KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Diponegoro, Denpasar 80114
Telp. (0361) 227911 15. Ext 111 Fax. (0361) 221903
Email : forensik@sanglahhospitalbali.com Website : www.sanglahhospitalbali.com

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor: YM. 01.06/IV.E.19.VER/171/2012

Berhubung dengan surat saudara I KETUT WIARTA, SH pangkat AJUN INSPEKTUR POLISI
SATU, NRP 64040331, Nomor Polisi B/137/VII/2012/Polsek, tertanggal 26 Januari 2012, maka
kami yang bertanda tangan dibawah ini dokter HENKY, SpF, dokter pemerintah pada Instalasi
Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar menerangkan bahwa pada
tanggal 26 Januari 2012 PK 22.10 WITA telah melakukan pemeriksaan terhadap korban dengan
nomor rekam medis 01500333 yang berdasarkan surat tersebut:----------------------------------------
Nama : FITRIANI.--------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan.---------------------------------------------------------------------
Umur : 18 tahun.------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam.----------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia.-----------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta.--------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl Ceningan Sari IV/8 Denpasar Selatan.----------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang dengan kesadaran menurun, mengeluh nyeri pada wajah, setelah dibacok
dengan menggunakan parang dari arah depan sebanyak satu kali oleh pacarnya, sekitar satu
jam sebelum pemeriksaan.-------------------------------------------------------------------------------
2. Pada korban dilakukan pemeriksaan:-------------------------------------------------------------------
Pemeriksaan fisik: Tingkat kesadaran berdasarkan Glasgow Coma Scale 12, tekanan
darah 140/70 mmHg, denyut nadi 92 x/menit, pernapasan 20 x/menit, suhu ketiak 36,50C,
skala nyeri 6.-------------------------------------------------------------------------------------------
Pemeriksaan luka-luka:-------------------------------------------------------------------------------
1) Luka terbuka pada pipi kanan, sepuluh sentimeter dari garis pertengahan depan, enam
sentimeter dibawah sudut luar mata, tepi luka rata, kedua sudut luka lancip, dasar luka
jaringan lemak dan tulang, bila dirapatkan berbentuk garis lengkung sepanjang lima
belas koma lima sentimeter.----------------------------------------------------------------------
2) Memar pada kelopak atas dan bawah mata kanan, empat sentimeter dari garis
pertengahan depan, warna merah, ukuran enam sentimeter kali empat sentimeter.-------
3. Pada korban dilakukan tindakan: -----------------------------------------------------------------------
Pemeriksan laboratorium darah lengkap ditemukan peningkatan sel darah putih.-----------
Pemeriksaan pemindaian (CT SCAN) daerah kepala dengan hasil ditemukan perdarahan
dibawah........

Halaman 1 dari 2 halaman

Lanjutan Visum et Repertum Nomor: YM. 01.06/IV.E.19.VER/171/2012

dibawah selaput lunak otak dan patah tulang dasar tengkorak.---------------------------------

Pemeriksaan foto rontgen daerah dada, leher, dan kepala, dengan hasil ditemukan patah
tulang pipi kanan dan patah tulang atap rongga mata kanan.------------------------------------
Operasi pembersihan dan penjahitan luka terbuka, serta pemasangan kawat pada tulang
atap rongga mata kanan untuk mempertahankan dan memperbaiki posisi tulang oleh dr.
Nyoman Putu Riasa, SpBP.---------------------------------------------------------------------------
Pemberian oksigen, pemasangan infus, dan pemberian obat-obatan.--------------------------
3. Korban dirawat inap selama 5 hari, mulai dari tanggal 26 Januari 2012 sampai 31 Januari
2012. Korban pulang dalam keadaan membaik.------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Pada korban perempuan, berusia delapan belas tahun ini, ditemukan luka terbuka akibat
kekerasan tajam, serta memar dan patah tulang akibat kekerasan tumpul. Luka-luka tersebut
telah menimbulkan bahaya maut bagi korban.--------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya
yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.-------------------------------

Denpasar, 31 Januari 2012

Yang membuat Visum et Repertum,

dr. Henky, SpF

NIP.19800919 200604 1 002

Halaman 2 dari 2 halaman