut surat tersebut adalah------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : KARTIKA als TIKA.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tempat/Tanggal Lahir : Pak Laheng, 01 November 2001--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dsn Pak Laheng Rt 004, Rw 002, Desa Pak Laheng, Kecamatan Toho, Kabupaten Mempawah--------------------

-----------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------------------------------------
1. Korban tiba di Puskesmas Pada hari Rabu 29 Juli 2015 Pukul 13.00 WIB. Korban Mengalami Pelecehan yang terjadi pada hari
Senin tanggal 27 Juli 2015 sekitar pukul 23.00 WIB.--------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pada Korban ditemukan :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Memar berwarna kemerahan pada daerah leher sebelah kanan berukuran satu koma lima sentimeter--------------------------------
Terdapat cairan keputihan pada sekitar daerah vagina.----------------------------------------------------------------------------------------------
Selaput dara masih utuh.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Terdapat luka lecet tiga buah berwarna kemerahan pada daerah perinium.--------------------------------------------------------------------
3. Terhadap Korban dilakukan Perawatan luka.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Korban dipulangkan.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah diperiksa Seorang Korban Perempuan berumur tiga belas tahun pada pemeriksaan di temukan: Memar pada daerah leher,
terdapat cairan keputihan pada daerah vagina, selaput dara masih utuh, terdapat luka lecet tiga buah berwarna kemerahan pada daerah
perinium. Kelainan yang ditemukan tidak menyebabkan halangan untuk beraktifitas.-------------------------------------------------------------------------
Demikian sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan kelimuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sungai Pinyuh, 07 Agustus 2015

Dokter Puskesmas
Rawat Inap Sungai Pinyuh

dr.Joko Pamungkas
NIP.19860504 201502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI PINYUH
Jalan Raya Seliung No. 13 Telp. (0561) 652006 Fax
Kecamatan Sungai Pinyuh.
Kode Pos 78353
Nomor : 441.9/ /VII/Pusk/2015----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Perihal : Hasil Pemeriksaan Atas Korban Bernama---
Lampiran : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PRO JUSTITIA
Visum Et Repertum

Saya Yang Bertanda Tangan di bawah ini, dr.Hj.NOVITASARI NURLAILA, NIP.19671129 200502 2 001 Dokter pada Puskesmas Rawat
Inap Sungai Pinyuh, Kecamatan Sungai Pinyuh, Kabupaten Mempawah. Menerangkan bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari Kepala
Kepolisian Resort Pontianak Kasat Lantas JONATHAN DAVID,S.Ik AKP NRP.83061389 Selaku Penyidik tertanggal 20 Februari 2015
dengan nomor VER/10/II/2015/Lantas, Maka Tanggal 20 Februari 2015. Pukul 17.54 WIBA bertempat di Puskesmas Rawat Inap Sungai
Pinyuh, telah dilakukakn Pemeriksaan terhadap korban yang menurut surat tersebut adalah---------------------------------------------------------------

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------------------------------------------
1. Korban tiba di Puskesmas Pada Pukul--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pada Korban ditemukan :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Terhadap Korban dilakukan Perawatan Luka.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Korban dipulangkan.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah diperiksa Seorang Korban Perempuan berumur tigapuluh tahun pada pemeriksaan di temukan :-------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan kelimuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sungai Pinyuh, September 2015

Dokter Puskesmas
Rawat Inap Sungai Pinyuh

dr.Hj.Novitasari Nurlaila
NIP.19671129 200502 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI PINYUH
Jalan Raya Seliung No. 13 Telp. (0561) 652006 Fax
Kecamatan Sungai Pinyuh.
Kode Pos 78353
Nomor : 441.9/ / IX /Pusk/2015---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Perihal : Hasil Pemeriksaan Atas Korban Bernama ANDRIYANA Bin DADI SUPRIYADI------------------------------------------------------------
Lampiran : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PRO JUSTITIA
Visum Et Repertum

Saya Yang Bertanda Tangan di bawah ini, dr.Hj.NOVITASARI NURLAILA NIP.19671129 200502 2 001 Dokter pada Puskesmas Rawat
Inap Sungai Pinyuh, Kecamatan Sungai Pinyuh, Kabupaten Mempawah. Menerangkan bahwa berdasarkan permintaan tertulis Kepala
Kepolisian Sektor Sungai Pinyuh FLORENTUS SITUNGKIR,SIK AKP NRP.80101253 Selaku Penyidik tertanggal 07 September 2015
dengan nomor Visum/15/IX/2015, Maka Tanggal 01 September 2015. Pukul 04.42 WIBA bertempat di Puskesmas Rawat Inap Sungai
Pinyuh, telah dilakukakn Pemeriksaan terhadap korban yang menurut surat tersebut adalah---------------------------------------------------------------

Nama : ANDRIYANA Bin DADI SUPRIYADI---------------------------------------------------------------------------------------------------

Umur : 28 Tahun--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Mess Staf KPS Sungai Purun Kecil, Kec.Sungai Pinyuh, Kab.Mempawah, Prov.Kalimanatan Barat.----------------

-----------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN---------------------------------------------------------------------------
1. Korban tiba di Puskesmasl.-----pada pukul 20.00 wib tanggal 1 September 2015. Korban mengaku tiba-tiba ditonjok pada kedua
pipi oleh security perusahaan di kantor EHS pada pukul 19.10 wib tanggal 1 September 2015.
2. Pada Korban ditemukan :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Terdapat luka ---------------------------------------------------
1. Daerah wajah sebelah kanan :
a. Luka lecet pada hidung kanan atas, 0,5 cm dari sudut mata kanan berukuran 1,3 x 0,4 cm, nyeri (+), darah minimal
b. Luka lecet pada pipi kiri sebanyak 2 buah. Luka pertama 4 cm dari telinga kanan berukuran 0,3 x 0,2 cm. Luka
kedua 0,8 cm ke kiri dari luka pertama berukuran 0 x 0,2 cm
c. Mata kanan tampak kemerahan, perih (+), perdarahan dalam dan luar mata (-)
2. Pipi kiri :
3.
Terdapat Luka
3. Terhadap Korban dilakukan Perawatan jenazah.------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Korban dibawa pulang.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah diperiksa Seorang Korban laki-laki berumur tiga puluh empat tahun pada pemeriksaan di temukan :
Demikian sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan kelimuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sungai Pinyuh, 15 September 2015

Dokter Puskesmas
Rawat Inap Sungai Pinyuh

dr.Hj.NOVITASARI NURLAILA
NIP.19860504 201502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI PINYUH
Jalan Raya Seliung No. 13 Telp. (0561) 652006 Fax
Kecamatan Sungai Pinyuh.
Kode Pos 78353

Nomor : 441.9/ / IX /Pusk/2015---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Perihal : Hasil Pemeriksaan Atas Korban Bernama BONG FI LIM-----------------------------------------------------------------------------------------
Lampiran : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PRO JUSTITIA
Visum Et Repertum

Saya Yang Bertanda Tangan di bawah ini, dr.Hj.NOVITASARI NURLAILA NIP.19671129 200502 2 001 Dokter pada Puskesmas Rawat
Inap Sungai Pinyuh, Kecamatan Sungai Pinyuh, Kabupaten Mempawah. Menerangkan bahwa berdasarkan permintaan tertulis a.n.Kepala
Kepolisian Resort Pontianak Kasat Lantas TRI BUDIYANTO AKP NRP 81121281 Selaku Penyidik tertanggal 07 September 2015 dengan
nomor VER/77/IX/2015/Lantas, Maka Tanggal 06 September 2015. Pukul 10.45 WIBA bertempat di Puskesmas Rawat Inap Sungai
Pinyuh, telah dilakukakn Pemeriksaan terhadap korban yang menurut surat tersebut adalah---------------------------------------------------------------

Nama : BONG FI LIM---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Umur : 68 Tahun--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jalan Selat Sumba Gg.Mantuku Rt.003, Rw.013,Kel.Siantan Tengah, Kec.Pontianak Utara,Prov.Kal-Bar

-----------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN---------------------------------------------------------------------------
1. Korban dibawa oleh Polisi ke Puskesmas dengan kondisi sudah dalam keadaan meninggal dunia akibat kecelakaan lalu lintas.----
2. Pada Korban ditemukan :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Terdapat luka robek pada bagian kepala daerah ubun-ubun berukuran panjang lima sentimeter dan lebar lima sentimeter------
Terdapat Patah tulang terbuka pada daerah tungakai kanan bawah.----------------------------------------------------------------------------
Keluar darah pada daerah telinga dan hidung.---------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Terhadap Korban dilakukan Perawatan jenazah.------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Korban dibawa pulang.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah diperiksa Seorang Korban laki-laki berumur Enam Puluh Delapan tahun pada pemeriksaan di temukan : Luka robek pada
bagian kepala daerah ubun-ubun, Patah tulang terbuka pada daerah tungkai kanan bawah dan keluar darah pada daerah telingan dan
hidung. Korban Meninggal dunia akibat Cedera Kepala Berat.-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan kelimuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sungai Pinyuh, 15 September 2015

Dokter Puskesmas
Rawat Inap Sungai Pinyuh

dr.Hj.NOVITASARI NURLAILA
NIP.19860504 201502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI PINYUH
Jalan Raya Seliung No. 13 Telp. (0561) 652006 Fax
Kecamatan Sungai Pinyuh.
Kode Pos 78353

Nomor : 441.9/ / XI /Pusk/2015---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Perihal : Hasil Pemeriksaan Atas Korban Bernama Hosniyeh-----------------------------------------------------------------------------------------------
Lampiran : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PRO JUSTITIA
Visum Et Repertum

Saya Yang Bertanda Tangan di bawah ini, dr.Hj.NOVITASARI NURLAILA NIP.19671129 200502 2 001 Dokter pada Puskesmas Rawat
Inap Sungai Pinyuh, Kecamatan Sungai Pinyuh, Kabupaten Mempawah. Menerangkan bahwa berdasarkan permintaan tertulis a.n.Kepala
Kepolisian Resort Pontianak Kasat Lantas TRI BUDIYANTO AKP NRP 81121281 Selaku Penyidik tertanggal 19 Oktober 2015 dengan
nomor VER/118/X/2015/Lantas, Maka Tanggal 19 Oktober 2015. Pukul 06.45 WIBA bertempat di Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh,
telah dilakukakn Pemeriksaan terhadap korban yang menurut surat tersebut adalah--------------------------------------------------------------------------

Nama : ROSNIYEH-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 46 Tahun--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Rumah Tangga------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl.Raya Galang Rt.005 Rw.002 Kec.Sungai Pinyuh, Kab.Mempawah, Prov.Kalimantan Barat.

-----------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN---------------------------------------------------------------------------
1. Korban dibawa ke puskesmas dalam keadaan tidak sadarkan diri karena kecelakaan lalu lintas.----------------------------------------------
2. Pada Korban ditemukan :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Keluar darah dari mulut
3. Terhadap Korban dilakukan Penanganan kegawat daruruatan.------------------------------------------------------------------------------------------
4. Korban dirujuk Ke Pontianak menggunakan Ambulance---------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah diperiksa Seorang Korban Perempuan berumur Empat Puluh Enam tahun pada pemeriksaan di temukan : Keluar darah
dari Mulut. Korban di curigai mengalami Cedera Kepala Berat.------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan kelimuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sungai Pinyuh, 02 November 2015

Dokter Puskesmas
Rawat Inap Sungai Pinyuh

dr.Hj.NOVITASARI NURLAILA
NIP.19860504 201502 1 001